輸尿管鈥激光碎石術課件

輸尿管鏡下鈥激光碎石術主講人：秦斌簡介鈥激光的應用，使泌尿系結石的治療邁上了一個新臺階。鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術用激光中最新的一種。產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高輸尿管的解剖和生理輸尿管為一對細長的肌性管道，在腎下極平面起自腎盂，沿腹后壁入盆，最后穿過膀胱壁輸尿管口開口于膀胱，全長20～30厘米。根據行程，輸尿管可分腰段、盆腔段和膀胱壁內段。腰段是指從腎盂連接部開始到骨盆入口之間這段輸尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔內，在骨盆入口水平，兩側輸尿管分別跨過左右髂動脈前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁內段為輸尿管斜穿于膀胱壁內的一段，長約1.5厘米。當膀胱充盈時，膀胱內壓增高，壁內段受壓，管腔閉合，因而有防止尿液逆流入輸尿管的作用。輸尿管行程中有3個生理狹窄，分別位于起始部、與髂血管交叉處和壁內段。這些狹窄處為尿路結石易嵌頓之處。

輸尿管的主要生理功能是通過自上而下的蠕動收縮，推動腎盂內尿液通過輸尿管進入膀胱。

手術物品準備

A、鈥激光光纖，激光傳輸系統(tǒng)，輸尿管鏡1套，電視監(jiān)視系統(tǒng)，攝像系統(tǒng)及冷光源，鈥激光防護鏡，膀胱鏡包，無菌手套，紗布，60ml注射器，石蠟油，酒精，連接管，碘伏，雙J管，生理鹽水，另備開放手術器械1套（其中冷光源，攝像頭及導線，鈥激光光纖常規(guī)環(huán)氧乙烷滅菌）。

B、檢查主機系統(tǒng)術前常規(guī)檢查主機及各系統(tǒng)的性能是否正常，其中包括攝像系統(tǒng)，電視監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源。檢查完畢確保手術順利進行。

手術體位，麻醉方式

麻醉（1）常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

（2）上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。

體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。鈥激光在泌尿外科的適應證上尿路

下尿路

結石治療尿道狹窄切開腎盂輸尿管連接部狹窄切開膀胱結石粉碎上尿路腫瘤切除膀胱腫瘤切除止血輸尿管口膨出切除輸尿管息肉切除前列腺切除輸尿管狹窄經尿道前列腺切開禁忌癥1．全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。

2．結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。

3．尿道狹窄擴張不成功。

4．患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。

5．身體嚴重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。

6．女性月經期。

手術步驟（1）常規(guī)會陰部消毒、鋪巾。（2）協助醫(yī)生消毒光源，顯像輸出線。沿尿道放入輸尿管鏡。（3）在放輸尿管鏡的過程中，導絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進入輸尿管后，盡量減低注水壓力，以免將結石沖走。進鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨。（4）沿導絲找到結石，小結石可以用取石鉗或套石籃直接取出，大結石需要用氣壓彈道碎石機、超聲碎石機或鈥激光將結石擊碎，3mm以下的結石碎屑可以待其自行排出，大結石可以用取石鉗取出，應該盡量減少進出輸尿管的次數。結石下方有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或用活檢鉗將其切除，或直接擊打結石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強，盡早結束手術，改用其他方法處理結石。

（5）結石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導絲放入雙J管，1個月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導管，3~7d后拔除。留置導尿管，3~7d后拔除。

并發(fā)癥和處理1．輸尿管黏膜損傷一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結石，術后留置導管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔，盡量減少損傷。

2．輸尿管穿孔常由于用力插導管或導絲引起，當輸尿管鏡視野中沒有管腔和導絲時，強行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術中發(fā)現輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快結束手術，一般術后留置導管后可以愈合。

3．輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡最嚴重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（<5mm）可以先留置導管觀察，否則需要立即開放手術，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術、腸代輸尿管或自體腎移植術。損傷一般出現在試圖鉗夾或套石籃套較大結石時，因此，較大結石應該先碎石。

4．術后發(fā)熱和感染術后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，術中沖水壓力大或手術時間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術前有感染，應盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術，必要時可先行腎造瘺。術中和術后注意使用敏感的抗生素。

5．術后腎絞痛由于術中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。

6．輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術中應該盡量避免輸尿管損傷。

7．膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。

術后處理

1．術中應用抗生素，術后繼續(xù)應用3~5d，腸蠕動恢復后恢復飲食。

2．做KUB檢查有無殘留結石，雙J管1個月后拔除，導尿管和輸尿管導管3~7d后拔除。謝謝謝謝歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛