艾滋病診斷(曾小良)23

內容艾滋病歷史和現(xiàn)狀流行病學病原學發(fā)病機制分期實驗室檢查診斷鑒別診斷治療進展本文檔共73頁；當前第1頁；編輯于星期三\17點36分艾滋病歷史和現(xiàn)狀1981年首次報告：美國同性戀患者。1983年，法國巴斯德研究所首先從1例持續(xù)性淋巴結病綜合征的男性同性戀者分離到一種反轉錄的病毒。1986年，國際微生物學會及病毒分類學會將這些病毒統(tǒng)一命名為HIV。1996年美籍華裔醫(yī)學家提出“雞尾酒療法”，通過三種或三種以上抗病毒藥物聯(lián)合起來治療艾滋病。艾滋病流行起源于美國---歐洲---非洲---20世紀80年代中后期---亞洲本文檔共73頁；當前第2頁；編輯于星期三\17點36分1982年HIV隨著進口血制品進入中國，并于1983年首次感染了中國公民。1985年北京協(xié)和醫(yī)院王愛霞教授診斷并報告中國第一例艾滋病病例。病人是美籍的阿根廷旅游者。2003溫家寶向全社會承諾，推行“四免一關懷”政策?？焖僭鲩L……通過多年的綜合防治措施的實施，快速增長的勢頭得到遏制本文檔共73頁；當前第3頁；編輯于星期三\17點36分

HIV與AIDS區(qū)別？

HIV----人類免疫缺陷病毒（艾滋病毒）

AIDS----人類免疫缺陷綜合癥（艾滋?。?/p>

HIV---經(jīng)過大約8—10年的潛伏期---人的抵抗力下降—最后完全失去抵抗力—出現(xiàn)多種機會性感染—死亡本文檔共73頁；當前第4頁；編輯于星期三\17點36分流行病學傳染源：病人和無癥狀病毒攜帶者。傳播途徑：性接觸傳播血液傳播母嬰傳播靜脈注射吸毒傳播其他易感人群：普遍易感。高危人群：性亂人群、吸毒人群、賣血者、靜脈輸血及血制品者、單陽家庭配偶、母嬰垂直、性活躍人群。本文檔共73頁；當前第5頁；編輯于星期三\17點36分艾滋病不會經(jīng)以下途徑傳播－共同工作、勞動（共用辦公用品、學習用具、農具等）。－蚊蟲叮咬、咳嗽、打噴嚏等。－一般生活接觸（共同進餐、擁抱、握手、禮節(jié)性接吻，游泳；共用馬桶、浴盆、衣服、被褥、鈔票等）。本文檔共73頁；當前第6頁；編輯于星期三\17點36分我國HIV/AIDS的流行可分為三個時期：1985~988年為輸入散發(fā)期。1989~1994年為局部流行期。靜脈吸毒者，主要在邊境地區(qū)流行。1995年至今為廣泛流行期。本文檔共73頁；當前第7頁；編輯于星期三\17點36分1985-2010年全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢本文檔共73頁；當前第8頁；編輯于星期三\17點36分全國累計報告HIV/AIDS分布地圖（截至2010年12月31日）本文檔共73頁；當前第9頁；編輯于星期三\17點36分病原學

病原體：人免疫缺陷病毒(HIV)1983年，法國巴斯德研究所首先從1例持續(xù)性淋巴結病綜合征的男性同性戀者分離到一種反轉錄的病毒。

1986年，國際微生物學會及病毒分類學會將這些病毒統(tǒng)一命名為HIV本文檔共73頁；當前第10頁；編輯于星期三\17點36分病原學艾滋病病毒是單鏈RNA病毒。屬于逆轉錄病毒科。慢病毒亞科。從毒株種類分為HIV-l和HIV-2。目前廣泛流行于全球的毒株是HIV-l型。本文檔共73頁；當前第11頁；編輯于星期三\17點36分HIV結構HIV呈球狀，20面立體結構。外膜有72個釘狀突起，主要含兩個外膜蛋白—gp120、gp41。圓柱狀核心含有重要遺傳物質及蛋白。本文檔共73頁；當前第12頁；編輯于星期三\17點36分HIV外界抵抗力室溫下液體環(huán)境中HIV可存活15天，被HIV污染的物品至少3日內有傳染性。HIV對高溫敏感，100℃20分鐘可將其完全滅活，56℃30分鐘可滅活。能被75%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、0.3%過氧化氫等消毒劑滅活。醫(yī)療用具經(jīng)高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以達到消毒目的。但紫外線或γ射線不能滅活HIV。本文檔共73頁；當前第13頁；編輯于星期三\17點36分HIV在體液內的含量

精液11,000陰道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml體液內平均HIV-1顆粒含量本文檔共73頁；當前第14頁；編輯于星期三\17點36分

艾滋病傳染主要是通過性行為、體液的交流而傳播。

這些體液主要有：精液、血液、陰道分泌物、乳汁、羊水、腦脊液和有神經(jīng)癥狀者的腦組織中。其他體液，如眼淚、唾液和汗液，存在的數(shù)量很少，一般不會導致艾滋病的傳播。

本文檔共73頁；當前第15頁；編輯于星期三\17點36分發(fā)病機制

在HIV直接和間接作用下，CD4+T淋巴細胞功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷，同時其他免疫細胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種機會性感染和腫瘤。本文檔共73頁；當前第16頁；編輯于星期三\17點36分分期中華人民共和國WHO美國CDC本文檔共73頁；當前第17頁；編輯于星期三\17點36分【GB16000—1995】《HIV/AIDS診斷標準及處理原則》【W(wǎng)S293—2008】《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》《艾滋病診療指南（2011版）》由中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組編寫發(fā)表于2011年《中華傳染病雜志》本文檔共73頁；當前第18頁；編輯于星期三\17點36分從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復雜的過程，在這一過程的不同階段，HIV相關的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。不是每個感染者都會完整地出現(xiàn)各期表現(xiàn)，但每個疾病階段的患者在臨床上都可見到。各時期不同的臨床表現(xiàn)是一個漸進的和連貫的病程發(fā)展過程。

本文檔共73頁；當前第19頁；編輯于星期三\17點36分HIV急性感染期無癥狀期典型的艾滋病期《艾滋病診療指南（2011版）》由中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組編寫發(fā)表于2011年《中華傳染病雜志》本文檔共73頁；當前第20頁；編輯于星期三\17點36分HIV急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右，一般持續(xù)1-3周。大部分表現(xiàn)為急性流感樣癥狀。部分重癥感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。最常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、斑丘疹、咽炎、口腔潰瘍、淋巴結腫大、關節(jié)痛、肌肉酸痛、周身不適、體重下降、腦膜炎等。本文檔共73頁；當前第21頁；編輯于星期三\17點36分

發(fā)熱（96%）且是自限的，經(jīng)常持續(xù)1-3周。一般與細胞因子產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)的高應答有關。淋巴結腫大（74%）咽炎（70%）皮疹（70%）口腔、食道潰瘍（70%）

本文檔共73頁；當前第22頁；編輯于星期三\17點36分

關節(jié)和肌肉痛（54%）腹瀉（32%）頭痛（32%）惡心嘔吐（27%）肝脾腫大（14%）鵝口瘡（12%）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎（8%）、末梢神經(jīng)（8%）本文檔共73頁；當前第23頁；編輯于星期三\17點36分HIV急性感染期此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后2-4周才會出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD8+T淋巴細胞計數(shù)升高，從而CD4/CD8比值<1。部分病人可有輕度白細胞和血小板減少，單核細胞增多，肝功能異常。本文檔共73頁；當前第24頁；編輯于星期三\17點36分本文檔共73頁；當前第25頁；編輯于星期三\17點36分無癥狀期此期可無任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為HIV抗體陽性。持續(xù)時間一般為2-10年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機體免疫狀況、營養(yǎng)條件、生活習慣等因素有關。無癥狀期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用。本文檔共73頁；當前第26頁；編輯于星期三\17點36分艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。本文檔共73頁；當前第27頁；編輯于星期三\17點36分口腔念珠菌感染巨細胞病毒結腸炎：結腸粘膜的廣泛紅斑。本文檔共73頁；當前第28頁；編輯于星期三\17點36分耶氏肺孢子菌肺炎本文檔共73頁；當前第29頁；編輯于星期三\17點36分念珠菌感染引起的口角炎本文檔共73頁；當前第30頁；編輯于星期三\17點36分脂溢性皮炎馬爾尼菲青霉菌感染本文檔共73頁；當前第31頁；編輯于星期三\17點36分馬爾尼菲青霉菌感染

本文檔共73頁；當前第32頁；編輯于星期三\17點36分帶狀皰疹病毒感染甲癬本文檔共73頁；當前第33頁；編輯于星期三\17點36分卡波西肉瘤惡性淋巴瘤本文檔共73頁；當前第34頁；編輯于星期三\17點36分弓形蟲腦炎本文檔共73頁；當前第35頁；編輯于星期三\17點36分CMV視網(wǎng)膜炎本文檔共73頁；當前第36頁；編輯于星期三\17點36分消瘦本文檔共73頁；當前第37頁；編輯于星期三\17點36分HIV抗體-感染成功抗體轉陽診斷艾滋病死亡-

4-8周-出現(xiàn)癥狀2-10年1年0.5-2年HIV抗體+

無癥狀有癥狀HIV抗體+艾滋病感染艾滋病毒后的自然發(fā)展過程急性感染期無癥狀期艾滋病期艾滋病感染者艾滋病病人窗口期本文檔共73頁；當前第38頁；編輯于星期三\17點36分WHO臨床分期臨床Ⅰ期：無癥狀期1、無癥狀2、持續(xù)全身淋巴結腫大

本文檔共73頁；當前第39頁；編輯于星期三\17點36分WHO臨床分期臨床Ⅱ期：輕度疾病期1、體重下降＜10%2、反復性上呼吸道感染3、帶狀皰疹4、口角炎5、反復的口腔潰瘍6、脂溢性皮炎7、瘙癢性丘疹樣皮炎8、真菌性甲炎

本文檔共73頁；當前第40頁；編輯于星期三\17點36分WHO臨床分期臨床Ⅲ期：中度疾病期1、體重下降＞10%2、無原因的腹瀉＞1個月3、無原因的長期發(fā)熱（間段或持續(xù)）＞1個月4、持續(xù)性口腔念珠菌病5、口腔毛狀白斑6、嚴重的細菌感染7、肺結核8、急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎9、無原因的貧血（<80g/L）、中性粒細胞減少（<0.5*109/L）或慢性血小板減少（<50*109/L）本文檔共73頁；當前第41頁；編輯于星期三\17點36分WHO成人和青少年臨床分期臨床Ⅳ期：嚴重疾病期（艾滋?。?、HIV消耗綜合征2、耶氏肺孢子菌3、反復嚴重的細菌性肺炎4、慢性單純皰疹感染＞1個月5、食管念珠菌病、氣管、支氣管或肺部真菌感染6、肺外結核7、卡波西肉瘤8、巨細胞病毒感染9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病10、HIV腦病11、肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）本文檔共73頁；當前第42頁；編輯于星期三\17點36分12、播散性非結核分支桿菌感染13、進展性多灶性腦白質病14、慢性隱球菌病15、慢性等孢子蟲病16、播散性真菌?。ńM織胞漿菌病或球孢子菌?。?7、復發(fā)性敗血癥18、淋巴瘤19、侵襲性宮頸癌20、非典型播散性利什曼原蟲病21、有癥狀的HIV相關性腎病或者HIV相關性心肌炎

本文檔共73頁；當前第43頁；編輯于星期三\17點36分美國疾病控制與預防中心（CDC）

前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類根據(jù)CD4細胞和總淋巴細胞數(shù)分為1﹑2﹑3級。本文檔共73頁；當前第44頁；編輯于星期三\17點36分A類包括原發(fā)臨床感染﹑無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結腫大綜合癥。B類為HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復發(fā)性帶狀皰疹，肺結核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質性疾病。C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。本文檔共73頁；當前第45頁；編輯于星期三\17點36分1級CD4+T淋巴細胞>0.5x109/L,總淋巴細胞數(shù)>2.0x109/L。2級CD4+T淋巴細胞0.2～0.49x109/L,總淋巴細胞數(shù)1.0～1.9x109/L。3級CD4+T淋巴細胞<0.2x109/L,總淋巴細胞數(shù)<1.0x109/L。

C類劃入AIDS,CD4+T淋巴細胞<0.2x109/L或CD4+T淋巴細胞的百分比<14%也可劃入AIDS。本文檔共73頁；當前第46頁；編輯于星期三\17點36分

分類分級

A類B類

C類

1級

CD4>500

或

L>2000

A1

B1

C1

2級CD4200~500

或

L1000~2000

A2

B2

C2

3級

CD4<200

或

L<1000

A3

B3

C3美國疾病控制與預防中心（CDC）的分類標準

本文檔共73頁；當前第47頁；編輯于星期三\17點36分實驗室檢測HIV病原體檢測HIV抗體檢測艾滋病病毒抗原檢測（P24）HIV核酸檢測病毒分離免疫學檢測診斷的主要依據(jù)本文檔共73頁；當前第48頁；編輯于星期三\17點36分HIV抗體檢測的方法篩查試驗（包括初篩和復檢）：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA)、化學發(fā)光試驗、明膠顆粒凝聚試驗（PA）、免疫滲濾試驗、免疫層析試驗等確證試驗：免疫印跡試驗（WB)、條帶免疫試驗、放射免疫沉淀試驗、免疫熒光試驗等。本文檔共73頁；當前第49頁；編輯于星期三\17點36分HIV抗體篩查檢測流程樣品初篩檢測篩查試劑陽性反應陰性反應重復檢測原有試劑和另外一種不同原理（或廠家）的試劑，或另外兩種不同原理或不同廠家的試劑

一陰一陽均陰性反應均陽性反應送確認實驗室確認報告陰性本文檔共73頁；當前第50頁；編輯于星期三\17點36分HIV抗體篩查結果及結論HIV抗體篩查結果陰性反應可做HIV抗體陰性報告，篩查試驗呈陽性反應，可出具“HIV抗體待復查”報告，不能出HIV抗體陽性報告。篩查陽性反應或可疑陽性反應不能作最終報告通知被檢測者，對個體診斷來說,只有經(jīng)過確證試驗，結果陽性才可做HIV抗體陽性報告。本文檔共73頁；當前第51頁；編輯于星期三\17點36分HIV抗體確證檢測流程免疫印跡法（WB，HIV-1/2混合型）HIV-1陽性反應不確定反應

出現(xiàn)HIV-2指示條帶報告HIV-1陽性結合流行病學資料，可以在4周后隨訪檢測，如帶型沒有進展或呈陰性反應，則報告陰性；如隨訪期間出現(xiàn)陽性反應，則報告陽性；如隨訪期間帶型有進展，但不滿足陽性標準，應繼續(xù)隨訪到8周。如帶型沒有進展或呈陰性反應則報告陰性；滿足HIV抗體陽性診斷標準則報告陽性，不滿足陽性判斷標準可視情況決定是否繼續(xù)隨訪。陰性反應報告陰性篩查試驗陽性反應樣品根據(jù)具體情況進一步檢測HIV-2WB被公認為判斷HIV感染的金標準。本文檔共73頁；當前第52頁；編輯于星期三\17點36分P24抗原檢測因HIV抗原在受感染HIV者中出現(xiàn)時間較HIV抗體早，該檢測用于HIV感染的早期。本文檔共73頁；當前第53頁；編輯于星期三\17點36分核酸檢測檢測HIV病毒載量（VL）適用于：高危新生兒的診斷。對血清抗體結果有疑問時。用于HIV抗體陽轉前的窗口期。用于對HIV變異和發(fā)病機制的研究。定量PCR法檢測患者血漿中病毒水平，指導藥物治療。高載量HIV>3萬copies/mm3(發(fā)展快)低載量HIV<5千copies/mm3在有效的抗病毒治療后16-24周病毒載量應檢測不到，通常<50copies/mm3本文檔共73頁；當前第54頁；編輯于星期三\17點36分免疫學檢測

免疫功能（CD4/CD8）的檢測廣西區(qū)CDC實驗室正常值：CD4：410-1590/mm3CD8：190-1140/mm3CD4/CD8＞1CD4+T淋巴細胞計數(shù)意義：是艾滋病疾病分期、確定診斷、制定抗病毒治療和預防機會性感染方案的標準實驗室指標，也是與病毒載量相配合預測疾病進程的可靠指標。

本文檔共73頁；當前第55頁；編輯于星期三\17點36分

CD4細胞計數(shù)與機會性感染之間的關系

CD4＋淋巴細胞計數(shù)（個/ml）

帶狀皰疹

結核

口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲肺炎食道念珠菌病

皮膚粘膜皰疹

弓形蟲病，隱球菌病，球孢子菌病，鳥分支桿菌復合體病，巨細胞病毒感染

隱孢子蟲病，進行性多灶性腦白質病時間本文檔共73頁；當前第56頁；編輯于星期三\17點36分感染HIV后病毒載量、CD4與病程變化規(guī)律本文檔共73頁；當前第57頁；編輯于星期三\17點36分病毒載量=火車速度CD4細胞=距離懸崖的距離急性HIV感染時血漿病毒載量水平不能預示疾病進展，在感染后6個月，病毒RNA下降到一定數(shù)值，這個數(shù)值將預示疾病的進展速度VL>100000copies/ml，CD4每年下降76個，平均存活4.4年VL<5000copies/ml，CD4每年下降36個，平均存活超過10年本文檔共73頁；當前第58頁；編輯于星期三\17點36分診斷原則HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確認試驗證實），而HIVRNA和P24抗原的檢測有助于早期診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的感染。本文檔共73頁；當前第59頁；編輯于星期三\17點36分診斷依據(jù)1.流行病學史患有性病或有性病史有不安全性生活史有共用注射器吸毒史有醫(yī)源性感染史有職業(yè)暴露史HIV感染者或艾滋病患者的配偶或性伴侶HIV感染母親所生子女本文檔共73頁；當前第60頁；編輯于星期三\17點36分診斷2.臨床表現(xiàn)3.實驗室診斷

HIV抗體檢測

HIV核酸檢測

HIV分離

CD4細胞檢測本文檔共73頁；當前第61頁；編輯于星期三\17點36分窗口期當機體被感染后，有一段時間血清中不能測出艾滋病病毒抗體，從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉陽，這一段時間稱為窗口期。性傳播時間稍長，一般為2~3個月；輸血傳播抗體轉陽時間較短，一般2~8周。本文檔共73頁；當前第62頁；編輯于星期三\17點36分窗口期一般80%的HIV抗體在6周能檢出抗體。幾乎100%的抗體在12周能檢出抗體。極少數(shù)在3個月或6個月后才檢出。目前隨著艾滋病檢測技術的不斷發(fā)展，艾滋病窗口期不斷縮短。本文檔共73頁；當前第63頁；編輯于星期三\17點36分HIV窗口期檢測技術第一代HIVAb：6~8W第二代HIVAb：4~5W第三代HIVAb：3W左右第四代HIVAb/Ag：2W左右本文檔共73頁；當前第64頁；編輯于星期三\17點36分診斷標準（一）急性期診斷標準：病人近期內有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。本文檔共73頁；當前第65頁；編輯于星期三\17點36分診斷標準(二)無癥狀期診斷標準：有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。本文檔共73頁；當前第66頁；編輯于星期三\17點36分診斷標準（三）艾滋病期診斷標準：HIV抗體陽性或病人血漿中HIV-RNA（+）,又具有以下任何一項者可確診:(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱>1個月(2)原因不明的持續(xù)全身淋巴結腫大>1個月(淋巴結直徑>1CM)(3)慢性腹瀉>3～5次/日,