合并機(jī)會(huì)性感染的診斷與治療

關(guān)于合并機(jī)會(huì)性感染的診斷與治療第1頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三2內(nèi)容提要概述念珠菌病隱球菌性腦膜炎PCP弓形蟲(chóng)腦炎隱孢子蟲(chóng)腹瀉進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病CMV視網(wǎng)膜炎第2頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三3概述第3頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三4機(jī)會(huì)性感染的定義當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對(duì)致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。它是艾滋病患者就診、入院、死亡的重要原因。第4頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三5機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)（1）病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)等。感染部位的多樣性：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。病情的復(fù)雜性：可能涉及多個(gè)臟器的損傷、病損程度可以很嚴(yán)重、治療難度大、療程相對(duì)較長(zhǎng)。第5頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三6機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)（2）在不同的CD4水平上，各種機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生幾率是不同的。機(jī)會(huì)性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機(jī)會(huì)性感染，仍能延長(zhǎng)患者的存活期。預(yù)防治療可以降低機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率，降低死亡率。第6頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三7CD4計(jì)數(shù)和OIs之間的關(guān)系（1）CD4計(jì)數(shù)200～500：皮膚真菌感染口腔念珠菌病結(jié)核病單純皰疹帶狀皰疹口腔毛狀白斑Kaposi肉瘤非何杰金淋巴瘤第7頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三8CD4計(jì)數(shù)和OIs之間的關(guān)系（2）CD4計(jì)數(shù)50～200：肺孢子菌肺炎（PCP）隱球菌病弓形體病艾滋病癡呆綜合征

第8頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三9CD4計(jì)數(shù)和OIs之間的關(guān)系（3）CD4計(jì)數(shù)<50：隱孢子蟲(chóng)病巨細(xì)胞病毒病鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）第9頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三10念珠菌病第10頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三11概述口咽和食管念珠菌病很常見(jiàn)最常見(jiàn)于CD4<200個(gè)/μL的患者接受ART的患者發(fā)生率低外陰陰道念珠菌病也發(fā)生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制免疫抑制嚴(yán)重者，病變更重，容易復(fù)發(fā)通常由白色念珠菌引起，在免疫嚴(yán)重抑制著或難治病例也可由光滑念珠菌引起。第11頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三12口腔念珠菌病的診斷典型表現(xiàn)為頰粘膜、舌面上無(wú)痛性奶酪樣白斑，容易拭去（鵝口瘡）也可以呈現(xiàn)紅色斑點(diǎn)、斑片其它表現(xiàn)有：萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑）好發(fā)于CD4<250、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素等。診斷：主要靠臨床表現(xiàn)，也可以鏡檢（KOH溶液）。培養(yǎng)主要用于分型和藥敏試驗(yàn)

第12頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三13鵝口瘡：白斑第13頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三14紅斑

第14頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三15

念珠菌感染引起的口角炎第15頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三16口腔念珠菌病的治療制霉菌素局部涂抹，50萬(wàn)單位，4～5次/天碳酸氫鈉溶液漱口，4～5次/天如果對(duì)上述治療無(wú)反應(yīng)，給予氟康唑100mg/次，口服，1次/日，療程1-2周或者伊曲康唑200mg/天口服，1～2周頑固或復(fù)發(fā)病例：長(zhǎng)期維持治療，氟康唑100mg/天，或200mg，每周3次第16頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三17食道念珠菌病表現(xiàn)：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發(fā)熱多伴有鵝口瘡內(nèi)鏡檢查見(jiàn)食管粘膜白斑，伴或不伴潰瘍?cè)\斷性治療非常有用第17頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三18食道念珠菌病第18頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三19食道念珠菌?。褐委熓走x：氟康唑100～400mg/天口服或靜滴或伊曲康唑200mg/天次選：伏立康唑200mgPOBID兩性霉素B0.3mg/kg，ivgttOD療程2～3周第19頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三20難治病例的治療口腔及食管感染首選：伊曲康唑≥200mgPOQD泊沙康唑400mgPOBID替代：兩性霉素B0.3mg/kgIVQD兩性霉素脂質(zhì)體3-5mg/kgIVQD卡泊芬凈50mgIVQD伏立康唑200mgPOorIVBID第20頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三21外陰陰道念珠菌病臨床表現(xiàn)：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢治療：1、首選：氟康唑150mg口服1次，或者局部應(yīng)用三唑類藥物3~7天

2、次選：伊曲康唑200mgBID1天，或者200mgQD3天

3、頑固或復(fù)發(fā)病例：氟康唑150mg,每3天1次，共2~3次第21頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三22治療失敗的確定治療7~14天后仍有癥狀體征第22頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三23念珠菌病的預(yù)防預(yù)防暴露無(wú)法預(yù)防一級(jí)預(yù)防不推薦第23頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三24復(fù)發(fā)的預(yù)防ART是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵口咽和外陰陰道念珠菌病1、不推薦長(zhǎng)期預(yù)防服藥2、如果復(fù)發(fā)頻繁或者嚴(yán)重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外陰）食管念珠菌?。嚎梢钥紤]二級(jí)預(yù)防，氟康唑100~200mgQD第24頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三25隱球菌性腦膜炎第25頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三26

概述病原為新型隱球菌多發(fā)于CD4<100隱球菌通過(guò)呼吸隨塵埃一起被人吸入呼吸道內(nèi)，再由肺部經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)CSF中缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長(zhǎng)因子，所以腦膜炎發(fā)病率較高

第26頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三27臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為慢性或亞急性腦膜炎，有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征和顱壓增高現(xiàn)象尚可有復(fù)視、視力障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象少數(shù)表現(xiàn)為占位性病變第27頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三28實(shí)驗(yàn)室檢查(1)腦脊液檢查：外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞(100～200)×106/L，以單核細(xì)胞為主，蛋白升高,糖和氯化物降低。腦脊液離心取沉淀作涂片墨汁染色，可見(jiàn)隱球菌和結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變相似第28頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三29實(shí)驗(yàn)室檢查(2)病原學(xué)檢查直接涂片：CSF離心沉淀涂片墨汁染色,早期陽(yáng)性率可達(dá)85%以上真菌培養(yǎng)：CSF陽(yáng)性率超過(guò)血培養(yǎng)免疫學(xué)檢查：抗體檢測(cè)：抗原檢測(cè)：CSF及血清抗原陽(yáng)性率均超過(guò)95%第29頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三30病原治療首選方案：誘導(dǎo)期：兩性霉素B0.7mg/kg/天IV或兩性霉素脂質(zhì)體3~4mg/kg/天IV+5FC25mg/kg口服QID，2周鞏固期：氟康唑400mg/d，8周或至腦脊液無(wú)菌維持期：氟康唑200mg/d第30頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三31病原治療（續(xù)）次選方案：誘導(dǎo)期：兩性霉素B+氟康唑800mgPOorIVQD，至少2周或氟康唑400-800mgPOorIVQD+氟胞嘧啶25mg/kgPOQID，4-6周氟康唑1200mgPOorIVQD鞏固期：伊曲康唑200mgPOBID，8周第31頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三32病原治療注意事項(xiàng)誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶增加CSF無(wú)菌率開(kāi)始鞏固期治療的條件：

1、誘導(dǎo)期至少2周

2、臨床表現(xiàn)明顯改善

3、復(fù)查CSF培養(yǎng)陰性鞏固期治療應(yīng)用氟康唑比伊曲康唑有效第32頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三33兩性霉素B鞘內(nèi)注射首次0.05～0.1mg，漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過(guò)1mg，每周給藥2～3次，總量15mg左右鞘內(nèi)給藥時(shí)宜與小劑量地塞米松或氫化可的松同時(shí)給與，并需用腦脊液反復(fù)稀釋以減少不良反應(yīng)。可引起嚴(yán)重頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、下肢疼痛及尿潴留等，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢截癱第33頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三34兩性霉素B的靜脈滴注用藥由小劑量開(kāi)始，一般第1次只用1mg加在5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴輸液需避光第34頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三35兩性霉素B不良反應(yīng)（1）即刻反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等腎臟毒性：幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害低鉀血癥第35頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三36兩性霉素B不良反應(yīng)（2）血液系統(tǒng)毒性：有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶可有白細(xì)胞或血小板減少肝毒性：較少見(jiàn)，可輕可重心血管系統(tǒng)毒性：靜滴過(guò)快可引起心室顫動(dòng)或心臟驟停。外周靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎神經(jīng)系統(tǒng)毒性：鞘內(nèi)注射時(shí)可引起過(guò)敏性休克、皮疹：偶有發(fā)生第36頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三37降顱壓治療顱壓升高是本病的主要死因腦脊液引流：腰大池引流、腦室引流、腰椎穿刺引流脫水治療：甘露醇、皮質(zhì)激素等，但效果差第37頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三38何時(shí)開(kāi)始抗HIV治療？不清楚隱球菌腦膜炎患者啟動(dòng)ART的最佳時(shí)機(jī)：小型研究表明過(guò)早啟動(dòng)ART可能增加死亡率顱壓升高明顯的患者建議推遲ART，至少完成誘導(dǎo)治療或鞏固治療（抗真菌治療2周或10周后）如果免疫缺陷重度（CD4<50），可能需要盡早開(kāi)始ART早期啟動(dòng)ART的患者要密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀，謹(jǐn)防免疫重建炎性綜合征（IRIS）第38頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三39隱球菌腦膜炎的預(yù)防初級(jí)預(yù)防：不提倡二級(jí)預(yù)防：CD4<100時(shí)，氟康唑200mg/d當(dāng)CD4>100超過(guò)3個(gè)月、維持治療超過(guò)1年時(shí)可停用二級(jí)預(yù)防。當(dāng)CD4<100時(shí)再次啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防第39頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三40肺孢子菌肺炎（PCP）第40頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三41概述病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲(chóng)自然界中廣泛存在初始感染多在兒童期，成人多為潛伏感染發(fā)病多為潛伏感染再活動(dòng)免疫重度抑制患者有可能發(fā)生空氣傳播第41頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三42PCP危險(xiǎn)因素CD4<200/μLCD4%<15% 以前得過(guò)PCP 鵝口瘡 復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎不明原因體重下降高HIV病毒載量第42頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三43PCP的臨床表現(xiàn)

呈亞急性起病發(fā)熱、咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽(tīng)診可以正常或可以聞及羅音第43頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三44實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞正?；蛏愿?，分類正?；蚝俗笠?，嗜酸粒細(xì)胞稍高血?dú)夥治觯篜H正?；蛏?，PaO2降低LDH>500，但無(wú)特異性；1,3-D-葡聚糖升高抗原抗體檢測(cè)、PCR病原學(xué)檢查：六胺銀或姬姆薩染色第44頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三45影像學(xué)檢查胸片：典型為雙肺彌漫性對(duì)稱性間質(zhì)浸潤(rùn)不典型可見(jiàn)結(jié)節(jié)、不對(duì)稱病變、囊腫、氣胸等少見(jiàn)空洞、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大和胸水早期病人胸片可正常CT表現(xiàn)為毛玻璃樣改變第45頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三46第46頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三47病原學(xué)檢查自發(fā)排痰敏感性低，誘導(dǎo)排痰敏感性50%~90%支氣管肺泡灌洗液敏感性90-99%活檢（支氣管鏡或開(kāi)胸）敏感性95-100%第47頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三48病情分級(jí)輕度：氧分壓≥70mmHg中度：氧分壓50-70mmHg重度：氧分壓<50mmHg第48頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三49診斷要點(diǎn)CD4多小于200慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動(dòng)脈血氧分壓降低，LDH升高胸片或CT檢查符合間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)復(fù)方新諾明治療反應(yīng)良好，一般3～4天體溫明顯下降，4～10天影像學(xué)改善確診：痰涂片找到PC的包囊或滋養(yǎng)體第49頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三50治療：病原治療（1）首選方案：TMP15～20mg/kg/d，SMZ75～100mg/kg/d，分3～4次口服或靜點(diǎn)。一般4片tid口服療程3周不良反應(yīng)發(fā)生率25～50％，主要為皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、氮質(zhì)血癥、肝炎、血小板減少和低血鉀等第50頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三51治療：病原治療（2）替代方案：TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d，分3～4次口服，氨苯砜100mg口服qd，療程3周噴他脒：3～4mg/kg，靜脈點(diǎn)滴qd（靜點(diǎn)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)），療程3周，一般用于重癥病人克林霉素+伯氨喹：克林霉素600～900mg靜脈點(diǎn)滴Q6或Q8小時(shí)，或300～450mg口服Q6小時(shí)；伯氨喹（基質(zhì)）15～30mg口服qd，共3周第51頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三52治療：激素的應(yīng)用（1）對(duì)于動(dòng)脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差>35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮質(zhì)激素治療強(qiáng)的松40mgBid×5天，然后40mgQd×5天，然后20mgQd至治療結(jié)束也可靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，劑量為強(qiáng)的松的75％，療程同上第52頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三53治療：激素的應(yīng)用（2）激素名稱半衰期（h）抗炎等效劑量（mg）氫化可的松1.520強(qiáng)的松15強(qiáng)的松龍3.55甲基強(qiáng)的松龍0.54地塞米松30.75第53頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三54治療失?。?）治療4~8天臨床表現(xiàn)不見(jiàn)緩解甚至加重為治療失敗未接受激素治療的患者，早期的癥狀加重可能是由于菌體裂解后的炎癥反應(yīng)需要除外合并其他感染第54頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三55治療失?。?）近1/3患者由于藥物毒性導(dǎo)致治療失敗約10%患者由于藥效不佳導(dǎo)致治療失敗沒(méi)有指導(dǎo)換藥的研究數(shù)據(jù)中重度患者可以考慮把Co-SMZ換成噴他脒或者伯氨喹+克林霉素輕癥患者可以考慮換成阿托伐醌第55頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三56ART的啟動(dòng)如果沒(méi)有開(kāi)始ART，盡可能在診斷PCP2周內(nèi)開(kāi)始HAART關(guān)于呼吸衰竭需要插管的患者何時(shí)開(kāi)始ART目前沒(méi)有數(shù)據(jù)ART后有可能發(fā)生免疫重建炎性綜合征（IRIS）第56頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三57PCP的預(yù)防（1）HIV/AIDS進(jìn)行PCP預(yù)防的指征:CD4+計(jì)數(shù)<200/mm3以前發(fā)生過(guò)PCP出現(xiàn)鵝口瘡不明原因的發(fā)熱超過(guò)2周第57頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三58PCP的預(yù)防（2）首選方案：TMP-SMZ2片Qd或1片Qd替代方案：TMP-SMZ2片，每周3次氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid氨苯砜200mg＋乙胺嘧啶75mg口服，Qw噴他脒300mg，每月一次霧化吸入阿托伐醌1500mgQd第58頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三59PCP的預(yù)防（3）當(dāng)患者CD4+計(jì)數(shù)上升至200/mm3

以上，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，可以停止PCP的預(yù)防當(dāng)患者CD4+計(jì)數(shù)降至200/mm3

以下時(shí)需要重新開(kāi)始PCP的預(yù)防第59頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三60弓形蟲(chóng)腦炎第60頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三61概述（1）弓形蟲(chóng)是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲(chóng)其滋養(yǎng)體呈弓形或新月形最初在剛地鼠的單核細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此命名為剛地弓形蟲(chóng)第61頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三62概述（2）弓形蟲(chóng)感染是世界范圍的人畜共患病弓形蟲(chóng)人群感染率高，我國(guó)為7.88%，美國(guó)為11%，一些歐洲、拉丁美洲及非洲國(guó)家為50~80%免疫功能正常的人感染弓形蟲(chóng)后多表現(xiàn)為隱性感染第62頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三63概述（3）但是免疫功能低下患者，特別是HIV／AIDS患者，弓形蟲(chóng)感染常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性感染弓形蟲(chóng)抗體陽(yáng)性、未接受弓形蟲(chóng)藥物預(yù)防或ART的晚期艾滋病，弓形蟲(chóng)腦炎的1年發(fā)病率是33%腦炎常發(fā)生在CD4<200/uL，特別是CD4<50/uL的患者第63頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三64流行病學(xué)傳染源：

動(dòng)物是弓形蟲(chóng)最重要的傳染源。以貓為主，家畜、家禽和嚙齒類動(dòng)物等中間宿主也是傳染源傳播途徑：

消化道傳播是主要的傳播方式，還可垂直傳播，

實(shí)驗(yàn)室工作人員可經(jīng)破損的皮膚或粘膜感染，輸血和器官移植也可以傳染本病易感人群

人類對(duì)弓形蟲(chóng)普遍易感。幼兒、免疫功能低下者、與動(dòng)物密切接觸者更易感染第64頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三65臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害低熱、頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、昏睡、昏迷，局灶癥狀包括癲癇和中風(fēng)其它癥狀：復(fù)視、偏盲、失明、步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、顫動(dòng)、人格改變、幻覺(jué)和暈厥腦膜炎不常見(jiàn)第65頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三66實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清弓形蟲(chóng)抗體IgG：

1、幾乎所有弓形蟲(chóng)腦炎患者均陽(yáng)性，不能作為診斷依據(jù)

2、陰性者弓形蟲(chóng)病可能性小

3、主要用來(lái)識(shí)別高危人群，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防IgM通常陰性高滴度抗體或2～3周后抗體滴度增長(zhǎng)4倍以上，提示活動(dòng)性感染第66頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三67實(shí)驗(yàn)室檢查（2）腦脊液：常規(guī)、生化、培養(yǎng)、PCRPCR特異性96~100%，敏感性50%腦活檢：如果療效不佳或者懷疑其他診斷需做活檢第67頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三68影像學(xué)檢查頭顱CT掃描見(jiàn)低密度病灶，通常多發(fā)，也有單發(fā)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)頭顱MRI較CT更敏感，典型的MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)第68頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三69弓形蟲(chóng)腦炎第69頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三70診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查腦活檢60～80％的患者在治療后1周內(nèi)臨床表現(xiàn)改善，2周內(nèi)MRI表現(xiàn)改善抗弓形蟲(chóng)治療無(wú)效者要考慮其它診斷，特別是原發(fā)性腦淋巴瘤、結(jié)核和腦膿腫第70頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三71治療（1）：急性期首選方案：乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此后50-75mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氫葉酸10－20mg/d，療程6周以上腦水腫可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但需盡快停藥替代方案：

1.乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸,聯(lián)合下列藥物之一：克林霉素600mg

Q6h,PO或IV；阿齊霉素900～1200mgPO,Qd;克拉霉素500mgPO，Bid；氨苯砜100mgPO,Qd。療程6周以上

2.TMP5mg/kg+SMZ25mg/kgPO或IV，Bid，療程6周以上第71頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三72治療失敗治療失?。褐委?周臨床和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，或者治療2周臨床表現(xiàn)無(wú)改善處理：1、腦活檢明確診斷2、如果確診弓形蟲(chóng)腦炎，則換藥第72頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三73藥物預(yù)防：一級(jí)預(yù)防指征：

CD4<100且弓形體抗體IgG陽(yáng)性首選方案：

SMZ-TMP2片/天替代方案：

1、SMZ-TMP2片，每周3次或1片/天

2、氨苯砜50mg/天+乙胺嘧啶75mg/周+甲酰四氫葉酸25mg/周第73頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三74藥物預(yù)防：二級(jí)預(yù)防首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶0.5~1gQ6h，加用甲酰四氫葉酸10～25mg/d替代方案：

1、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加克林霉素600mgQ8h,PO

2、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加阿托伐醌0.75~1.5g,q12h

第74頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三75藥物預(yù)防的停止一級(jí)預(yù)防的停止：

CD4>200，持續(xù)3個(gè)月以上；當(dāng)CD4<100~200時(shí)，重新開(kāi)始預(yù)防二級(jí)預(yù)防的停止：

CD4>200，持續(xù)6個(gè)月以上且無(wú)弓形蟲(chóng)腦病的癥狀；當(dāng)CD4<200時(shí)，重新開(kāi)始預(yù)防第75頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三76其它預(yù)防措施肉類食物應(yīng)在-20℃冷藏肉類食物要煮熟(至少60℃以上)以殺滅組織中的包囊蔬菜水果要清洗干凈盡量不養(yǎng)寵物貓應(yīng)圈在室內(nèi)，避免與可能感染弓形蟲(chóng)的其它野生動(dòng)物接觸不要用未煮熟的肉類食物喂貓第76頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三77隱孢子蟲(chóng)腹瀉第77頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三78概述隱孢子蟲(chóng)病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲(chóng)、鼠隱孢子蟲(chóng)及貝氏隱孢子蟲(chóng)傳播途徑：通過(guò)糞口途徑傳播，飲用水的污染可引起暴發(fā)流行在歐洲的現(xiàn)患率是1－2％，北美是0.4-5%，亞洲、非洲、美國(guó)中南地區(qū)是5－20％隱孢子蟲(chóng)腹瀉占HIV/AIDS慢性腹瀉病因的10~30%第78頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三79艾滋病人隱孢子蟲(chóng)腹瀉的表現(xiàn)形式無(wú)癥狀攜帶：4%病程<2月的自限性腹瀉：29%病程>2月的慢性腹瀉：60%暴發(fā)性腹瀉（2kg/d）：8%第79頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三80臨床表現(xiàn)（1）腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，象霍亂一樣有輕有重，水樣瀉為多，不含血其它癥狀：惡心、嘔吐、腹部痙攣痛約1/3患者有發(fā)熱第80頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三81臨床表現(xiàn)（2）病情的嚴(yán)重程度取決于免疫狀態(tài)。嚴(yán)重病例多見(jiàn)于CD4計(jì)數(shù)<50個(gè)/ul隱孢子蟲(chóng)病可累及膽囊、膽道、胰腺、胰管、支氣管和肺，導(dǎo)致膽囊炎、胰腺炎、肺炎等第81頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三82診斷依賴于糞便檢查卵囊確診檢測(cè)技術(shù)有抗酸染色、姬姆薩染色、DFA、IFA、ELISA等隱孢子蟲(chóng)蟲(chóng)卵常與其它病原體并存，如微孢子蟲(chóng)、賈第鞭毛蟲(chóng)、類阿米巴屬等第82頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三83治療（1）ART恢復(fù)免疫功能是唯一有效的治療和預(yù)防措施。CD4>100的病人一般可以在2~8周內(nèi)自愈動(dòng)物模型提示PI可以抑制隱孢子蟲(chóng)，建議基于PI的ART方案多種抗生素及抗原蟲(chóng)藥均無(wú)肯定療效硝唑尼特：500mgBid，療程14天巴龍霉素：500mgQid，療程14~21第83頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三84治療（3）止瀉水電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)第84頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三85預(yù)防由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細(xì)胞低于200個(gè)/ul時(shí)，應(yīng)注意以下情況：飲用煮開(kāi)的水或經(jīng)過(guò)濾過(guò)的水避免食用未過(guò)濾的水洗的生水果和蔬菜避免接觸動(dòng)物的糞便，如必須接觸需戴手套第85頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三86進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病第86頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三87流行病學(xué)以CNS局灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鱆C病毒引起多數(shù)成年人在年幼時(shí)感染，成人血清陽(yáng)性率達(dá)39-69%一般無(wú)急性感染癥狀可發(fā)生無(wú)癥狀攜帶第87頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三88流行病學(xué)(2)ART時(shí)代之前3-7%的艾滋病患者發(fā)生PML死亡率高多發(fā)生于CD4<50,但也有可能發(fā)生于CD4>200/μL和接受ART的患者第88頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三89臨床表現(xiàn)隱匿起病，在數(shù)周或者數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。主要為認(rèn)知障礙和局灶性神經(jīng)體征病變廣泛，可以累及大腦任何部位常見(jiàn)：枕葉(偏盲)，額葉和頂葉(偏癱,單側(cè)感覺(jué)缺失),小腦腳和深層白質(zhì)(辨距不良，共濟(jì)失調(diào))脊髓受累罕見(jiàn)一般無(wú)頭痛和發(fā)熱20%發(fā)生癲癇發(fā)作第89頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三90診斷臨床表現(xiàn)和影像學(xué)相符合可以做出初步診斷臨床表現(xiàn)為逐漸發(fā)展的局灶體征影像學(xué):首選MRI第90頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三91診斷(2)MRI：與臨床表現(xiàn)相符的白質(zhì)病變通常在T2和FLAIR相示高密度,T1相是低密度通常無(wú)占位效應(yīng)10-15%有對(duì)比增強(qiáng)，但不顯著CT：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)低密度白質(zhì)病灶，無(wú)增強(qiáng)第91頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三92診斷(4)腦脊液JC-DNA(PCR)：當(dāng)影像學(xué)支持時(shí)陽(yáng)性結(jié)果有助于確診，陰性不能排除。CSF常規(guī)：蛋白質(zhì)輕度升高，罕見(jiàn)細(xì)胞增多，若高于100則不支持PML診斷。腦活檢可以確診第92頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三93診斷(5)炎癥性PML(IRISPML)PML也可以出現(xiàn)在開(kāi)始ART后的頭幾周~幾月內(nèi)影像學(xué)不典型，MRI可有腫塊效應(yīng)，周圍水腫，對(duì)比增強(qiáng)。組織學(xué)可見(jiàn)血管周圍單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)第93頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三94治療主要措施:ART所有PML患者都進(jìn)行ARTART可使>50%的患者PML不進(jìn)展神經(jīng)體征長(zhǎng)期存在病原學(xué)治療：無(wú)特效藥阿糖胞苷、拓?fù)涮婵?、干擾素、西多福韋等藥物進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn)，但沒(méi)有明確療效糖皮質(zhì)激素：不推薦，但可試用，當(dāng)應(yīng)用后影像學(xué)有改善則可繼續(xù)應(yīng)用第94頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三95預(yù)后ART時(shí)代之前預(yù)后非常差，從出現(xiàn)癥狀到死亡的存活時(shí)間中位數(shù)是3~6月ART后預(yù)后顯著改善，但不如其他OI改善明顯6/05第95頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三96巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎

第96頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三97發(fā)病危險(xiǎn)因素CD4<50沒(méi)有接受ART既往發(fā)生過(guò)OI高CMV病毒血癥高HIV病毒載量第97頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三98是CMV病最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式HAART出現(xiàn)前，在美國(guó)發(fā)病率約30%，ART時(shí)代發(fā)生率降低了75%-80%多發(fā)生于CD4計(jì)數(shù)<50臨床表現(xiàn)（1）第98頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三99通常單側(cè)發(fā)生，如不治療可進(jìn)展到雙側(cè)外周型：眼前飄浮物，黑點(diǎn)或視野缺損，也可無(wú)癥狀中心型或者黃斑型：視敏度下降，或中央視野缺損臨床表現(xiàn)（2）第99頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三100臨床表現(xiàn)（3）

眼底鏡檢查：全層壞死性視網(wǎng)膜炎中心型：病變位于視網(wǎng)膜后極部，表現(xiàn)為沿血管分布的黃白色顆粒狀滲出，多伴有出血。當(dāng)滲出與片狀出血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)呈碎乳酪與蕃茄醬樣改變周邊型：病變位于視網(wǎng)膜周邊部，黃白色滲出為主，無(wú)出血或僅有少量出血，新舊病變同時(shí)可見(jiàn)，病損廣泛時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離第100頁(yè)，講稿共111頁(yè)，2023年5月2日，星期三101臨床表現(xiàn)（4）中心型CMV視網(wǎng)膜炎典型的碎乳酪與番茄醬樣外觀外周型CMV視網(wǎng)膜炎多發(fā)