食物中毒案例分析

食物中毒案例分析本文檔共71頁；當前第1頁；編輯于星期二\8點8分背景

2014年3月28日20時，村民楊某、楊某的孫兒、楊某的孫女及楊某的婆婆4人在家中吃晚餐，20時30分楊某的孫女出現(xiàn)惡心，嘔吐不止，嘴唇發(fā)麻等癥狀，楊某于21時04分將孫女送至村衛(wèi)生站就診，村衛(wèi)生站醫(yī)生初診發(fā)現(xiàn)楊某的孫女舌尖為紫色，面色蒼白，瞳孔縮小，只有模糊意識，懷疑中毒，于21時22分轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行搶救，經(jīng)入院檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔對光反射消失，呼吸心跳停止，已死亡。本文檔共71頁；當前第2頁；編輯于星期二\8點8分當日21時40分楊某的孫兒出現(xiàn)惡心嘔吐，送到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診，檢查發(fā)現(xiàn)精神狀況差，生命體征平穩(wěn)，給予清水洗胃，建立靜脈通道，給予琥珀鈣、林格液靜推，出現(xiàn)意識障礙時給與納洛酮靜推，出現(xiàn)心跳驟停時經(jīng)行胸外按壓，給予阿托品、腎上腺素靜推，患者仍無大動脈搏動，瞳孔反射消失，散大固定，22時36分宣布臨床死亡。本文檔共71頁；當前第3頁；編輯于星期二\8點8分21時楊某出現(xiàn)惡心嘔吐感，送往鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時，查體可見患者神志清楚，口唇發(fā)紺，口吐白沫，給予洗胃治療建立靜脈通道，吸氧，給予地塞米松靜推。出現(xiàn)心跳呼吸驟停時，進行胸外按壓及腎上腺素靜脈推注，于22時47分仍未見大動脈搏動，瞳孔對光反射消失，宣布臨床死亡。本文檔共71頁；當前第4頁；編輯于星期二\8點8分現(xiàn)場初步評估

根據(jù)臨床資料起病急，病死率高，為100%,則該起事件是一起暴發(fā)。流行和暴發(fā)通常是指在地點（或人群）和時間比預(yù)期的病例數(shù)多的事件。本文檔共71頁；當前第5頁；編輯于星期二\8點8分現(xiàn)場初步評估

暴發(fā)的原因？

傳染??？急性胃腸炎？其他原因？本文檔共71頁；當前第6頁；編輯于星期二\8點8分集中死亡的傳染病肺鼠疫?肺炭疽?SARS?人感染高致病性禽流感？這類傳染病的臨床表現(xiàn)主要是呼吸道癥狀，而此次事件中臨床表現(xiàn)主要是消化道癥狀，所以重點還是考慮急性胃腸道炎。本文檔共71頁；當前第7頁；編輯于星期二\8點8分現(xiàn)場初步評估提出初步預(yù)防控制措施1.監(jiān)測新病例

2.廚房使用過的餐飲具、用品、剩余食物等已焚燒并深埋至遠離水源的荒坡。3.對廚房墻壁進行了噴灑消毒、地板進行了擦拭消毒并將墩布及污水深埋至遠離水源的荒坡。4.對周邊環(huán)境進行了清理和消殺處理。本文檔共71頁；當前第8頁；編輯于星期二\8點8分制定病例定義病例定義：2014年3月26日-3月30日某縣某鎮(zhèn)某村村民中出現(xiàn)惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、口吐白沫、嘴唇發(fā)麻癥狀之一者。本文檔共71頁；當前第9頁；編輯于星期二\8點8分病例搜索及個案調(diào)查

通過病例搜索本次暴發(fā)共有病例3例。本文檔共71頁；當前第10頁；編輯于星期二\8點8分個案調(diào)查

本文檔共71頁；當前第11頁；編輯于星期二\8點8分本文檔共71頁；當前第12頁；編輯于星期二\8點8分描述疾病及分布特征

1、三間分布時間分布：

3月28日20時30分楊某的孫女發(fā)病，21時楊某發(fā)病，21時40分楊某的孫兒發(fā)病。地區(qū)分布：3人均系諾水河鎮(zhèn)金溪河村二社楊家村民。人群分布：男性1名，女性2名。最小年齡5歲，最大年齡48歲。本文檔共71頁；當前第13頁；編輯于星期二\8點8分描述疾病及分布特點

病例的臨床表現(xiàn)分布癥狀/體征人數(shù)（n=3）比例（%）惡心3100%嘔吐3100%嘴唇發(fā)麻133.3%口唇發(fā)紺133.3%口吐白沫133.3%本文檔共71頁；當前第14頁；編輯于星期二\8點8分描述疾病及分布特點2、流行曲線本文檔共71頁；當前第15頁；編輯于星期二\8點8分描述疾病及分布特點這張圖告訴我們什么？病例明顯聚集的單峰與一個點源暴發(fā)相一致（短期共同暴露）

3個病人的發(fā)病時間集中在2小時以內(nèi)本文檔共71頁；當前第16頁；編輯于星期二\8點8分3、就餐史

三個病人共同的暴露史是晚餐，晚餐為可疑餐次。

28日

午餐晚餐楊某的婆婆①①楊某①①楊某的孫兒②①楊某的孫女②①①表示在家中

②表示在學(xué)校

本文檔共71頁；當前第17頁；編輯于星期二\8點8分4、計算潛伏期

以晚餐作為暴露計算潛伏期

3個病人最短潛伏期約30分鐘，最長潛伏期約100分鐘，中位數(shù)60分鐘。本文檔共71頁；當前第18頁；編輯于星期二\8點8分195、采用回顧性隊列研究。因為我們有全部研究人群（幾乎）的信息，可以計算率

計算各類食物的罹患率及RR值，尋找可疑食物提供的食物譜

吃某種食物的人數(shù)

未吃某種食物的人數(shù)

罹患率

之比

發(fā)病

未發(fā)病

計

罹患率

發(fā)病

未發(fā)病

計

罹患率

羊角菜

31475%000-

午餐剩飯

31475%000-

青椒炒魚干

303100%0110%無窮大本文檔共71頁；當前第19頁；編輯于星期二\8點8分吃了青椒炒魚干的3人都發(fā)病，沒有吃青椒炒魚干的1人沒有發(fā)病，所以青椒炒魚干是可疑食物。

本文檔共71頁；當前第20頁；編輯于星期二\8點8分青椒炒魚干的制作過程先從塑料口袋中取出魚干用開水泡十幾分鐘使其軟化將魚干切成塊與青椒一起炒制起鍋食用本文檔共71頁；當前第21頁；編輯于星期二\8點8分

6、可疑食物調(diào)查青椒屬自產(chǎn)，常食用，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以可疑食物應(yīng)重點關(guān)注魚干。魚干是2013年11月由楊某的兒子第一次在福建省某水產(chǎn)品干貨門市購買的散裝魚干，名稱用福建話為“gei魚”，無頭、無皮，剖面為兩個手掌大小，只有軀干，無小刺。楊某的兒子是在約為1米高的大口袋中自行選擇的。購買后自行用3-4個塑料袋包裹好后第二天由岳父帶回家中，其中有2條送給了親戚家，已食用沒有聽說不良反應(yīng)。剩下的魚干春節(jié)前已吃過兩次，第三次就是事發(fā)當日，最后還剩一條魚干。本文檔共71頁；當前第22頁；編輯于星期二\8點8分本文檔共71頁；當前第23頁；編輯于星期二\8點8分本文檔共71頁；當前第24頁；編輯于星期二\8點8分魚干是可疑食物，那么致病因素是什么？根據(jù)可疑食物是魚干，臨床癥狀惡心嘔吐、嘴唇發(fā)麻，潛伏期30分鐘-100分鐘，病死率高，重點懷疑哪些致病因素?

化學(xué)性？

有毒動植物？本文檔共71頁；當前第25頁；編輯于星期二\8點8分潛伏期范圍(小時)主要癥狀病原體或毒素1-2口唇、耳廓、舌及指（趾）甲、皮膚黏膜等出現(xiàn)不同程度發(fā)紺，可伴有頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐；中毒明顯者可出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、視物模糊等癥狀；嚴重者可出現(xiàn)嗜睡、血壓下降、心律失常，甚至休克、昏迷、抽搐、呼吸衰竭亞硝酸鹽10分鐘-45分鐘惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛、乏力、四肢麻木；稍重者意識喪失和抽搐、驟發(fā)性驚厥，常表現(xiàn)癲癇大發(fā)作。嚴重者可因呼吸麻痹、衰竭死亡。毒鼠強10分鐘-30分鐘輕度：以M樣癥狀為主，如食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭昏、乏力、多汗、流延、視力模糊；中度：上述癥狀外還有大汗、面色蒼白、輕度呼吸困難、瞳孔縮小、肌肉震顫。中度：明顯的胸部緊束感等N樣癥狀，甚至肺水腫、腦水腫，昏迷，呼吸衰竭氨基甲酸酯類（呋喃丹）受26本文檔共71頁；當前第26頁；編輯于星期二\8點8分潛伏期癥狀和體征病原10分鐘-2小時全身無力，頭痛、頭暈、多汗、惡心、嘔吐、食欲不佳有機磷（辛硫磷）1-6小時惡心嘔吐腹瀉咽咽喉喉干燥難受受丁草胺<1小時早期手指和腳趾刺痛或麻痛，口唇、舌尖以及肢端感覺麻木，繼而全身麻木，嚴重時出現(xiàn)運動神經(jīng)麻痹，四肢癱瘓，共濟失調(diào)，言語不清、失聲、呼吸困難、循環(huán)衰竭、呼吸麻痹，還可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血壓下降、心律失常等臨床癥狀河豚毒素27本文檔共71頁；當前第27頁；編輯于星期二\8點8分標本的采集縣疾控中心采集了廚房嘔吐殘余物、干魚?？h公安局采集了楊某的心血、胃內(nèi)容物；楊某孫兒的心血、胃內(nèi)容物、肝臟；楊某孫女的胃內(nèi)容物、肝臟；廚房地面上的嘔吐物。本文檔共71頁；當前第28頁；編輯于星期二\8點8分

實驗室檢測結(jié)果

1、尸檢情況

3月31日，該縣公安局對楊某的孫兒、楊某的孫女的尸檢情況做出說明，通過檢驗，未見損傷。心肌表面、肺表面均見細小點狀出血，胃內(nèi)容物無異常氣味。各臟器均未見異常。初步判斷為中毒的可能性大。

本文檔共71頁；當前第29頁；編輯于星期二\8點8分2、死者胃內(nèi)容物、心血及肝臟組織檢測及結(jié)果（1）常見農(nóng)藥及亞硝酸鹽檢測及結(jié)果對送檢的嘔吐物做了毒鼠強、丁草胺、呋喃丹、辛硫磷和亞硝酸鹽的檢測，前4項結(jié)果均為陰性，亞硝酸鹽含量為0.130mg/kg，所取的嘔吐物含量為50g,因此嘔吐物中亞硝酸含量為6.5×10-6g,此劑量小于WS/T《食源性急性亞硝酸食物中毒診斷標準及處理原則》中亞硝酸的中毒劑量。本文檔共71頁；當前第30頁；編輯于星期二\8點8分（2）河豚毒素檢測及結(jié)果對楊某的孫女心血及胃內(nèi)容物采用LC-QTOF法進行河豚毒素的篩查檢測，其中胃內(nèi)容物為陽性。對送檢死者的心血、胃內(nèi)容物和肝臟組織進行河豚毒素確診實驗，結(jié)果：楊某心血<4.7ug/L、胃內(nèi)容物322ug/kg；楊某孫兒心血<4.7ug/L、胃內(nèi)容物<7.8ug/kg、肝臟<7.8ug/kg；楊某孫女肝臟<7.8ug/kg。根據(jù)相關(guān)文獻報道1河豚毒素對人的致死劑量為6～7μg/kg,因此楊某的胃內(nèi)容物中河豚毒素的含量超過了致死劑量。本文檔共71頁；當前第31頁；編輯于星期二\8點8分3、魚干檢測及結(jié)果對剩下未烹調(diào)的魚干進行了毒鼠強、丁草胺、呋喃丹、辛硫磷和亞硝酸鹽的檢測，前4項結(jié)果均為陰性，亞硝酸鹽含量為0.040mg/kg，所取的魚干含量為50g,因此魚干中亞硝酸含量為此劑量為2×10-6g，此劑量小于WS/T《食源性急性亞硝酸食物中毒診斷標準及處理原則》亞硝酸的中毒劑量。

因魚干樣品含量有限而未對其進行魚類品種鑒定和河豚毒素測定。本文檔共71頁；當前第32頁；編輯于星期二\8點8分常見農(nóng)藥檢測報告本文檔共71頁；當前第33頁；編輯于星期二\8點8分亞硝酸鹽檢測報告本文檔共71頁；當前第34頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素檢測報告本文檔共71頁；當前第35頁；編輯于星期二\8點8分調(diào)查結(jié)論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果，按照GB14938-94《食物中毒診斷標準及技術(shù)處理總則》，認定該起事件是一起河豚毒素引起的食物中毒。本文檔共71頁；當前第36頁；編輯于星期二\8點8分經(jīng)驗和不足之處此次中毒事件病死率為100%，高于日本統(tǒng)計的河豚魚中毒死亡率為60％，也高于我國江陰市1977~2007年發(fā)生的29起河豚中毒的病死率為3.85%，其原因可能與河豚毒素中毒本身無特效解毒藥，發(fā)病快，病死率高外，還可能因為四川為內(nèi)陸地區(qū)河豚毒素食物中毒較少見，能夠檢測河豚毒素的機構(gòu)很少，及時確診為河豚毒素中毒存在困難，參與搶救的諾水河中心衛(wèi)生院屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚缺乏救治河豚毒素中毒的經(jīng)驗。本文檔共71頁；當前第37頁；編輯于星期二\8點8分經(jīng)驗和不足之處魚干未進行種類鑒定和河豚毒素檢測河豚毒素不僅存在于河豚魚中,也廣泛分布在其他動物體內(nèi),同時發(fā)現(xiàn)多種細菌可產(chǎn)生河豚毒素，因客觀原因本次事件調(diào)查中未對剩下的魚干進行魚種類的鑒定和河豚毒素的檢測，因此此次河豚毒素是來自河豚魚干還是被河豚毒素污染的其他魚干無法定論。本文檔共71頁；當前第38頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素及其中毒本文檔共71頁；當前第39頁；編輯于星期二\8點8分河豚魚簡介本文檔共71頁；當前第40頁；編輯于星期二\8點8分河豚魚是指硬骨魚綱豚形目豚科的各屬魚類，體型似“豚”，常在河口捕到而得名。產(chǎn)于我國的河豚魚種類有40余種，分隸于8屬，以東方豚(Fugu)為典型代表，我國的河豚魚廣泛分布于各江河下游和近海區(qū)，其中以長江下游等地為主要產(chǎn)卵場所。本文檔共71頁；當前第41頁；編輯于星期二\8點8分背景簡介河豚裝備有四個巨大的牙齒，形成咬合力巨大的結(jié)構(gòu)，用于咬破貝類、其它無脊椎動物以及刮食珊瑚礁表層珊瑚或水草。

本文檔共71頁；當前第42頁；編輯于星期二\8點8分食用習(xí)慣

河豚因其肉味鮮美，營養(yǎng)豐富而久為廣大人民群眾所喜好，我國民間食用河豚魚的歷史也非常悠久，并在一些地區(qū)形成了河豚魚特有的飲食文化。本文檔共71頁；當前第43頁；編輯于星期二\8點8分經(jīng)濟價值和現(xiàn)狀河豚魚有很高的經(jīng)濟價值，它的綜合利用率較大，而且需求量很大。長期以來，我國雖有禁止鮮食河豚魚的規(guī)定，實際的狀況卻是屢禁難止，我國海域每年都有較大的河豚捕撈量，除按照外貿(mào)合同出口外，大量的河豚魚捕撈上岸后被非法販賣，流入市場，每年因誤食或加工不當有毒河豚而引起的食物中毒甚至死亡已成為嚴重的食品衛(wèi)生問題。

本文檔共71頁；當前第44頁；編輯于星期二\8點8分長期以來，河豚一直是我國食品衛(wèi)生部門禁止鮮食的魚類之一，1990年的《水產(chǎn)品衛(wèi)生管理辦法》明文規(guī)定：河豚魚有劇毒，不得流入市場，應(yīng)剔出集中妥善處理，因特殊情況需進行加工食用的應(yīng)在有條件的地方集中加工，在加工處理前必須先去除內(nèi)臟、頭、皮等含毒部位，洗凈血污，經(jīng)鹽腌曬干后安全無毒方可出售，其加工廢棄物應(yīng)妥善銷毀。本文檔共71頁；當前第45頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素的發(fā)現(xiàn)與命名河豚毒素最初是從豚科魚中發(fā)現(xiàn)，故1909年被Tahara命名為Tetrodotoxin(簡稱TTX)。河豚毒素是一種具有熱穩(wěn)定性的強效海洋神經(jīng)毒素。本文檔共71頁；當前第46頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素中毒背景（續(xù)）河豚毒素被發(fā)現(xiàn)也存在于腹足軟體動物體內(nèi)、鱟的卵中、Taricha蠑螈中、Atelopid蛙中、豪豬魚的皮膚和內(nèi)臟中、河豚魚、氣球魚、黃麻鱸、翻車魚、豹蟾魚、藍環(huán)章魚和火蜥蜴的一些品種中。本文檔共71頁；當前第47頁；編輯于星期二\8點8分其他被發(fā)現(xiàn)含有TTX的海洋生物

澳大利亞藍環(huán)章魚（用TTX作為一種毒素來捕食）鸚嘴魚，（熱帶魚的一種）蝦虎魚刺碟魚鱈魚boxfish（熱帶產(chǎn)的一種硬磷魚）啤酒魚豪豬魚翻車魚海星xanthid螃蟹鱟本文檔共71頁；當前第48頁；編輯于星期二\8點8分種類的數(shù)量在連續(xù)的增長中兩種菲律賓的螃蟹許多的海洋蝸牛扁型蟲海鞘蠕蟲和箭蟲（都用TTX作為捕食時的毒液）軟體動物（日本的海螺殼）海藻本文檔共71頁；當前第49頁；編輯于星期二\8點8分含有TTX的陸地生物羅曼史蛙哥斯達黎加蛙三種加利佛尼亞的蠑螈大量的火蜥蜴本文檔共71頁；當前第50頁；編輯于星期二\8點8分Tetraodonsp

河豚魚本文檔共71頁；當前第51頁；編輯于星期二\8點8分Blue-ringedOctopus藍環(huán)章魚

本文檔共71頁；當前第52頁；編輯于星期二\8點8分twoHarlequinfrogs丑角蛙

本文檔共71頁；當前第53頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素的分子河豚毒素是豚毒魚類及其他生物體內(nèi)含有的一種生物堿，其分子式為：C11H17O8N2，分子量為319。本文檔共71頁；當前第54頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素的成分

河豚毒素主要分為河豚毒素和河豚酸兩部分，包括：河豚毒素（TTX）河豚酸4－表河豚毒素脫水河豚毒素本文檔共71頁；當前第55頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素的理化性質(zhì)河豚毒素晶體無色，無味，不溶于水、無水乙醇以及苯等有機溶劑。240℃＋碳化。微酸性溶液中穩(wěn)定；強酸性溶液中容易分解；堿性溶液中分解，失去毒性。

本文檔共71頁；當前第56頁；編輯于星期二\8點8分1、濕熱與干燥對毒性的影響

紅鰭東方豚卵巢的水萃取液→加熱→溫度↑、時間↑→毒性↓（不論時間多長，其毒性損失不會超過30%）（低溫小，—20℃12h，毒性不減少)

2、紫外線、太陽光對河豚毒素的影響紫外照射48h→毒性無顯著變化太陽光下照射1年→毒力不會改變

本文檔共71頁；當前第57頁；編輯于星期二\8點8分3、消化酶對毒性的影響消化酶（胃蛋白酶、胰蛋白酶、腸蛋白酶、蛋白酶及胰淀粉酶）→河豚毒素沒有酶解作用，不能消除毒性。4、河豚毒素?zé)o免疫力人體不能獲得對河豚毒的抗毒性和免疫性。5、容易透過動物膜卵巢中的河豚毒能透過卵膜→肌肉（除直接吃卵巢和肝臟中毒外，尚未發(fā)現(xiàn)喝湯和食用其他一起煮食物中毒的例子）

本文檔共71頁；當前第58頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素毒性本文檔共71頁；當前第59頁；編輯于星期二\8點8分TTX中毒具有海洋生物體中最強烈的麻醉性

盡管大部分河豚的肌肉不含有危險的毒素，但它的性腺、肝臟、腸和皮膚都含有足夠?qū)е驴焖?、強烈死亡的同等水平的河豚毒素。所有的人類都容易對河豚毒素中毒?？梢员环胖迷卺橆^上的幾毫克或更少的TTX，就能夠殺死一個成人。本文檔共71頁；當前第60頁；編輯于星期二\8點8分WilliamH.Light關(guān)于河豚毒素的毒性總結(jié)從質(zhì)量之比看，TTX的致死性10倍于金環(huán)蛇的毒液。1~100倍于黑寡婦蜘蛛的毒液。對于老鼠，致死性高于氰化物10000倍。它有和能導(dǎo)致癱瘓的貝、甲殼類動物毒素相同的毒性（TTX和貝類毒素都能阻塞鈉離子通道，都能在河豚的組織中找到）。最新發(fā)現(xiàn)，自然產(chǎn)生的TTX同源物有比TTX強4~5倍的毒性。

本文檔共71頁；當前第61頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素中毒本文檔共71頁；當前第62頁；編輯于星期二\8點8分河豚毒素中毒表現(xiàn)誤食有毒河豚魚后1～2小時有嘔吐、口、唇、舌尖、指感覺發(fā)麻等初步中毒癥狀，隨后舌端感覺遲鈍，步履言語困難，進而侵犯中樞神經(jīng)而導(dǎo)致呼吸困難，血壓下降終至致命。致死時間為20分鐘到8小時，一般多在4～6小時。

本文檔共71頁；當前第63頁；編輯于星期二\8點8分食用河豚魚中毒癥狀－麻痹第一階段中毒的最初癥狀口唇、舌尖部位出現(xiàn)輕微的麻木20min-5h出現(xiàn)麻鈍→手指頭麻木→手腕完全麻痹→頭痛、腹痛（如醉酒樣）→嘔吐（也有不出現(xiàn)嘔吐）第二階段不完全運動麻痹運動麻痹是河豚最特異的中毒癥狀之一，嘔吐→步行困難→不能運動→不能彎曲坐下而要橫臥（知覺麻痹，語言障礙，呼吸困難，血壓下降）本文檔共71頁；當前第64頁；編輯于星期二\8點8分第三階段完全運動麻痹骨骼肌肉完全松弛，全身軟綿綿，甚至連指尖也不能動，反射運動消失，知覺麻痹越來越明顯。語言不能表達意志血