腹腔鏡時代膽管損傷的防治演示文稿

腹腔鏡時代膽管損傷的防治演示文稿本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點45分（優(yōu)選）腹腔鏡時代膽管損傷的防治本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性實際上的膽管損傷發(fā)生率可能遠高于此！本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性是LC最嚴重的并發(fā)癥病情復雜或屢經(jīng)手術失敗的膽管損傷可致病人終生殘疾使越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生不得不尷尬的面對法律訴訟本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡時代膽管損傷的預防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險因素

LC膽管損傷的預防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點

合并右肝動脈損傷的的比率及其特點

醫(yī)源性膽管損傷的治療

本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的危險因素病理因素組織充血水腫脆弱致密粘連結石嵌頓Mirizzsyndrom解剖變異

膽囊管位置變異低位開口的右側副肝管及異位右肝管局部出血

膽囊動脈或右肝動脈出血門脈高壓癥的膽管周圍靜脈叢破裂

本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的危險因素膽管變異本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的危險因素膽管變異本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的危險因素技術粗疏

過度牽引膽囊致膽總管成角，誤將膽總管當作膽囊管切斷結扎部位過于靠近膽總管造成膽管閉塞膽管附近濫用電凝、電切，造成肝外膽管的電灼傷解剖關系不清，分離時損傷膽管游離膽囊時向肝臟過于深入傷及膽囊下肝管鈦夾位置不對，阻塞膽總管膽總管探查時損傷管腔膽總管周圍分離過多，損傷營養(yǎng)血管，引起膽管缺血術后的膽總管周圍炎本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的危險因素過度牽引膽囊，膽總管成角嵌頓于膽囊頸部的大結石本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡時代膽管損傷的預防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險因素

LC膽管損傷的預防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點

合并右肝動脈損傷的的比率及其特點

醫(yī)源性膽管損傷的治療

本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防對手術醫(yī)生的要求

適應癥的選擇術前對術中可能遇到的困難充分評估手術方法的選擇必須因病人而異和因手術者而異思想上高度重視，謹慎施行這一極富危險性的手術具備良好的膽道外科素養(yǎng)，熟知百年膽道外科的經(jīng)驗和有處理術中危機情況的能力遵循外科先驅者制定的旨在避免膽囊切除和上腹部手術誤傷肝外膽管的手術法則手術中對病變復雜性應作進一步評估，預見可能會遇到的難處切忌在技術能力不夠充分的情況下，勉為其難地行LC而造成不良后果本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防術中操作

適度牽引膽囊，避免力量過大導致肝外膽管成角而被誤傷

膽囊三角內和膽管附近謹慎使用電灼，以免膽管肝門區(qū)結構受到損傷確認膽囊管、肝總管與膽總管的三管關系

本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防膽囊頸技術(Infundibulartechnique)的誤區(qū)本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防導航原則的應用本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防

LC中從以Rouvière’s溝為標志的“安全三角”區(qū)開始分離，該處一般無重要結構，且多數(shù)人(90％)此標志位置較為恒定

安全的起點(Startfromafixedpoint)本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防導航原則的應用隨時確認操作的部位(Knowwhereyouareatalltimes)由于腹腔鏡的局部放大作用，在精細操作時往往無法了解肝門部全局的結構。故建議間斷放松膽囊，退后鏡頭，以了解Calot三角的全貌，并判斷自己的操作位置是否有偏差

本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防導航原則的應用安全的方向(Theclearingbearing)

在切開“安全三角”區(qū)的漿膜后，于Calot三角前、后方交替向膽囊窩方向進行分離，期間不要離斷任何不能確認的管道結構。直到Calot三角被完全敞開，即已分離到膽囊窩的下端。此時標志著看到了“安全標識”，即已經(jīng)避開所有的肝門部膽管。這一“導航原則”對于復雜的膽囊切除術尤具使用價值本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點45分LC膽管損傷的預防術中膽道造影目的是了解膽管走行、肝門部膽管匯合變異、膽囊管匯合平面及匯合方式的變異、發(fā)現(xiàn)其他影像學檢查可能遺漏的膽管結石等在急性膽囊炎、肝門部結構分辨不清等相對困難的LC中，有選擇的進行術中膽道造影，對減少膽管損傷、避免遺漏結石、降低中轉開腹率均有幫助

本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期二\20點45分及時中轉開腹手術

飛行訓練中的“停止法則”(Stoppingrules)權衡病人從小切口手術的獲益和可能經(jīng)受的危險，從而做到量力而行，適可而止，考慮何時應該中轉開腹手術

LC膽管損傷的預防本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡時代膽管損傷的預防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險因素

LC膽管損傷的預防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點

合并右肝動脈損傷的的比率及其特點

醫(yī)源性膽管損傷的治療

本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點Strasberg分型

本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點Stewart-Way分型

本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點腹腔鏡膽管損傷的特點膽管損傷位置往往較高，甚至深入肝門，伴有廣泛的膽管組織缺失，有時合并肝門部主要血管損傷，傷情復雜，修復難度極大膽管斷端往往為電灼傷，如不徹底切除膽管壁斷端失活組織，膽道重建后易于發(fā)生吻合口漏或狹窄膽管電灼傷往往為非穿透性，術中較難發(fā)現(xiàn)，術后膽漏或膽管狹窄LC所造成的局部粘連和炎癥反應較輕，利于術后早期行膽管重建手術本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡時代膽管損傷的預防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險因素

LC膽管損傷的預防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點

合并右肝動脈損傷的的比率及其特點

醫(yī)源性膽管損傷的治療

本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期二\20點45分合并右肝動脈損傷(RHAI)的的比率及其特點Stewart統(tǒng)計了261例LC膽管損傷的病例，合并RHAI的比率高達32％合并RHAI的膽管損傷類型較重，位置較高，修復難度大

本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期二\20點45分合并右肝動脈損傷(RHAI)的的比率及其特點合并RHAI的膽管損傷某些并發(fā)癥顯著升高

本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期二\20點45分腹腔鏡時代膽管損傷的預防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險因素

LC膽管損傷的預防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點

合并右肝動脈損傷的的比率及其特點

醫(yī)源性膽管損傷的治療

本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療肝外膽管損傷的即時手術修復缺損范圍不大的膽管側壁傷，無損傷縫線精細修補缺損范圍較大者，自體生物瓣膜(臍靜脈瓣、胃漿肌瓣等)修補

膽管橫斷傷，在缺損范圍不大的情況下可膽管對端吻合無張力口徑相當斷端健康縫合細致本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療術后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理

LC術后早期(24-48小時內)出現(xiàn)的膽汁性腹膜炎、黃疸病人，應首先考慮到膽管損傷的可能盡快采用MRCP、ERCP等膽道影像學手段，明確損傷的性質、部位一旦明確，應視同術中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，力爭早期手術避免長時間等待、觀察而錯失早期修復膽道的良機而加重損害超過這個時限發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，手術區(qū)域及膽管壁的炎癥均較重，多數(shù)學者主張此時的處理原則為腹腔引流和膽道引流，待全身情況和局部條件好轉后再行二期決定性的修復手術

本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

一般措施通暢引流膽瘺全身支持—營養(yǎng)水電解質凝血功能控制膽管炎及膽源性膿毒癥本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

膽道引流術途徑：多數(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺

單純外引流術

多用于術前的膽道減壓和控制膽道感染大量膽汁喪失引流管易造成感染和脫落強調全膽管樹的引流本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療右肝管引流左肝管引流經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管外引流術本文檔共38頁；當前第34頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

內外引流術

引流管通過狹窄段導絲能否通過狹窄部是成功的關鍵可減少膽汁的丟失本文檔共38頁；當前第35頁；編輯于星期二\20點45分醫(yī)源性