降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用

主要內(nèi)容臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)膿毒血癥的定義及臨床診斷降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點45分一、臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷風濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點45分二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國胸科學會SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點45分臨床指征:

不特異SIRS標準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學:

血培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的金標準，但監(jiān)測出來陽

性率不高，微生物培養(yǎng)時間長等。膿毒血癥的診斷本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點45分有沒有更為快速的方法幫助臨床對膿毒癥做出準確診斷呢？本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點45分WBC白細胞計數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實驗室血清學指標本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點45分培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點45分四、降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用降鈣素原的生物學特性細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴重程度判斷及預(yù)后評估協(xié)助管理使用抗生素本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點45分（一）降鈣素原的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點45分降鈣素原的檢測Cobase411

電化學發(fā)光免疫分析法,雙抗體夾心：18分1

、30UL樣本、生物素化的單克隆抗體（灰色瓶蓋）以及釕復(fù)合物（黑色瓶蓋）的單克隆抗體一起孵育，形成抗原抗體夾心復(fù)合物。2、添加包被鏈霉素的磁珠微粒(透明瓶蓋)進行孵育，復(fù)合體與磁珠通過生物素和鏈霉素的作用結(jié)合3、將反應(yīng)液吸入測量池，通過電磁作用將磁珠吸附在電極表面，未與磁珠結(jié)合的物質(zhì)通過ProCell被去除，電極加以電壓，使復(fù)合物發(fā)光，光電倍增器測量發(fā)光強度4、Elecsys軟件自動通過定標曲線計算得到檢測結(jié)果本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點45分在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點45分PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點45分PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點45分Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點45分手術(shù)后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點45分1、72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點45分KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點45分KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點45分革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點45分PCT與真菌感染菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點45分念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點45分非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

2007本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點45分（三）細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷及預(yù)后判斷本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點45分Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點45分細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點45分細菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點45分用于膿毒癥中的嚴重程度及預(yù)后評估（ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點45分下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強烈反對6-24小時后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點45分腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點45分

嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點45分

（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用本文檔共34頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點45分本文檔共34頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點45分非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-1