肺磨玻璃結節(jié)的評估

肺磨玻璃結節(jié)的評估陳慶森本文檔共159頁；當前第1頁；編輯于星期三\16點48分科學評估的意義IA期(T1N0M0)肺癌手術治療后長期生存率≥80%。因此，科學評價肺結節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)惡性肺結節(jié)，是肺癌二級預防的重要工作內容之一。肺癌早期可僅表現(xiàn)肺結節(jié)本文檔共159頁；當前第2頁；編輯于星期三\16點48分評估現(xiàn)狀評估過度積極，加重精神負擔，導致過度檢查、醫(yī)療，造成“談結節(jié)色變”的社會現(xiàn)象。評估過度保守（多數(shù)是認識不足），導致早期肺癌漏、誤診小征象，大問題！肺結節(jié)有早期肺癌可能本文檔共159頁；當前第3頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類肺結節(jié)是指影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。肺亞厘米級結節(jié)：直徑≤8mm肺微小結節(jié)：直徑<5mm肺內小結節(jié)：直徑為5~10mm肺腫塊：直徑＞3cm的病灶被稱為腫塊而不再稱為結節(jié)。肺結節(jié)相關概念本文檔共159頁；當前第4頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類1、按肺結節(jié)的數(shù)量分類：孤立性結節(jié)：單個病灶定義為孤立性結節(jié)多發(fā)性結節(jié)：2個及以上的病灶定義為多發(fā)性結節(jié)。肺結節(jié)分類本文檔共159頁；當前第5頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類2．按病灶大小分類：肺微小結節(jié)：直徑<5mm者，微小結節(jié)可在基層醫(yī)院管理。肺小結節(jié)：直徑為5~10mm者，小結節(jié)可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如肺結節(jié)診治分中心管理。10~30mm的肺結節(jié)則應盡早請有經(jīng)驗的專家診治。本文檔共159頁；當前第6頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類3、按密度分類：本文檔共159頁；當前第7頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類（1）實性肺結節(jié)：

腫瘤完全呈實體性生長，呈實性軟組織密度的圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。本文檔共159頁；當前第8頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類（2）亞實性肺結節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結節(jié)均稱為亞實性肺結節(jié)。磨玻璃結節(jié)CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節(jié)包括純磨玻璃結節(jié)（pGGN）：腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷，表現(xiàn)為磨玻璃病灶內不含有實性成分。部分實性結節(jié)（mGGN）：腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結構斷裂，表現(xiàn)為磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節(jié)。本文檔共159頁；當前第9頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第10頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第11頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第12頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類4、按分布分類：局限性肺結節(jié)：單發(fā)、多發(fā)彌漫性肺結節(jié)（嚴格意義上非“結節(jié)”）主要見于肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結締組織疾病合并間質性肺病等本文檔共159頁；當前第13頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第14頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第15頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類5、按時間分類：一過性、持續(xù)性一過性GGN：主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過性。本文檔共159頁；當前第16頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第17頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)定義及分類本文檔共159頁；當前第18頁；編輯于星期三\16點48分mGGN與pGGN的識別方法肉眼識別：觀察磨玻璃結節(jié)中是否有實性成分CT值測量：測量不同部位的CT值調節(jié)對比度：對于肉眼觀察認為可能是純磨玻璃的結節(jié)，通過調節(jié)對比度進一步確定是pGGN還是mGGN。本文檔共159頁；當前第19頁；編輯于星期三\16點48分

mGGN與pGGN的識別方法pGGN本文檔共159頁；當前第20頁；編輯于星期三\16點48分mGGN與pGGN的識別方法mGGN本文檔共159頁；當前第21頁；編輯于星期三\16點48分mGGN與pGGN的識別方法本文檔共159頁；當前第22頁；編輯于星期三\16點48分

肺結節(jié)常見病理類型及占比良性:非特異性肉芽腫、感染性肉芽腫（包括結核、真菌感染等）、不典型腺瘤樣增生、錯構瘤等；惡性:肺腺癌、鱗癌、單發(fā)惡性腫瘤轉移灶等。惡性結節(jié)占三分之一左右。肺結節(jié)≠肺癌本文檔共159頁；當前第23頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)大小與性質的關系7個CT肺癌篩查研究表明：＜5mm

0–1%5-10mm

6–28%11-20mm

33–64%＞20mm

64–82%Midthun等發(fā)現(xiàn)：＜3mm

0.2%4-7mm

0.9%8-20mm18%20mm

50%不同大小的肺結節(jié)的惡性率在無癌癥病史的患者＜5mm的肺結節(jié)惡性比例低于1%本文檔共159頁；當前第24頁；編輯于星期三\16點48分肺癌高危因素《2018年版中國肺結節(jié)專家共識》建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。本文檔共159頁；當前第25頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段篩查方法2011年美國國家肺癌篩查試驗（NLST）的隨機對照研究結果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降20%鑒于上述研究結果，我國推薦肺癌高危人群應每年進行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌。本文檔共159頁；當前第26頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段本文檔共159頁；當前第27頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段采集與診斷和鑒別診斷相關的信息，如年齡、職業(yè)接觸史、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。臨床信息本文檔共159頁；當前第28頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段分析結節(jié)特點，推薦隨訪或臨床診療措施。雖然X線平片能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)<1cm的結節(jié)在X

線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結節(jié)的常規(guī)評估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關于肺結節(jié)位置、大小、

形態(tài)、密度、邊緣及內部特征等信息。推薦肺結節(jié)患者行胸部CT檢查（結節(jié)處行病灶薄層掃描），薄

層（≤1mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結節(jié)的形態(tài)特征。CT檢查本文檔共159頁；當前第29頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段分析腫瘤體積可科學地監(jiān)測腫瘤生長。建議設定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：（1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0mSv；kVp為120，mAs≤40；機架旋轉速度為0.5；探測器準直徑≤1.5mm；掃描層厚5mm，掃描間距≤層厚，圖像重建層厚1mm；（3D成像時需有50%重疊）。本文檔共159頁；當前第30頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時間≤10s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排。動態(tài)增強CT掃描對良惡性肺結節(jié)的鑒別診斷有一定價值。在一項評估5~40mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態(tài)增強CT掃描顯示增強>15HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%。常規(guī)篩查一般不進行增強掃描本文檔共159頁；當前第31頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段目前尚無特異性生物學標志物應用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)（1）胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物；ProGRP在小細胞肺癌早期升高，ProGRP>150pg/ml時提示小細胞肺癌的可能性>93%。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測；小細胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明顯增高，60-81%小細胞肺癌病例NSE濃度升高。NSE的診斷靈敏度達80%，特異性達80%～90%。腫瘤標志物本文檔共159頁；當前第32頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段（3）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺腺癌復發(fā)、預后以及肺癌治療過程中的療效觀察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原，人體中的癌胚抗原濃度小于2.5ng/ml，超出這個范圍則說明偏高。假如檢查中癌胚抗原大于20ng/ml，這種情況說明有腫瘤。本文檔共159頁；當前第33頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段（4）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標志物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。本文檔共159頁；當前第34頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段對于不能定性的直徑>8mm的實性肺結節(jié)PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內注射18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結節(jié)18F-FDG攝取較多。PET-CT對pGGN及實性成分≤8mm肺結節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢。功能顯像（PET）本文檔共159頁；當前第35頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段標準化攝取值（SUV）是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結果顯示，PET-CT診斷惡性肺結節(jié)的敏感度為72%~94%。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。本文檔共159頁；當前第36頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查：是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。熒光氣管鏡（AFB）：是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。非手術活檢本文檔共159頁；當前第37頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段支氣管內超聲引導下肺活檢術（EBUS-TBLB）：采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術的定位更精確，可進一步提高外周肺結節(jié)活檢的陽性率。一項隨機對照研究結果顯示，EBUS-TBLB對≤20mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%。本文檔共159頁；當前第38頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段虛擬導航氣管鏡（VBN）：利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導。為保證達到目標肺組織，目前常采用可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。本文檔共159頁；當前第39頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段電磁導航氣管鏡（ENB）：由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實。本文檔共159頁；當前第40頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前景。一項系統(tǒng)回顧分析結果顯示，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中≤20mm病灶的診斷率為61%，>20mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對肺結節(jié)的診斷率達到82.5%。本文檔共159頁；當前第41頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術（TTNB）：可在CT或超聲引導下進行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲（或CT）引導下進行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在CT引導下穿刺活檢。本文檔共159頁；當前第42頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估手段（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術（TTNB）等檢查方法取得病理標本的肺結節(jié)，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準，可彌補EBUS的不足。手術活檢本文檔共159頁；當前第43頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程第一步：了解歷史、完善檢查胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)。首先，應與既往影像資料對比；既往有胸部CT，且2年無明顯變化，無須CT隨訪(高?；颊叱?既往無胸部CT，只有胸片，必須做螺旋CT掃描評估。本文檔共159頁；當前第44頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程第二步：臨床惡性概率定量評估臨床判斷有惡性可能，做惡性概率定量評估。方法較多，建議采用梅奧模型。梅奧模型肺結節(jié)惡性概率結果判斷＜5%為極低概率5%～65%為低至中等概率＞65%為高概率本文檔共159頁；當前第45頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程梅奧肺結節(jié)惡性概率預測模型惡性概率=ex÷(1+ex)其中：e是自然對數(shù)（值約等于）X=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)吸煙史、腫瘤史、毛刺征有取1，無取0位置：上葉取1，其余取0年齡取周歲直徑單位為mm本文檔共159頁；當前第46頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準確性，盡管梅奧肺結節(jié)惡性概率預測模型預測結果和臨床醫(yī)生判斷結果相近，但兩者之間的相關性較差。梅奧肺結節(jié)惡性概率預測模型中"位于上葉的肺結節(jié)腫瘤概率大"并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結核的好發(fā)部位。本文檔共159頁；當前第47頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程惡性概率舉例50歲，吸煙，有腫瘤史，毛刺征+，部位在上葉，直徑15mmX=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)

+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)=﹣6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15)+(1.0407×1)+(0.7838×1)=0.9938惡性概率=ex÷(1+ex)=e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310計算結果大于65%，高概率。本文檔共159頁；當前第48頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程第三步：影像學評估--找結節(jié)影像學特點實性肺結節(jié)、純磨玻璃結節(jié)pGGN、部分實性結節(jié)mGGN都存在良性和惡性可能，減少早期肺癌誤、漏診率，必須從提高對肺結節(jié)的認識入手，準確評估肺結節(jié)。

——勿以惡小而不為！惡性概率：混雜密度結節(jié)＞磨玻璃節(jié)結＞實質性結節(jié)本文檔共159頁；當前第49頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第50頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第51頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第52頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第53頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第54頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第55頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程本文檔共159頁；當前第56頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程結節(jié)CT值（要仔細測量CT值）平掃CT值明顯偏高傾向良性增強掃描明顯強化提示惡性，但強化幅度很大或無強化常提示良性增強掃描惡性結節(jié)CT值平均為40Hu，范圍20-108Hu增強掃描良性結節(jié)CT平均值為12Hu，范圍4-58Hu。增強CT值變化＞15HU提示惡性傾向，應縮短隨訪時間或穿刺活檢增強CT值變化小于15HU則提示良性可能性大增強CT值變化敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77%PET-CT檢查，惡性SUV值升高，良性SUV值不高或顯著升高本文檔共159頁；當前第57頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程小氣道改變（要仔細觀察才能看到）病灶內小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷但官腔正常甚至擴張并不能排除惡性，更有價值的是結節(jié)內小氣道管壁局限性增厚沒有哪種鈣化對診斷惡性結節(jié)是特異性的惡性結節(jié)通常是小點狀或偏心性鈣化，范圍不超過10%惡性結節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常常提示惡性但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強烈提示良性結節(jié)鈣化（石頭多點好）本文檔共159頁；當前第58頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程生成率（倍增時間）：結節(jié)生長率是鑒定結節(jié)的重要線索長得太快太慢都可能不是惡性結節(jié)倍增時間是指結節(jié)的體積倍增所需要的時間結節(jié)倍增1倍相當于結節(jié)直徑增加26%惡性結節(jié)倍增時間約為1-18個月倍增時間超過18個月往往提示良性病變倍增時間＜1個月往往提示感染、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤倍增時間＜1個月患者，尚需要定期隨訪以完全排除惡性病變的可能然緩慢生長的腺癌通常表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)，倍增時間可達800-1000天。本文檔共159頁；當前第59頁；編輯于星期三\16點48分肺結節(jié)評估過程病灶內血管本文檔共159頁；當前第60頁；編輯于星期三\16點48分肺磨玻璃結節(jié)（GGN）病因本文檔共159頁；當前第61頁；編輯于星期三\16點48分

GGN影像學特征發(fā)生概率表中可以看出：1、大于8mm的pGGN絕大多數(shù)為惡性結節(jié)，且pGGN惡性概率高于mGGN2、支氣管充氣征、空泡征、分葉征、毛刺征良惡性結節(jié)均可見，但惡性結節(jié)出現(xiàn)機會明顯高于良性結節(jié)本文檔共159頁；當前第62頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第63頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第64頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第65頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第66頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第67頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第68頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點胸膜凹陷征本文檔共159頁；當前第69頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第70頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第71頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點充氣支氣管征本文檔共159頁；當前第72頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點空泡征結節(jié)內1～2mm的點狀低密度透亮影，系癌灶內部分肺泡末受累及癌細胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持充氣狀態(tài)，偶可見于良性結節(jié)中在病理類型方面，多見于肺泡癌（50%的細支氣管肺泡癌病例可見），其次是腺癌，也偶見于鱗狀上皮癌。此征對于診斷惡性病變有意義。如多個CT層面可見，是充氣支氣管征，不是空泡征。本文檔共159頁；當前第73頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點

惡性結節(jié)的邊緣

分葉狀由于腫瘤的結節(jié)狀過度增生所致毛刺影腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內浸潤或局部淋巴管擴張所致結節(jié)中的促結締組織增生反應引起的向周圍肺野內放射的纖維性線條本文檔共159頁；當前第74頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點分葉征本文檔共159頁；當前第75頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第76頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點惡性空洞本文檔共159頁；當前第77頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第78頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點荷包蛋征磨玻璃結節(jié)中可見較多實性成分本文檔共159頁；當前第79頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點隨訪結節(jié)增大磨玻璃結節(jié)和半實性結節(jié)增長速度較慢>200天；亞實性肺癌結節(jié)，生長更為惰性是非常普遍的，其平均倍增時間大約為3-5年如果增長速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y。本文檔共159頁；當前第80頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第81頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第82頁；編輯于星期三\16點48分惡性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第83頁；編輯于星期三\16點48分良性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第84頁；編輯于星期三\16點48分良性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第85頁；編輯于星期三\16點48分良性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第86頁；編輯于星期三\16點48分良性GGN的CT表現(xiàn)特點人小鬼大是指實性成分比例很小，提示良性結節(jié)實性成分較多稱為荷包蛋征，提示惡性結節(jié)本文檔共159頁；當前第87頁；編輯于星期三\16點48分良性GGN的CT表現(xiàn)特點本文檔共159頁；當前第88頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關性本文檔共159頁；當前第89頁；編輯于星期三\16點48分GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第90頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第91頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第92頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第93頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10mm，但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。本文檔共159頁；當前第94頁；編輯于星期三\16點48分GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第95頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第96頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第97頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第98頁；編輯于星期三\16點48分GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第99頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第100頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第101頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第102頁；編輯于星期三\16點48分GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系不典型腺瘤樣增生AAH微浸潤性腺癌MIA原位癌AIS病理上均無明顯浸潤HRCT表現(xiàn)直徑及密度一般AAH＜AIS＜MIA以pGGN為主同一病例可同時存在不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS、微浸潤性腺癌MIA的兩種或三種病變本文檔共159頁；當前第103頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位癌(AIS)、微浸潤性腺癌(MIA)三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑及密度AAH＜AIS＜MIA，本文檔共159頁；當前第104頁；編輯于星期三\16點48分GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第105頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第106頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第107頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN本文檔共159頁；當前第108頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第109頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共159頁；當前第110頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點雙肺多發(fā)性GGN多為多中心起源，非肺內轉移。一般為非浸潤性病變除一個主要的結節(jié)外，還伴有一個或一個以上的其他結節(jié)，專家小組建議對每個結節(jié)進行單獨評估臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉移，因此，手術切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。本文檔共159頁；當前第111頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點本文檔共159頁；當前第112頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點本文檔共159頁；當前第113頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點本文檔共159頁；當前第114頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點本文檔共159頁；當前第115頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點多中心起源不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA三種病變存在于同一61歲女性患者本文檔共159頁；當前第116頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點多中心起源，非肺內轉移--病理證據(jù)本文檔共159頁；當前第117頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點多中心起源，非肺內轉移--病理證據(jù)本文檔共159頁；當前第118頁；編輯于星期三\16點48分雙肺多發(fā)性GGN的特點本文檔共159頁；當前第119頁；編輯于星期三\16點48分肺外腫瘤伴GGNGGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉移59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外腫瘤轉移。臨床啟示與處理肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉移，應避免原發(fā)腫瘤過度化療等。本文檔共159頁；當前第120頁；編輯于星期三\16點48分肺外腫瘤伴GGN肺外腫瘤伴肺磨玻璃結節(jié)本文檔共159頁；當前第121頁；編輯于星期三\16點48分

肺外腫瘤伴GGN本文檔共159頁；當前第122頁；編輯于星期三\16點48分PET/CT對GGN的價值不同病理類型肺癌PET陽性率本文檔共159頁；當前第123頁；編輯于星期三\16點48分PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結和遠處轉移的可能性<6%，術后復發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結節(jié)(實性部分≥10mm)

的診斷和分期。本文檔共159頁；當前第124頁；編輯于星期三\16點48分PET/CT對GGN的價值PET/CT對pGGN敏感性差本文檔共159頁；當前第125頁；編輯于星期三\16點48分PET/CT對GGN的價值PET/CT對pGGN敏感性差本文檔共159頁；當前第126頁；編輯于星期三\16點48分PET/CT對GGN的價值PET/CT主要用于實性部分的診斷本文檔共159頁；當前第127頁；編輯于星期三\16點48分PET/CT對GGN的價值PET/CT主要用于實性部分的診斷本文檔共159頁；當前第128頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN隨訪方案應基于GGN生物學特性而制定GGN的形態(tài)與惡性程度的關系GGN的體積倍增時間（VDT）本文檔共159頁；當前第129頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN的體積倍增時間（VDT）肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短結合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）dGGN（AAH/AIS）的生長速度（尤其是pGGN），明顯慢于實性結節(jié)（浸潤性）本文檔共159頁；當前第130頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第131頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第132頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第133頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)早期肺癌的GGN生長呈惰性表現(xiàn)，長大一倍所用的時間較長，故GGN的隨訪時間一般至少為3年只有20%的pGGN在隨訪過程中病灶會變大，或變成混合型GGO只有40%的mGGN在隨訪中增大，或實變區(qū)增大過程相對緩慢本文檔共159頁；當前第134頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第135頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第136頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第137頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN形態(tài)與惡性程度的關系GGN惡性概率高于實性結節(jié)mGGN的惡性程度高于pGGN肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性。HRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標準，滿足“侵襲”標準的比例（%）：pGGN67%、mGGN90%。惡性概率：混雜密度結節(jié)＞磨玻璃節(jié)結＞實質性結節(jié)本文檔共159頁；當前第138頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)磨玻璃結節(jié)影像特征與增長的關系本文檔共159頁；當前第139頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)1、pGGN直徑增加本文檔共159頁；當前第140頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第141頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)2、GGN出現(xiàn)新的實性部分本文檔共159頁；當前第142頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第143頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)3、GGN直徑增大，同時出現(xiàn)新的實性部分本文檔共159頁；當前第144頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)本文檔共159頁；當前第145頁；編輯于星期三\16點48分

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進的傾向?！狦GN需要長期、規(guī)范的隨訪GGN生物學特性小結本文檔共159頁；當前第146頁；編輯于星期三\16點48分GGN的隨訪評估原則重要(Crucial)：GGN有惡性演進的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應至少3~5年或70歲后；仔細(Careful)：注意觀察結節(jié)直徑、密度的變化。隨訪原則：3C本文檔共159頁；當前第147頁；編輯于星期三\16點48分GGN的隨訪評估方案孤立性亞實性肺結節(jié)評估（2018年版結節(jié)診治中國專家共識）本文檔共159頁；當前第148頁；編輯于星期三\16點48分GGN的隨訪評估方案（一）評估pGGN的細則pGGN以5mm大小為界進行分類觀察：（1）pGGN直徑≤5mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。（2）pGGN直徑>5mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10mm，需非手術活檢和（或）手術切除。本文檔共159頁；當前第149頁；編輯于星期三\16點48分GGN的隨訪評估方案需注意的是：①pGGN的CT隨訪應對結節(jié)處采用薄層平掃技術；②如果pGGN結節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。本文檔共159頁；當前第150頁；編輯于星期三\16點48分GGN的隨訪評估方案（二）評估m(xù)GGN的細則對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。1、單個mGGN直徑≤8mm者：

建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結節(jié)的CT隨訪檢查應對結節(jié)處采用病灶薄層平掃技術；本文檔共159頁；當前第151頁；編輯于星期三\16點48分G