閉塞性細支氣管炎

閉塞性細支氣管炎演示文稿本文檔共25頁；當前第1頁；編輯于星期三\18點36分閉塞性細支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）是與小氣道炎癥性損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征其主要臨床特點是反復或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽，運動耐力差，肺部有細濕啰音和喘鳴音對支氣管擴張劑無反應本文檔共25頁；當前第2頁；編輯于星期三\18點36分組織病理學增殖性細支氣管炎（proliferativebronchiolitis）病變主要累及呼吸性細支氣管，最常見病因是閉塞性細氣管炎伴機化性肺炎（bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia，BOOP）。有學者認為增殖性細支氣管炎是BO的早期表現(xiàn)本文檔共25頁；當前第3頁；編輯于星期三\18點36分病理特點是肉芽組織在氣道內(nèi)生長呈息肉狀，主要累及呼吸性細支氣管、肺泡管和肺泡除肉芽外，氣道內(nèi)還可見其他異常，如空泡樣巨噬細胞聚集及間質(zhì)改變本文檔共25頁；當前第4頁；編輯于星期三\18點36分縮窄性細支氣管炎（constrictivebronchiolitis）

病理特點細支氣管炎癥、周圍纖維化，黏膜下瘢痕致整個細支氣管腔阻塞狹窄，管腔內(nèi)無肉芽組織形成早期細支氣管上皮壞死，黏膜、黏膜下、細支氣管周圍以及細支氣管腔炎癥滲出，主要累及終末細支氣管進一步發(fā)展后，黏膜下纖維化和瘢痕收縮，造成管腔縮窄與扭曲，嚴重時管腔可完全閉塞本文檔共25頁；當前第5頁；編輯于星期三\18點36分支氣管狹窄、閉塞后氣體吸收，使肺萎縮，分泌物滯留繼發(fā)感染，導致支氣管擴張?？s窄性細支氣管炎是不可逆損傷，也是感染后BO最重要的組織病理變化本文檔共25頁；當前第6頁；編輯于星期三\18點36分病因與發(fā)病機制BO可由多種原因引起，包括感染、異體骨髓或心肺移植、吸入有毒氣體、自身免疫性疾病和藥物不良反應等也有部分BO為特發(fā)性目前認為致BO病原體的靶點為呼吸道纖毛細胞，由于免疫反應介導，上皮細胞在修復過程中發(fā)生炎癥反應和纖維化，從而導致BO研究發(fā)現(xiàn)BO與患兒年齡、性別、被動吸煙等因素無關本文檔共25頁；當前第7頁；編輯于星期三\18點36分感染小兒BO通常繼發(fā)于下呼吸道感染，病毒感染最多見。腺病毒是BO的主要病原有資料表明，異?；蜻^強的宿主自身免疫反應和炎癥反應在重癥腺病毒性肺炎患兒發(fā)展成BO的過程中發(fā)揮了重要作用，中性粒細胞、白細胞介素-8和CD8+細胞在其發(fā)病過程中可能發(fā)揮重要作用呼吸道合胞病毒、副流感病毒2和3型、流感病毒A和B型、細菌（如百日咳桿菌、B族鏈球菌和流感嗜血桿菌）、支原體等均可引起B(yǎng)O本文檔共25頁；當前第8頁；編輯于星期三\18點36分吸入因素有毒氣體（包括氨、氯、氟化氫、硫化氫、二氧化硫等）、異物、胃食管反流等均可損傷氣道黏膜，導致慢性氣道阻塞性損傷，發(fā)展成BO急性移植物抗宿主反應是移植后BO發(fā)生的高危因素。免疫抑制劑的應用也參與BO的形成類風濕性關節(jié)炎、滲出性多型性紅斑（Stevens-Johnson綜合征，SJS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等也與BO有關本文檔共25頁；當前第9頁；編輯于星期三\18點36分臨床表現(xiàn)BO為亞急性或慢性起病，進展可迅速，依據(jù)細支氣管及肺損傷的嚴重度、廣泛度和疾病病程表現(xiàn)各異，病情輕重不一，臨床癥狀和體征呈非特異性，臨床表現(xiàn)可從輕微哮喘樣癥狀到快速進行性惡化、死亡患兒常在急性感染后持續(xù)出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和運動不耐受，達數(shù)月或數(shù)年，逐漸進展，并可因其后的呼吸道感染而加重，重者可在1～2年內(nèi)死于呼吸衰竭毒氣吸入后的BO可在吸入1周左右出現(xiàn)癥狀本文檔共25頁；當前第10頁；編輯于星期三\18點36分BO的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘息、運動耐力差，可有三凹征喘鳴音和濕啰音是最常見體征。BO喘息為不可逆性，支氣管擴張劑無反應。杵狀指不多見因患兒以反復發(fā)作呼吸困難、咳喘為主要表現(xiàn)，易被誤診為哮喘本文檔共25頁；當前第11頁；編輯于星期三\18點36分胸部X線BOX線胸片表現(xiàn)無特異性，對診斷BO不敏感，40%BO患兒X線胸片正常，部分患兒X線胸片表現(xiàn)有肺透亮度增加，磨玻璃樣改變，可有彌漫的結節(jié)狀或網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影，無浸潤影。X線胸片表現(xiàn)常與臨床不符影像學及其他實驗室檢查本文檔共25頁；當前第12頁；編輯于星期三\18點36分高分辨率CT（HRCT）HRCT在各種原因引起的BO診斷中均有非常重要意義，具有特征性改變，可顯示直接征象和間接征象直接征象為外周細支氣管壁增厚，細支氣管擴張伴分泌物滯留，表現(xiàn)為小葉中心性支氣管結節(jié)影間接征象為外周細支氣管擴張、肺膨脹不全、肺密度明顯不均勻，高通氣與低通氣區(qū)混合（稱馬賽克灌注征）、氣體滯留征這些改變主要在雙下肺和胸膜下本文檔共25頁；當前第13頁；編輯于星期三\18點36分馬賽克灌注征表現(xiàn)為肺野內(nèi)斑片樣分布的含氣不均勻征象，呈高通氣與低通氣區(qū)混合，稱鑲嵌形式。其中透亮度增高的區(qū)域是BO的病變區(qū)域，其內(nèi)血管紋理減少;而周圍透亮度減低的區(qū)域是對病變區(qū)域的代償。這些特征特異性較高，但其診斷敏感性略顯不足本文檔共25頁；當前第14頁；編輯于星期三\18點36分馬賽克征（mosaic征）---即肺密度降低區(qū)與密度增高區(qū)鑲嵌分布，是小氣道損傷的最重要征象。馬賽克征的出現(xiàn)高度提示BO的可能，但馬賽克灌注并無特異性，在多種完全不同的彌漫肺部疾病中都是首要的異常征象CT呼氣相上的氣體滯留征---診斷BO的敏感性及準確率最高，文獻報道幾乎100%BO患者有此征象本文檔共25頁；當前第15頁；編輯于星期三\18點36分肺通氣灌注掃描BO患兒肺通氣灌注掃描顯示斑塊狀分布的通氣、血流灌注減少。肺通氣灌注掃描顯示結果與患兒肺CT的馬賽克灌注征相對應，且較CT敏感，認為該測定是一項對BO診斷及病情評估有幫助的檢查本文檔共25頁；當前第16頁；編輯于星期三\18點36分纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液細胞學分析可利用纖維支氣管鏡檢查除外氣道發(fā)育畸形，也可進行支氣管黏膜活檢。有研究提示，BO與肺泡灌洗液中性粒細胞升高相關，也有學者認為灌洗液中性粒細胞的增加為BO的早期標志，但還不能用于診斷BO本文檔共25頁；當前第17頁；編輯于星期三\18點36分肺活檢是BO診斷金標準，但由于病變呈斑片狀分布，肺活檢不但有創(chuàng)而且不一定取到病變部位，故其兒科應用受到限制肺功能特異性表現(xiàn)為不可逆的阻塞性通氣功能障礙，即呼氣流量明顯降低支氣管激發(fā)試驗BO與哮喘一樣存在氣道高反應性，但二者對醋甲膽堿和腺苷-磷酸（AMP）支氣管激發(fā)試驗的反應不同。哮喘對直接刺激劑醋甲膽堿、間接刺激劑AMP均陽性，而BO對醋甲膽堿只有部分陽性，而且是短暫的，對AMP呈陰性反應本文檔共25頁；當前第18頁；編輯于星期三\18點36分診斷診斷BO的條件主要依賴于臨床表現(xiàn)、肺功能和HRCT改變（1）急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應（2）臨床表現(xiàn)與X線胸片輕重程度不符，臨床癥狀重，X線胸片多為過度通氣（3）胸部HRCT顯示支氣管壁增厚、支氣管擴張、肺不張、馬賽克灌注征（4）肺功能示阻塞性通氣功能障礙（5）X線胸片為單側透明肺（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結核艾滋病和其他免疫功能缺陷等本文檔共25頁；當前第19頁；編輯于星期三\18點36分鑒別診斷哮喘

BO和哮喘均有喘息表現(xiàn)，且BO胸片多無明顯異常，易誤診為哮喘。哮喘患兒胸部HRCT可出現(xiàn)輕微的磨玻璃樣影或馬賽克征，易誤診為BO.可根據(jù)喘息對支氣管擴張劑和激素的治療反應、過敏性疾病史或家族史、HRCT的表現(xiàn)等對這兩種疾病進行綜合判斷鑒別本文檔共25頁；當前第20頁；編輯于星期三\18點36分彌漫性泛細支氣管炎絕大多數(shù)該病患兒有鼻竇炎，胸部HRCT顯示雙肺彌漫性小葉中心性結節(jié)狀和支氣管擴張，而非馬賽克征和氣體閉陷征本文檔共25頁；當前第21頁；編輯于星期三\18點36分特發(fā)性肺纖維化又稱Hamman-Rich綜合征。起病隱匿，多呈慢性經(jīng)過，臨床以呼吸困難、發(fā)紺、干咳較為常見，多有杵狀指（趾）。X線胸片呈廣泛的顆?；蚓W(wǎng)點狀陰影改變，肺功能為限制性通氣障礙伴肺容量減少本文檔共25頁；當前第22頁；編輯于星期三\18點36分治療糖皮質(zhì)激素對激素應用劑量、療程和方式仍然存在爭議。未及時使用激素的BO病例幾乎均遺留肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張，并且肺功能逐漸惡化吸入激素可降低氣道高反應，避免全身用藥的副反應，但實際上如果出現(xiàn)了嚴重呼吸道阻塞，則氣溶膠無法到達肺周圍組織，故有人提議加大吸入劑量（二丙酸倍氯米松>1500μg），但缺乏安全性依據(jù)針對嚴重BO患兒，有研究靜脈應用甲潑尼龍30mg/（kg·d），連用3d，每月1次，可減少長期全身用藥的副反應有學者建議口服潑尼松1～2mg/（kg·d），1～3個月后逐漸量，以最小有效量維持治療；病情較重者在治療初期予甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）靜脈滴注，3～5d后改為口服；同時采用布地奈德霧化液0.5～1.0mg/次，每日2次，或布地奈德氣霧劑200～400μg/d吸入治療本文檔共25頁；當前第23頁；編輯于星期三\18點36分抗生素:BO患者易于合并呼吸道細菌感染,病原通常就是氣道最常見的病原菌,如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等或它們的混合感染,抗生素的選擇應針對這些病原對于伴有廣泛支氣管擴張的BO患者更需要抗生素療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性，尤其是減少呼吸道中性粒細胞浸潤有關,。一項小樣本資料顯示:6例肺移植后BO患者長期應用每周3次