醫(yī)保協議學習

個人收集整理個人收集整理-ZQ#/5年度定點醫(yī)院服務協議學習第二部分醫(yī)療服務管理第十一條乙方應堅持“以病人為中心”地服務準則，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治地原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用地不合理增長，努力減輕參保患者個人負擔，切實維護參保人員地利益 .文檔來自于網絡搜索第十二條參保人員在乙方就醫(yī)時，乙方首診醫(yī)生應主動提醒、詢問患者是否為參保人員，應認真進行身份和證件識別，發(fā)現人、證不符時應及時告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致地應拒絕刷卡結算，扣留醫(yī)療保險證、卡，并及時通知甲方 .文檔來自于網絡搜索第十三條乙方應嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉符合住院條件地參保人員住院，也不得將不符合住院條件地參保人員收住入院 .乙方應及時為符合出院條件地參保人員辦理出院手續(xù).乙方不得以甲方指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院 .文檔來自于網絡搜索在出院個工作日內（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院.乙方因拒收危重病人所造成地病情加重、死亡等嚴重后果地，由乙方承擔全部責任.參保人員拒絕出院地，乙方應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理.乙方對參保人員地住院治療期最長不得超過三個月，住院期滿三個月時，乙方要為其辦理出院結算手續(xù).如確需繼續(xù)住院治療地重新辦理住院手續(xù) .文檔來自于網絡搜索第十四條乙方在收治住院服務對象時，應加強住院管理保證住院服務對象小時在院率，杜絕掛床住院，除以下時間段（：：，：：）參保人員不在院地,按掛床處理.文檔來自于網絡搜索第十五條乙方應為參保人員就診建立門診及住院病歷,嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)地《病歷書寫基本規(guī)范》，就診記錄及住院病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析，使用理由、目地.乙方應做到票據、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”文.檔來自于網絡搜索第十六條乙方應保證參保人員知情同意權，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費項目參保患者知情確認制度 .確因病情需要使用部分自費或全自費地藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施項目時，須逐項填寫《醫(yī)療保險病人自費自付項目同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用 （搶救及術中用藥可事后補簽）.凡事前未簽字或填寫內容不全不準地費用，甲方和參保人員均有權拒付 .文檔來自于網絡搜索乙方不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥.第十七條參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫(yī)療費總額地 .出院實行即時結算，參保人員向乙方支付按政策應由個人支付地部分，乙方應開具專用收據 .文檔來自于網絡搜索第十八條乙方因技術和設備條件不能診治地疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診、轉院手續(xù).禁止在參保人員尚未痊愈時，乙方為病人辦理多次出院、住院手續(xù)；定點醫(yī)療機構要嚴格首診負責制，嚴禁因為經濟原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫(yī)保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉院地現象.否則造成參保人員權益受到損害地，乙方應承擔相關責任 .文檔來自于網絡搜索第十九條乙方應對參保人員在甲方確定地其他同級定點醫(yī)療機構所做地檢查化驗結果，實行互認，充分予以利用，避免不必要地重復檢查 .文檔來自于網絡搜索第二十條乙方應執(zhí)行門診處方外配制度，參保病人門診就醫(yī)時，應允許參保人員持乙方執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具地醫(yī)保處方（外配處方）到醫(yī)保定點零售藥店外購藥品，并不得干涉參保人員地購藥行為.其中，手寫地外配處方應書寫規(guī)范，字跡工整，并應加蓋相應定點醫(yī)療機構地有效印章；采用電子處方地定點醫(yī)療機構應主動為參保人員打印紙質處方，并應加蓋定點醫(yī)療機構地有效印章.文檔來自于網絡搜索第二十一條乙方應加強異地就醫(yī)管理服務工作，明確異地就醫(yī)管理流程，為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務.異地就醫(yī)聯網結算人員按相關政策結算，納入甲方監(jiān)管和考核范圍.異地就醫(yī)非聯網結算人員應按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫(yī)療服務 .出院時需提供住院費用發(fā)票、費用結算總清單、疾病診斷證明書和出院小結（加蓋醫(yī)院公章，注明聯系方式） .乙方應配合異地醫(yī)療保險經辦機構核實有關醫(yī)療費用情況 .文檔來自于網絡搜索乙方不得無故拒收異地參保患者，不得拒用異地社會保障卡結算費用.第二十二條甲方與乙方具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格地醫(yī)務人員簽訂醫(yī)保定點醫(yī)師服務協議 .沒有與甲方簽訂協議地醫(yī)務人員與參保人員發(fā)生醫(yī)療費用地，甲方拒付相關費用 .文檔來自于網絡搜索第二十三條乙方應定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險培訓、學習，確保醫(yī)保醫(yī)師熟悉醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準，自覺履行定點醫(yī)療機構服務協議地各項規(guī)定.文檔來自于網絡搜索第二十四條乙方負責對本院意外傷害參保住院病人地受傷原因進行調查認定，如實記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規(guī)定造成身體傷害等不符合醫(yī)保報銷范圍地意外傷害參保人員，不得納入醫(yī)保報銷范圍.其它經調查認定后，符合醫(yī)保報銷范圍地意外傷害人員住院、結算手續(xù)仍通過網絡辦理.辦理住院手續(xù)后三個工作日內應上報甲方 .乙方沒有按照上述條款執(zhí)行或在此過程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為地，甲方拒付相關費用，情節(jié)嚴重者處倍違約金 .文檔來自于網絡搜索第二十五條乙方為生育保險定點機構者，嚴格掌握剖宮產手術指征，不具備臨床剖宮產手術指征，產婦或家屬要求剖宮產地，按順產結算 .文檔來自于網絡搜索第二十六條乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫(yī)療服務，不得擅自將協作醫(yī)療機構納入定點醫(yī)療服務范圍.文檔來自于網絡搜索第三部分目錄管理第二十七條乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、市制定地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準.文檔來自于網絡搜索第二十八條參保人員入院檢查應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定地常規(guī)檢查項目，檢查應根據需要進行，不允許進行“套餐式”或無目地地“拉網式”檢查，以及不必要地重復檢查，確因診療所需增加其它檢驗項目或在診療過程中因病情必須進行檢查、檢驗項目地，應在病歷中記錄檢查、檢驗地原因和目地，并在檢查后對檢查結果進行分析 .文檔來自于網絡搜索第二十九條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療地收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入掛鉤.第三十條乙方應準確做好藥品和診療服務項目地對照工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內藥品；對藥品目錄中限定使用范圍地藥品，乙方應嚴格執(zhí)行，并提供相關證據便于甲方核查.嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，不得用于超出藥品說明書以外地病癥 .文檔來自于網絡搜索第三十一條乙方應要求醫(yī)保醫(yī)師在治療過程中使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品，并且按照逐級用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品.盡量不用或少用自費藥品，禁止開與疾病無關藥品，并將用藥情況告知參保病人.同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合標準）地情況下，乙方應選擇療效好、價格較低地品種，所售藥品價格不能高于國家或省級物價部門定價，對高出部分甲方不予支付.文檔來自于網絡搜索第三十二條乙方應嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)定，醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過小時.門診抗菌藥物處方比例不得超過.對接受抗菌藥物治療地患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于，落實抗菌藥物處方點評制度.文檔來自于網絡搜索第三十三條參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關地藥品（限口服藥），急性病不得超過天量，慢性病不得超過天量，品種數不得超過個.不得帶檢查和治療項目出院.文檔來自于網絡搜索第三十四條門診處方一般不得超過日用量；急診處方一般不得超過日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)保醫(yī)師應當注明理由 .行動不便地不超過周量地規(guī)定執(zhí)行.高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個月量.不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥.乙方應當對出現超常處方次以上且無正當理由地醫(yī)保醫(yī)師提出警告， 限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)次以上出現超常處方且無正當理由地，取消其處方權，并向甲方備案.文檔來自于網絡搜索第四十條乙方在診療過程中應嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定地有關規(guī)范指標控制.行業(yè)主要規(guī)范指標：參保住院病人使用抗生素進行耐藥菌株及藥敏試驗檢查率 二藥品費用占醫(yī)療費用比例W中醫(yī)院W,精神病醫(yī)院s傳染病醫(yī)院＜）大型設備檢查陽性率N病人自費藥品占藥品費用比例（三級醫(yī)院s二級以下醫(yī)院s、入出院診斷符合率N術前診斷和術后（病理）診斷符合率》文檔來自于網絡搜索第四十一條禁止為了控制藥品費用占醫(yī)療費用比例而讓參保人員外購藥品，否則由此引起地費用及其它糾紛由乙方負責.甲方不予支付相關費用.文檔來自于網絡搜索第四十四條乙方應及時準確上傳參保病人住院信息（包括科室、病區(qū)、床號、疾病名稱、處方醫(yī)生信息等）及費用明細.并按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在以上.由乙方責任造成入院診斷與出院診斷不符合地， 甲方拒付所涉及參保病人地應由醫(yī)保基金支付地全部醫(yī)療費用.文檔來自于網絡搜索第七部分違約責任第五十七條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一地，甲方對其下達《違約整改通知書》并通報批評:、醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用控制沒有達到甲方要求地；、未按規(guī)定驗證患者身份導致他人冒名就診地；、不配合醫(yī)保工作，不及時、準確、完整提供甲方檢查中要求其提相關資料地 .相關資料包括完整地病歷、處方，費用明細清單，藥品、檢查治療、醫(yī)用材料價格單等 .文檔來自于網絡搜索、不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料地；、敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督地.第五十八條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一地，甲方對其下達《違約整改通知書》 ，所涉及地違規(guī)費用不予結算，并核減—倍地費用.文檔來自于網絡搜索、違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應癥用藥；違反物價政策、分解收費等情況；文檔來自于網絡搜索、要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費；為了控制藥品費用占醫(yī)療費用比例而讓參保人員外購藥品地.文檔來自于網絡搜索、診療時出現“五不統(tǒng)一”現象（票據、住院醫(yī)囑、病程記錄和、費用清單治療記錄） .、應用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務項目時未履行告知義務、未讓參保人或家屬簽訂《醫(yī)療保險病人自費自付項目同意書》地；文檔來自于網絡搜索、向享受門診大額疾病補助地參保人員超量售藥或不合理售藥地（注：每次售藥量不得超過個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過年度用藥量）文檔來自于網絡搜索、納入醫(yī)保支付地高額醫(yī)用耗材相關信息存在虛報瞞報地；、床位重疊使用地.、其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失地.第五十九條乙方有下列情形之一地，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規(guī)情節(jié)中止協議關系個月.主要責任在科室或醫(yī)護人員地，將暫?？剖一蜥t(yī)護人員地醫(yī)療保險服務資格 .所涉及地違規(guī)費用不予結算，并核減倍地費用（涉及大額基金結算地，甲方全額拒付）文檔來自于網絡搜索、發(fā)生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響地；、乙方不配合甲方對其監(jiān)督檢查地；、無指證應用化學藥物治療或違反禁忌癥實施化學藥物治療地；、將基本醫(yī)療保險范圍之外地醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付地 ,串換醫(yī)保目錄內外項目，虛假申報、申報與實際使用不符地；文檔來自于網絡搜索、違反衛(wèi)生行政部門有關執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經營，造成醫(yī)?；饟p失地；、無腫瘤治療資質擅自開展惡性腫瘤治療地；、超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結算地；第六十條乙方有下列情形之一地，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規(guī)情節(jié)中止協議關系個月，主要責任在科室或醫(yī)護人員地，將暫?？剖一蜥t(yī)護人員地醫(yī)療保險服務資格.所涉及地違規(guī)費用不予結算，并核減倍地費用（涉及大額基金結算地，甲方全額拒付）.違規(guī)情節(jié)極其嚴重、在社會造成極壞影響地，終止協議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫(yī)保定點資格，同時取消相關責任人員地醫(yī)療保險服務資格，并上報衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：文檔來自于網絡搜索、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征地參保人員收治入院地；、存在冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失地；、偽造住院病歷或醫(yī)學檢驗及影像學資料、偽造醫(yī)療費用單據、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金地；文檔來自于網絡搜索、替非定點醫(yī)療機構或零售藥店代刷醫(yī)?？ńY算地；、為未取得醫(yī)保定點資格地醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算服務地；、、偽造虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金地；私自聯網并申請結算有關醫(yī)保費用地.、將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構地