高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)

孫伯鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2011版新《規(guī)范》基本框架效果指標(biāo)——血壓控制率高血壓隨訪表健康體檢篩查流程隨訪流程管理指標(biāo)——管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理分類干預(yù)—轉(zhuǎn)診指征血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)度分層基礎(chǔ)知識(shí)服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程考核指標(biāo)附件高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊呓】刁w檢表本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分新《規(guī)范》特點(diǎn)1.簡(jiǎn)單明了，易操作2.取消了一、二、三級(jí)管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評(píng)估表格化，易操作、更規(guī)范按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年測(cè)量1次血壓。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分一、基本概念（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（二）分級(jí)與分層1、高血壓分級(jí)：按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓(輕度)140～159或90～992級(jí)高血壓(中度)160～179或l00～1093級(jí)高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分表2高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓的病因遺傳因素其他因素體重：超重或肥胖避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）環(huán)境因素飲食：高鹽、低鉀、低鈣、中度以上飲酒等精神應(yīng)激本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓流行情況我國(guó)高血壓的地區(qū)、人群及時(shí)間分布特點(diǎn)地區(qū)分布：地區(qū)差異明顯北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村我國(guó)高血壓流行情況：三高：患病率高、死亡率高、殘疾率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分人群分布高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查與確診1、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道（1）機(jī)會(huì)性篩查

a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；

b、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會(huì)。

（2）重點(diǎn)人群篩查

a、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)首次就診的35歲及以上的成人測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

b、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，接受生活方式指導(dǎo),對(duì)檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記、確診。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。（4）居民健康檔案:通過建立居民健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì),收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

2、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu)主要篩查機(jī)構(gòu)本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

3、首診測(cè)量血壓制度的建立本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分123高血壓的診斷一般情況下，每次來訪至少測(cè)量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心率變異等。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（二）高危人群的識(shí)別與干預(yù)

高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；

（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（三）高血壓的隨訪管理年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對(duì)面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評(píng)估管理每年要提供至少1次“面對(duì)面”隨訪記錄血壓值管理：形式——“面對(duì)面”地址——不定內(nèi)容——按照隨訪要求中危、高危低危、中危分子本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

1、隨訪管理內(nèi)容

（1）測(cè)量血壓血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓強(qiáng)。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管血壓和靜脈血壓之分。測(cè)定血壓時(shí)，是指動(dòng)脈血壓，醫(yī)學(xué)上將上臂測(cè)得的肱動(dòng)脈血壓代表主動(dòng)脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更接近主動(dòng)脈壓。

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分測(cè)量血壓本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（1）測(cè)量?jī)x器：水銀、電子血壓計(jì)

單位：mmHg或KPa心率：次/分本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（2）測(cè)量條件

1.被測(cè)者測(cè)量前后相關(guān)要求 前1小時(shí)不能運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。

2.測(cè)量時(shí)：精神放松，不說話或移動(dòng)。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（3）測(cè)量步驟

1.指導(dǎo)坐姿： 身體挺直，放松左臂、肘部平放腳無交叉。

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（4）測(cè)量步驟

2.臂帶的捆綁：貼膚測(cè)量，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶—心臟同一水平

(1)(2)(3)(4)本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（5）測(cè)量步驟

2.臂帶的捆綁：注意事項(xiàng)

高度的調(diào)節(jié)

對(duì)右手的測(cè)量本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（6）測(cè)量步驟

3.重復(fù)測(cè)量3次，每次間隔1分鐘 每次均需重新解下臂帶 血壓與心率均需記錄使用水銀血壓計(jì)，數(shù)值為偶數(shù)，單位為mmHg。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分血壓的測(cè)量（7）測(cè)量方法

零點(diǎn)與袖帶未在一平面聽診頭壓在袖帶中摸準(zhǔn)肱動(dòng)脈的位置，將聽診器聽診頭放置其上，使聽診頭與皮膚密切接觸，但不能用力緊壓或塞在袖帶下。血壓測(cè)量視頻本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和生活方式，包括：

心腦血管疾病糖尿病吸煙飲酒運(yùn)動(dòng)攝鹽情況心理狀態(tài)等本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

（3）評(píng)估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（4）測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）

體重測(cè)量工具本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分腰圍腰圍：腰圍（WaistCircumference,WC）是指腰圍周徑的長(zhǎng)度。目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。測(cè)量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。測(cè)量者立于受檢者正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測(cè)量點(diǎn)，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)測(cè)量點(diǎn)，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時(shí)讀數(shù)。測(cè)量工具：本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分腰圍測(cè)量方法：肋弓下緣骼嵴腹部中線本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

體重指數(shù)：目前常用的體重指數(shù)（BodyMassIndex，簡(jiǎn)稱BMI），又譯為體質(zhì)指數(shù)。是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算方法：體重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分單純性肥胖。無內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)的95%以上。肥胖癥患者的一般特點(diǎn)為體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部過多沉積脂肪。分類：肥胖程度的評(píng)價(jià)：“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積過多，對(duì)代謝影響很大。中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險(xiǎn)因素之一。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

以體重指數(shù)對(duì)肥胖程度的分類，國(guó)際上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)在25.0～29.9為超重，大于等于30為肥胖。根據(jù)對(duì)我國(guó)人群大規(guī)模測(cè)量數(shù)據(jù)，匯總分析了體重指數(shù)與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對(duì)我國(guó)成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度。

BMI值“24”為我國(guó)成人超重的界限，BMI“28”為肥胖的界限；男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm為腹部脂肪蓄積的界限。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

表3中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系分類體重指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過低＜18.5………體重正常18.5-23.9…增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28.0高極高極高注：1.相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集。2.體重過低可能預(yù)示有其它健康問題。3.為了與國(guó)際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算將體重指數(shù)≥25及≥30的數(shù)據(jù)納入。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分肥胖對(duì)成年人的危害心血管危險(xiǎn)因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常不孕、不育高尿酸血癥和痛風(fēng)

2型糖尿病

中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（5）了解患者服藥情況。

依從性服藥方法服藥效果

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分單藥治療vs聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓選擇治療策略若未達(dá)到目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓高血壓的治療—藥物治療本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB降壓藥物的選擇本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分控制效果依據(jù)：參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的順應(yīng)性順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。順應(yīng)性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。社區(qū)實(shí)用

技能提示本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分不遵醫(yī)的原因1.來自病人的原因：（1）患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度；（2）醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶；（3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用；（4）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷；（5）經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等；（6）其他：如工作受影響等因素；本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分不遵醫(yī)的原因2.來自醫(yī)務(wù)人員的原因：

（1）醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任；（2）醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分；（3）醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通；（4）操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)；（5）其他；本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分提高患者順應(yīng)性的方法1.補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)；2.改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度；3.提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響；4.簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如，圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑；5.調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知；6.充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素；7.其他；本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（四）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)

a.對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

b.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。

c.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。d、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分不同人群健康教育內(nèi)容

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（1）減輕體重建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對(duì)健康的好處是巨大的，如在人群中平均體重下降5～10公斤，收縮壓可下降5～20mmHg。

高血壓健康指導(dǎo)本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓健康指導(dǎo)

特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；

控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；

注意補(bǔ)充鉀和鈣，中國(guó)膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

（2）膳食指導(dǎo)：本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分膳食指導(dǎo)限制飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。WHO對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分膳食指導(dǎo)本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

運(yùn)動(dòng)前了解自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去年齡，如50歲的人運(yùn)動(dòng)心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。（3）身體活動(dòng)指導(dǎo)：本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

精神及生活行為指導(dǎo)

減輕精神壓力，保持平衡心理：長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一。對(duì)于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式。對(duì)有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)，積極參加社會(huì)和集體活動(dòng)。

戒煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分中國(guó)高血壓防治指南（2005）生活方式改變對(duì)血壓的影響

措施

目標(biāo)收縮壓下降范圍減重

減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽

每人每日平均食鹽量控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪

總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。----增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)

一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力

通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量?！錈?、限酒

不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（五）高血壓患者全面健康檢查

1、健康檢查頻次高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2、健康檢查內(nèi)容

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍等一般體格檢查（視頻）和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分實(shí)驗(yàn)室檢查——指南推薦的

高血壓常規(guī)檢查項(xiàng)目空腹血糖血清鉀

血清總膽固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估計(jì)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積

血清高密度脂蛋白心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（六）高血壓特殊人群的治療本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分1、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分2、高血壓合并糖尿病早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分3、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分4、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

5、雙向轉(zhuǎn)診為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，患者的治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。二、三級(jí)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的調(diào)整；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)患者的維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行管理。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。（6）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容3、上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：（1）高血壓的診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分四、服務(wù)流程本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓篩查流程圖

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（一）高血壓篩查流程

1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)測(cè)量血壓。

2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測(cè)量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測(cè)量一次血壓，并接受生活方式指導(dǎo)；若是確診高血壓，進(jìn)行治療，有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（一）高血壓篩查流程

3、隨訪管理形式（1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（2）社區(qū)隨訪管理：

有條件的社區(qū),對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（二）隨訪管理流程圖：

本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（二）隨訪管理流程圖：

1、轄區(qū)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，測(cè)量其血壓，評(píng)估是否存在危急情況。

2、根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。

3、對(duì)所有接受隨訪的高血壓患者進(jìn)行管理。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分高血壓患者的隨訪低?；蛑形８哐獕夯颊呖擅咳齻€(gè)月隨訪一次，在家中規(guī)律測(cè)量血壓的患者隨訪間隔可延長(zhǎng)。高?；驑O高為患者應(yīng)經(jīng)常隨訪。對(duì)于低?；颊?，當(dāng)血壓得到長(zhǎng)期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量。高血壓的治療應(yīng)終生進(jìn)行，確診的高血壓患者停止治療后高血壓會(huì)復(fù)發(fā)。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物有明顯副作用血壓仍未達(dá)標(biāo)考慮轉(zhuǎn)診初始藥物治療非藥物治療生活方式改變中危及低危

1、每3月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因3、強(qiáng)化改善生活方式治療后達(dá)到降壓目標(biāo)

高危及很高危

1、每1月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式治療3月后未達(dá)標(biāo)

1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、更加積極認(rèn)真地改善生活式

注：以上隨訪周期取自《中國(guó)高血壓防治指南》（2005），實(shí)際隨訪周期詳見各地相關(guān)要求藥物治療開始后的隨訪周期本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分五、服務(wù)要求（一）與門診服務(wù)相結(jié)合高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

（二）連續(xù)性管理對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分（三）訪視管理方式：預(yù)約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分

（四）使用健康檔案管理每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。本文檔共84頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)28分六、考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓