外科圍手術期營養(yǎng)支持療法

外科圍手術期營養(yǎng)支持療法第1頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

良好的圍手術期處理是手術患者順利康復的重要保障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生理改變，手術前患者常存在營養(yǎng)不良；手術前各種檢查要求的禁食，加上患者對手術的擔心與憂慮，會加重業(yè)已存在的營養(yǎng)不良。第2頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

合理的圍手術期營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕營養(yǎng)不良程度，幫助營養(yǎng)不良的患者安全度過手術創(chuàng)傷所致的應激反應，保證術后發(fā)生并發(fā)癥的患者的營養(yǎng)需求，維持機體有效的代謝和機體器官、組織功能。第3頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不足狀態(tài)，伴或不伴炎癥活動，導致身體成分變化和功能減退。

（2010年ASPEN美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會）營養(yǎng)不良定義第4頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三這一定義強調(diào)兩點：

（1）炎性活動對營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

炎性活動（如手術創(chuàng)傷應激或膿毒癥時）伴隨的高分解代謝會導致細胞群減少。單用白蛋白、前白蛋白或人體測量等傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標并不能準確反映外科尤其是危重病人的營養(yǎng)狀況，在評價臨床營養(yǎng)時，應將人體測量數(shù)據(jù)和炎性指標相結合。第5頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

（2）營養(yǎng)不良不僅包括營養(yǎng)不足，亦包括營養(yǎng)過剩。

外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并發(fā)癥，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復雜。加上很難精確估計其熱量需要量，在營養(yǎng)支持時很容易出現(xiàn)過度喂養(yǎng)，故更應加強對外科肥胖病人的代謝監(jiān)測。第6頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)支持治療(nutritionsupporttherapy)步驟營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)評定第7頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)篩查定義判斷個體是否已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險，以決定是否需要進行詳細的營養(yǎng)評定?。第8頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)評定

營養(yǎng)評定的目的是判斷確有營養(yǎng)風險，或明顯存在營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)評定是營養(yǎng)支持治療的基礎，醫(yī)師根據(jù)評定獲得的信息確定患者是否需要營養(yǎng)支持治療。第9頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

2015年ESPEN對營養(yǎng)不良提出了新的診斷標準，符合下述3條中的任何一條，均可以診斷為營養(yǎng)不良：（1）BMI＜18.5（2）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下降>10%或3個月內(nèi)體重下降＞5%）及年齡特異性BMI下降（青年人，BMI＜20；>70歲老人，BMI＜22）第10頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（

ESPEN）

（3）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下降＞10%；或3個月內(nèi)體重下降＞5%）及無脂肪體重指數(shù)（fatfreemassindex，F(xiàn)FMI）降低（女性＜15，男性＜17）第11頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的圍手術期病人，合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營養(yǎng)狀況，提高手術療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間及醫(yī)療費用。對于無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的圍手術期病人，腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能無效，或增加并發(fā)癥風險和醫(yī)療費用。因此，有必要對圍手術期病人首先進行營養(yǎng)風險篩查和評估第12頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三廣義的營養(yǎng)治療是指通過口服（普通膳食或治療性膳食）、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)途徑提供營養(yǎng)或營養(yǎng)素來預防和治療營養(yǎng)不良。

醫(yī)學營養(yǎng)治療特指ONS、管飼及腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療的適應證是預防和治療分解代謝和營養(yǎng)不良，維持手術病人圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。第13頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

臨床上許多手術患者相當長的時間內(nèi)處于應激性饑餓狀態(tài)，這是指機體不單單只發(fā)生饑餓，而且還存在對創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應。1圍手術期患者的代謝改變第14頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

饑餓是手術患者在術前由于術前準備，需要較長時間的禁食，此時機體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能。

應激則是每個手術患者在術后必然經(jīng)歷的階段，是手術創(chuàng)傷所致，可導致機體代謝改變和自身組織消耗，影響患者的臨床結局。第15頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

手術患者由于術前準備的需要或手術創(chuàng)傷的原因，在圍手術期的較長一段時間內(nèi)往往無法正常進食，使得機體處于饑餓狀態(tài)。1.1饑餓時的代謝變化

第16頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

饑餓的本質是外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質缺乏，此時，為了維持最基本的生命活動和器官功能，在無外源性營養(yǎng)物質供應的情況下，機體的生存有賴于利用自身的組織供能，代謝活動的范圍和途徑隨之發(fā)生變化，有些正常的活動和途徑可能部分或全部停止，而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn)一些新的代謝途徑。

第17頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

饑餓時機體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機體瘦組織群（LBM），以維持機體生存。第18頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

饑餓早期機體首先利用機體儲存的糖原，由于體內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓24h肝糖原即耗盡。隨后機體每日葡萄糖需求則依賴于糖異生作用，主要是通過體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來提供糖異生原料。

隨著饑餓的持續(xù)，機體重要的適應性改變之一是脂肪動員增加，成為主要的能源物質，從而減少蛋白質的消耗。第19頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

在饑餓過程中，隨著機體儲備能量的不斷消耗，可引起機體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化的目的是調(diào)動身體的一切潛能使機體處于一種高度應激狀態(tài)，有利于機體能夠更好地抵御饑餓。

長時間饑餓可導致機體組成的顯著變化，蛋白質不可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。第20頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

因此，臨床上我們應該盡可能避免患者長時間處于禁食狀態(tài)，手術后盡早恢復進食，均可減少由于長時間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對患者造成的損害。第21頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

手術不可避免地造成機體的應激性損害，機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂。如果術后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，機體的應激狀況持續(xù)存在，機體組織不斷被消耗，此時如得不到及時糾正和營養(yǎng)物質補充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，最終將導致多器官功能衰竭，從而影響患者預后。1.2創(chuàng)傷應激的代謝變化第22頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

手術創(chuàng)傷應激狀態(tài)下機體代謝特征是高血糖癥，能量消耗增高及蛋白質分解增強。

手術后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，研究表明，應激性高血糖增加了手術患者的死亡率。糖代謝第23頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

手術創(chuàng)傷后機體蛋白質代謝改變是蛋白質分解增加、負氮平衡，其程度和持續(xù)時間與應激程度、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況、患者年齡及應激后營養(yǎng)攝入有關，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應水平的制約。

擇期手術和小的創(chuàng)傷導致合成率下降而分解率正常。嚴重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加，導致蛋白質凈的分解代謝。蛋白質代謝第24頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

體脂分解增加是手術創(chuàng)傷后機體代謝改變的又一特征，創(chuàng)傷應激時脂肪分解成為體內(nèi)主要能量來源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。

應激時脂肪的動員和分解加強，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù)組織細胞能量。脂肪代謝第25頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

近年來的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營養(yǎng)不良，其中營養(yǎng)不良發(fā)病率較高的是老年人群（年齡＞65歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種惡性腫瘤。2圍手術期患者營養(yǎng)不良及評價第26頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

主要是由于長時間禁食、營養(yǎng)物質的供給不足、疾病狀況引起。主要是由于手術創(chuàng)傷應激及炎性反應等。原發(fā)性營養(yǎng)不良繼發(fā)性營養(yǎng)不良2.1圍手術期患者營養(yǎng)不良原因第27頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

高齡、術前體重丟失、惡性腫瘤、開腹手術是術后嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素。

術前放、化療所致不良并發(fā)癥將導致機體功能障礙，術后恢復不良，胃腸道手術患者在術后恢復階段進食困難與限制，更加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展。第28頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)不良對圍手術期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時間延長，再入院率增高，死亡率增加。第29頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦的營養(yǎng)風險篩查2002方法，該法針對成年和老年住院病人進行營養(yǎng)風險篩查，是具有循證基礎的方法。2.2圍手術期患者營養(yǎng)不良評價第30頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關的不良結局的風險，包括并發(fā)癥、住院時間和住院費用等增加的風險。

這種通用營養(yǎng)不良篩查工具的評價指標包括：體重下降、攝食量、體重指數(shù)（1~3分）；疾病嚴重程度（1~3分）；病人年齡≥70歲（1分）。第31頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三表明病人有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。提示存在輕度風險，應每周復查。表示無營養(yǎng)風險?？傇u分≥31~2分0分.

判斷標準：第32頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

NRS2002評分>3分者應用營養(yǎng)支持可使多數(shù)病人獲益，治療計劃即包括營養(yǎng)支持計劃。

如病人存在重度營養(yǎng)不良或中重度營養(yǎng)風險，應在手術前進行7~10d營養(yǎng)支持。

如腸功能允許應首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于腸梗阻或腸瘺的營養(yǎng)不良病人，術前準備通常需要腸外營養(yǎng)。第33頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

3圍手術期營養(yǎng)支持治療

圍術期營養(yǎng)支持治療有3種情況:(1)術前行營養(yǎng)支持治療，適用于術前已有重度營養(yǎng)不良患者。(2)術前開始營養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術后。(3)術前營養(yǎng)狀況良好，術后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手術創(chuàng)傷大、術后攝入營養(yǎng)量不足而需行營養(yǎng)支持治療。第34頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三圍手術期患者能量和蛋白質需要表病人條件能量kal/(kg.d)蛋白質g/(kg.d)NPC:N正常-重度營養(yǎng)不良（低度應激）20～250.6～1.0150:1中度應激25～301.0～1.5120:1高代謝、應激30～351.5～2.090～120:1燒傷35～402.0～2.590～120:1第35頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

體脂異常時應調(diào)整能量，肥胖病人應降低熱量41.8~62.8kJ/（kg·d）

嚴重營養(yǎng)不良病人應增加146.44~188.3kJ/（kg·d）

氮量0.20～0.25g/（kg·d）

當病人存在呼吸功能障礙且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達50%。

第36頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2016年9月中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會

《成人圍手術期營養(yǎng)支持指南》

大多數(shù)外科患者無需從手術前夜開始禁食，無誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量碳水化合物，可有效減輕術后胰島素抵抗和蛋白質分解代謝；有營養(yǎng)不良或預計圍手術期不能經(jīng)口進食時間超過7d或無法攝入>60%能量和蛋白質目標需要量超過10d的患者，推薦進行圍手術期營養(yǎng)支持。第37頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

中等程度營養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復雜手術的患者。手術前營養(yǎng)支持的指證重度營養(yǎng)不良患者。

術前營養(yǎng)支持應持續(xù)7～10d，更短時間的營養(yǎng)支持則難以達到預期效果，上述患者即使因為術前營養(yǎng)支持而推遲手術，患者依舊會獲益。第38頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

嚴重營養(yǎng)不良由于各種原因術前未進行營養(yǎng)

支持者，術后應進行營養(yǎng)支持。

術前接受營養(yǎng)支持患者，術后繼續(xù)營養(yǎng)支持。

術后估計超過5d不能進食的患者。

術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要長時間禁食，或者存

在代謝需要明顯增加患者，需進行營養(yǎng)支持。手術后營養(yǎng)支持的指證第39頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

圍手術營養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS），腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），三種營養(yǎng)支持方式各自有其適應證和優(yōu)缺點，圍手術期的應用往往是互相配合、取長補短。3.1圍手術期營養(yǎng)支持方式第40頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

一般說來，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊?，應優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)補充。營養(yǎng)需要量較高或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則應選用腸外營養(yǎng)支持。第41頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

ONS主要應用于能夠進食但又無法攝入足夠食物和水分以滿足機體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過ONS給予一定量宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。

ONS適應癥第42頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

ONS的目標是對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險又無法通過進食攝入足夠營養(yǎng)物質的患者，通過ONS改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結局。

ONS目標第43頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)支持方法，與腸外營養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結構和功能的完整，費用低，使用和監(jiān)護簡便，并發(fā)癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點。

EN第44頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

對于具有圍手術期營養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。第45頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術后）123

EN適應癥第46頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三鼻胃插管營養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)配方；但應用時間偏短（＜4周），且有食物反流與吸入氣管的危險。對于神志障礙、會厭反射消失等可能誤吸風險大的外科病人，病情嚴重且估計腸內(nèi)營養(yǎng)支持＞4周，則需考慮手術或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口?？诜畎踩?，若經(jīng)口飲食達不到其需要量的50%，則需要管飼。123

EN途徑第47頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間＜2~3周的病人。接受腹部手術，且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，建議術中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行近端胃腸道吻合術，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合口遠端置空腸營養(yǎng)管。第48頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

EN輸注途徑選擇第49頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

EN途徑第50頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為3大類：氨基酸型、短肽型（前兩類也稱為成分型）、整蛋白型（也稱為非成分型）。上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長鏈（LCT）/中長鏈脂肪（MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等。

EN制劑第51頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

EN制劑選擇第52頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

EN制劑選擇第53頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

不同制劑特點及適用對象第54頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分第55頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分第56頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

大手術后患者可從手術應激后12～48h開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥等。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。

EN實施第57頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

一般第1天用1/4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋一倍；

如患者能耐受，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。腸內(nèi)營養(yǎng)液開始輸注時速度宜慢，速率一般為25～50ml/h，以后每12～24小時增加25ml/h，最大速率為125～150ml/h，嚴格控制輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液的溫度應保持在37℃左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。

EN實施第58頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

凡是需要進行圍手術期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者均為腸外營養(yǎng)支持的適應證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體對能量及蛋白質的目標需要量，需要補充或聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。

PN適應癥第59頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

PN適應癥第60頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實際需要、代謝情況準確地給予。

PN第61頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

提供合適的熱卡和營養(yǎng)物質是營養(yǎng)支持成功與否的關鍵，目前認為20～25kcal/kg/d熱卡可滿足大多數(shù)外科手術患者每天的能量需要，對于肝功能明顯損害的肝膽道外科手術，熱卡一般不要超過20kcal/kg/d。

PN第62頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

葡萄糖是目前臨床上腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供給量應少于250～300g為宜，輸入速度應少于3～4mg/kg/min，以避免因葡萄糖攝入過量所致的代謝負作用，不足的能量可由脂肪乳劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為50%～70%∶30%～50%，具體根據(jù)不同疾病狀態(tài)進行調(diào)節(jié)。

PN第63頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

氨基酸是腸外營養(yǎng)時的氮源物質，輸注氨基酸液的目的是提供機體合成蛋白質所需的底物。對于大多數(shù)手術患者，目前推薦應用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.15～0.20g/kg/d之間，熱卡與氮的比例為100～150∶1為宜。

PN第64頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三腸外營養(yǎng)每日推薦量第65頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

臨床上配制和使用腸外營養(yǎng)液時多主張采用全合一（All-in-One）營養(yǎng)液混合方法（TNA）。

PN第66頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三成分全合一配液預混液（1440ml）預混液（1920ml）預混液（2400ml）脂肪乳

容積（ml）

總脂量（g）2876020%英脫利匹特2555120%英脫利匹特3406820%英脫利匹特42585氨基酸

容積（ml）

總氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖

容積（ml）

總糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162電解質（mmol）

鈣

鎂鈉鉀磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018總能量（Kcal）100014001700第67頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可使病人獲益。少量低渣腸內(nèi)營養(yǎng)膳食加腸外營養(yǎng)可保護腸黏膜完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況。提出手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法，進一步提高了手術后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。4手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)序貫療法第68頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三術后1~3d全量腸外營養(yǎng)，同時以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術后第4天以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過度，腸內(nèi)營養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計算給予部分腸外營養(yǎng)補充。術后5~7d全量整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，停用腸外營養(yǎng)。第69頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

當患者能耐受EN且可通過EN途徑提供30%～50%的營養(yǎng)需求時，PN可減少50%，PN逐漸減少的同時應逐漸增加EN。當患者管飼攝入營養(yǎng)需求的50%或以上時，可考慮增加經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS＋飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供營養(yǎng)需求的50%，則要繼續(xù)實施EN。第70頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三當患者經(jīng)EN（口服＋管飼）可滿足營養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)3～5d時，可停止PN。當患者經(jīng)口飲食滿足營養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)3～5d時，可停止EN。

第71頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三圍手術期的營養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，是一種聯(lián)合營養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、EN或PN，是一個逐漸過渡的過程。手術后尤其是消化道手術后患者的營養(yǎng)支持多數(shù)是以PN為主，逐漸過渡到EN為主，最終恢復完全正常飲食。第72頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三第73頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合成能力降低，導致高血糖。在實施營養(yǎng)支持，尤其是在術后營養(yǎng)支持時，應注意高血糖對外科預后的影響。重癥病人的血糖控制和強化胰島素治療已受廣泛重視，在圍手術期也應如此。

5圍手術期營養(yǎng)支持治療與血糖控制第74頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

術后早期嚴格控制血糖能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。當前認為，將血糖控制在7.77~9.99mmol/L是比較理想的范圍。第75頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段，通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病預后影響顯著不同。這些特殊營養(yǎng)底物中，最引人關注的是谷氨酰胺、精氨酸和ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）。6代謝和免疫支持——營養(yǎng)治療的新靶點

第76頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三給予谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)支持能明顯降低重度創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā)生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰島素敏感性，有利于控制應激性高血糖。

因此，補充谷氨酰胺應當成為外科重癥病人營養(yǎng)治療的常規(guī)措施。

第77頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三高危大手術人群術前經(jīng)腸內(nèi)補充精氨酸和魚油后能降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院日，胃腸外科圍手術期經(jīng)腸內(nèi)途徑補充免疫營養(yǎng)素也能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院日。聯(lián)合應用ω-3PUFA、γ-亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或嚴重肺損傷（ALI）病人ICU

住院時間、機械通氣時間、器官衰竭發(fā)生率和病死率。第78頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三某些抗氧化劑的補充可以降低合并全身炎性反應危重病人的病死率。