骨盆骨折患者護理

（優(yōu)選）骨盆骨折患者護理本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期二\22點45分學習目標了解骨盆的構成和骨折分類掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)掌握骨盆骨折并發(fā)癥的護理本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期二\22點45分概述

骨盆是脊柱與雙下肢之間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達脊柱，同時具有保護盆內臟器、血管及神經等重要結構的功能。骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結成為一個整體。髖骨包括髂骨、恥骨和坐骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側即髖臼，后者與股骨頭構成髖關節(jié)，骶骨位于骨盆的后正中部，前方有恥骨聯(lián)合連接，后方由髂骨與骶骨的關節(jié)面形成骶髂關節(jié)，具有非常穩(wěn)定的力學結構。

本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期二\22點45分兩側髂恥線及骶岬上緣的連線形成“骨盆界線”。該界線將骨盆分成上下二部，位于骨盆分界線之上為大骨盆或稱假骨盆，大骨盆能支持妊娠時增大的子宮，但與分娩無關。其骨腔是腹腔的髂窩部，大骨盆參與腹腔的組成。骨盆分界線之下為小骨盆或真骨盆（簡稱骨盆）其內腔即盆腔，真骨盆容納子宮、卵巢、輸卵管、陰道及鄰近的輸尿管、膀胱、尿道、直腸等器官。本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期二\22點45分

骨盆骨折是一種嚴重外傷，多為強大的外力所致，占骨折總數(shù)的1%-3%，由于骨結構堅固以及盆腔內含有臟器、血管及神經等重要結構，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達50%～60%。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，早期救治不當有很高的死亡率，快速而準確的診斷是有效救治的關鍵。本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期二\22點45分病因1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因

如交通事故、砸傷、高處墜落等，可引起肌肉強力收縮，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨結節(jié)等處骨折。2、暴力作用于骨盆側方

可引起骨盆向對側擠壓并變形。3、暴力作用于骨盆后方可引起傷側髂骨翼向外翻或扭轉，使與對側半骨盆分開。本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期二\22點45分骨折分類1996年，Tile根據骨盆骨折后骨盆是否穩(wěn)定提出以下分類方法：A型(穩(wěn)定型)：移位輕微，一般不潑及骨盆環(huán)，骶、尾骨骨折、恥骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脫骨折等。B型(旋轉不穩(wěn)定型)：即部分穩(wěn)定性骨折，骨盆的前后環(huán)均損傷，骨盆旋轉不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定，骨盆后方及盆底結構完整。根據損傷機制不同，分為B1開書型即前述分離型骨折：B1①骨盆裂開<2.5cm，B1②骨盆裂開>2.5cm；B2骨盆側方壓縮骨折即壓縮型，受傷的同側發(fā)生骨折；B3骨盆受側方壓縮使對側發(fā)生骨折，同前述壓縮型骨折。C型(旋轉與垂直不穩(wěn)定)

：為旋轉及垂直均不穩(wěn)定型骨折，骨盆骨折即發(fā)生旋轉移位，又發(fā)生垂直移位；C1單側損傷失穩(wěn)，如單側骶髂關節(jié)脫位；C2雙側損傷失穩(wěn)，如雙側骶髂關節(jié)脫位；C3雙側C型損傷，如骶髂關節(jié)脫位并有髖臼骨折。本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期二\22點45分本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期二\22點45分臨床表現(xiàn)1、局部癥狀①患者骨盆部位遭受嚴重外傷史或擠壓史。②局部疼痛、壓痛、淤血，活動下肢或坐位時疼痛加重?；颊唠p下肢肢體長度不對稱，下肢旋轉、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹等。③骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉試驗為陽性，但禁用于檢查嚴重骨折患者。本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期二\22點45分1.骨盆擠壓試驗：用于診斷骨盆骨折和骶髂關節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側，兩手同時向中線擠壓，如有骨折則會發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗陽性。2．骨盆分離試驗：多用于檢查骨盆骨折及骶髂關節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別置于兩側髂前上棘部，兩手同時向外推按髂骨翼，使之向兩側分開。如有骨盆骨折或骶髂關節(jié)病變，則局部發(fā)生疼痛反應，稱為骨盆分離試驗陽性。本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期二\22點45分2、全身情況

出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，因此檢查時首先對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神志變化，必須明確患者有無合并傷，如顱腦、胸腹部損傷，其次再確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期二\22點45分由于嚴重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A-F的處理順序方案，其內容如下：A（airway，氣管）：保持呼吸道通暢，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部損傷。B（bleeding，出血）：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標。C（CNS，中樞神經系統(tǒng)）：顱腦損傷的處理。D（digestivesystem，消化系統(tǒng)）：腹內臟器損傷的處理。E（excretory，排泄）：尿道、膀胱的處理。F（fracture，骨折）：其他部位骨折的處理。本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期二\22點45分

骨盆骨折出血的來源(1)骨折部位：構成骨盆的大部分骨為松質骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常豐富。當骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個重要出血源。(2)盆內靜脈和靜脈叢：圍繞盆腔內壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10~15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。(3)盆內動脈：而骨盆內血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關系密切。(4)盆壁軟組織和盆內臟器：骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，以及盆腔內臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期二\22點45分

若一個體重為

65公斤的人，血量約為4550—5200ml。肱骨干骨折100-800ml尺橈骨骨折50-400ml

骨盆骨折500-5000ml

股骨干骨折300-2000ml

脛腓骨骨折100-1000ml本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期二\22點45分

診斷

一般認為根據病史、體格檢查和骨盆前后位X線所見即確診骨盆骨折。對于伴有骨盆骨折的多發(fā)傷，應全面體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)合并傷。（1）X線（主要手段）：可顯示骨折類型及其移位情況。（2）CT：

是對于骨盆骨折最準確的檢查方法：①能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的骨折；②能清楚立體的顯示半側骨盆移位情況；③對髖臼骨折特別適用；④三維CT重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結構及骨折之間的位置關系，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內出血的情況。本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期二\22點45分（3）B超檢查：以了解腹腔及盆腔內臟及大血管的情況。（4）核磁共振：可發(fā)現(xiàn)骨盆部位的肌肉、肌腱、韌帶、神經等軟組織損傷和隱匿的骨折。本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期二\22點45分X線CT本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期二\22點45分治療

應根據全身情況，首先處理休克及各種危及生命的并發(fā)癥。

患者因腹膜后大量出血合并休克，應嚴密觀察進行輸血、輸液，膀胱破裂，可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術。對尿道斷裂，宜先放置導管，防止尿外滲及感染，并留置導尿管直至尿道愈合。若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺術。直腸損傷：應進行剖腹探查，做結腸造口術，使糞便暫改道，縫合直腸裂口，直腸內放置肛管排氣。本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期二\22點45分

待病情穩(wěn)定后，骨盆骨折是否手術，其主要依據是骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和不穩(wěn)定的程度。1.非手術治療適應癥治療方法1）骨盆環(huán)穩(wěn)定的骨折，如撕脫骨折和無明顯移位的骨盆環(huán)一處骨折。2）骨盆環(huán)兩處損而失穩(wěn)，但影像學上或輕微移位者。3）因早期救治需要經臥床、牽引治療后，影像學證明復位滿意者。4）有手術禁忌或不宜手術治療的多發(fā)癥。1）對癥治療，臥硬板床休息3-4周。肌肉撕脫骨折者應取放松肌肉的體位，髂前上棘骨折患者置于屈髖位；坐骨結節(jié)骨折置于伸膝位。2）骨盆兜帶懸吊牽引固定，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜，5-6周后換用石膏短褲固定。3）手法復位，患肢骨牽引。本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期二\22點45分本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期二\22點45分2.手術治療1）外固定器固定適用于：1有明顯的不穩(wěn)定骨折，特別是并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者，以求收到固定骨盆和控制出血的效果。并有減輕疼痛和便于搬動傷員的作用。2旋轉不穩(wěn)定型骨折；3開放性不穩(wěn)定型骨折。2）開放復位內固定

適用于：經非手術治療后，骨折移位>1cm,恥骨聯(lián)合分離>3cm，累及髖臼的移位骨折以及多發(fā)傷者。本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期二\22點45分垂直剪切型骨折內固定及外固定治療本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期二\22點45分

非手術治療及術前護理1.急救護理1）病人入院后快速建立兩條靜脈通道，及時輸液、輸血，輸液建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢，因為骨盆骨折后可導致下腔靜脈循環(huán)障礙，進行股靜脈或下肢靜脈穿刺后，補充的血容量得不到有效的血液循環(huán)。2）迅速止血、止痛是搶救的關鍵。由于骨盆多為松質骨，其鄰近有動脈和靜脈叢，而靜脈叢多無靜脈瓣阻擋回流，所以骨盆骨折后病人易出現(xiàn)失血性休克。

本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期二\22點45分2.心理護理

骨盆骨折患者因突發(fā)致傷，創(chuàng)傷致軀體的強烈疼痛及功能障礙，造成骨盆骨折患者極大的心理恐懼感，擔心生命危險及殘疾。應積極消除傷員思想顧慮，鼓勵傷員積極配合治療，增強對醫(yī)務人員的信任感和住院治療的安全感，減輕病人的恐懼。本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期二\22點45分3.飲食護理

術前加強飲食營養(yǎng)，宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，以補充失血過多導致的營養(yǎng)失調。食物應易消化，鼓勵病人多飲水，2000-3000ml/天，經常按摩腹部，促進腸蠕動，必要時使用緩瀉劑，利于排便，術前一日必須排除腸道內瘀積的大便，以利于手術操作，減輕術后腹脹。若合并直腸損傷或有腹脹腹痛，則應酌情禁食，必要時可靜脈高營養(yǎng)治療。本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期二\22點45分

4.臥位

1.不影響骨盆環(huán)完整的骨折，可取仰臥與側位交替（健側在下），傷后一周取半臥位，嚴禁坐立。2.影響骨盆環(huán)完整的骨折，應取平臥硬板床，減少搬動，必須搬動時由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。

盡量使用鋪墊床，既可減少翻身次數(shù)，又可預防壓瘡，但氣墊床要充足氣，以不影響骨折穩(wěn)定為原則。本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期二\22點45分

術后護理1.生命體征觀察1）術后密切觀察生命體征和神志，予心電監(jiān)護，測Bp、P、R、q1/2h；2）留置導尿，記錄尿量；3）注意病人神志及皮膚黏膜出血征象，詳細記錄；4）如病情嚴重，應先轉入ICU病房全面監(jiān)控治療。2.心理護理因術后長期臥床，易產生厭煩情緒，多開導，取得家屬的支持，共同為病人制定比較周密的康復計劃并督促實施，多鼓勵病人，提高其治療的積極性。3.飲食

術后繼續(xù)予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，多吃蔬菜和水果，飲食宜清淡、低脂、多飲水，防止血液濃縮，降低血液粘稠度。4.傷口觀察觀察傷口敷料情況，若有滲血、滲液情況，應及時更換敷料。觀察患者末梢血運情況，妥善固定引流管，保持負壓引流管通暢，防止引流管脫落，密切觀察引流液的顏色、量、性質，并做好記錄。5.體位術后注意患肢末梢血運及肢體腫脹情況，盡量減少大幅度搬動病人，防止內固定斷裂、脫落，置于氣墊床上，懸空受壓部位，每2-3小時平臥與健側臥交替，預防壓瘡。本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期二\22點45分6.預防深靜脈血栓形成：骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35%～50%，可發(fā)生在骨盆或下肢，并可繼發(fā)PE發(fā)生率為2%～10%，其致死率為0.5%～2%。骨盆骨折盆腔靜脈的損傷及制動是導致血栓發(fā)生的主要危險因素，長時間臥床導致下肢靜脈血流瘀滯，創(chuàng)傷損傷血管壁，術中失血使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

首發(fā)癥狀多為患肢腫脹明顯、疼痛，術后抬高患肢20-30度，以利于靜脈血液回流，觀察患肢腫脹、疼痛程度、皮膚顏色、溫度、感覺及肢端動脈搏動情況，入院后進行深靜脈血栓評分，DVT重在預防，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，加強出凝血時間、凝血酶原時間測定，嚴禁在患肢行靜脈穿刺，以免造成靜脈血管內膜的損傷，盡早指導或協(xié)助患者進行踝關節(jié)背伸及屈曲運動和股四頭肌等長收縮鍛煉，2-3次/天，每次至少10分鐘，按摩患肢肌肉及足部，清除靜脈血的瘀滯，并注意觀察患者有無突然呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、煩躁不安及等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期二\22點45分

骨盆骨折并發(fā)癥的觀察及處理1.出血性休克

2.腹膜后血腫

3.尿道損傷

4.膀胱損傷

5.直腸損傷

6.神經損傷本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期二\22點45分

出血性休克護理1、盡量減少搬動

將患者安置于搶救室，采取平臥位，盡量減少搬動，目的是為了避免搬運中碰撞不穩(wěn)定性骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克，如需搬動，應由3-4人將病人置于平板車上，動作應協(xié)調一致、平緩，以免增加出血和加重休克。本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期二\22點45分

2、迅速建立靜脈通路

有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁，快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道以迅速擴充血容量，及時輸液、輸血，根據補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、紅細胞或血漿。必要時進行加壓輸液或輸血，保持呼吸道通暢，迅速高流量給氧或面罩吸氧，維持血氧飽和度在90%以上，目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害，正確及時采集血標本，保證化驗標本的準確性。本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期二\22點45分

3、加強生命體征及尿量的監(jiān)測

予心電監(jiān)護應用，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，觀察患者意識、尿量、皮膚彈性、面唇色澤、肢端皮膚溫度、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，以確定是否有休克及程度，如發(fā)現(xiàn)患者在輸液、輸血情況下血壓仍下降，檢查患者有無活動性出血，及時報告醫(yī)生，采取進一步措施。嚴重骨盆骨折常規(guī)留置導尿管，嚴密觀察有無血尿，因為尿量的變化是早期診斷休克的主要指標，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導抗休克治療，一般每小時記錄一次尿量，觀察有無急性腎功能損害，尿量>30ml/h表示腎功能良好。注意保暖，提高室溫或用棉被和毛毯保暖，忌用熱水袋，以免增加微循環(huán)耗氧。本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期二\22點45分

4、精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤的觀察

精神狀態(tài)和意識是腦組織血液灌流和缺氧程度表現(xiàn)，應嚴密觀察，休克早期，腦組織血供尚好，缺氧不嚴重，神經細胞呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為燥動不安。休克中晚期病人表情淡漠、譫妄或嗜睡、昏迷，神經細胞由興奮轉為抑制，反映腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉重；皮膚色澤和肢端溫度可反映外周灌流的情況，休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷、四肢冰涼，同時外周血管收縮，微循環(huán)灌注不足，如前胸或腹壁有瘀點或瘀斑，提示有DIC可能，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期二\22點45分

腹膜后血腫1.臨床表現(xiàn)由于骨盆骨折后出血量多，沿腹膜后疏松結締間隙蔓延到腎區(qū)或膈下，形成腹膜后血腫，不僅可造成失血性休克，還可引起麻痹性腸梗阻；嚴重創(chuàng)傷時可合并腹腔臟器損傷，引起腹腔內出血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹肌緊張及腸鳴音減弱、腹腔穿刺抽出不凝血。2.護理：1.腹腔臟器損傷按普外科?？谱o理。2.病情穩(wěn)定后，患者又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為腹腔內血腫刺激而引起腸麻痹或神經紊亂所致，給予禁食、胃腸減壓、肛管排氣等緩解癥狀，同時密切觀察病情變化。本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期二\22點45分

尿道及膀胱損傷1.臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)會陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫色,如排尿困難,尿道口有血液滴出、疼痛等提示有尿道損傷,早期進行留置尿管，防止自動排尿，避免尿液外滲，并且有利于損傷尿道的修復。若導尿管插入有困難時，可請泌尿科醫(yī)生會診或進行恥骨上膀胱造瘺術。如膀胱頸部或后壁破裂，尿液流入腹腔膜，會有明顯的腹膜刺激征，導尿時無尿液流出，如尿液從肛門流出，膀胱破裂可以確診，應立即行手術探查修補，難以縫合時，可經恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流。本文檔共40頁；當前第35頁；編輯于星期二\22點45分

2.護理(1)妥善固定導尿管，防止脫落。導尿管及尿袋應低于恥骨聯(lián)合，防逆流尿袋每周更換1次，防止感染。(2)鼓勵病人多飲水，以利排尿。(3)保持引流管通暢，防止血塊及分泌物堵塞尿管。(4)保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日予溫水擦洗會陰部，05%碘伏棉球消毒尿道外口2次，防止感染。(5)尿道不完全撕裂時，留置導尿管2周并妥善固定，對于行膀胱造口的病人，需保持引流管通暢，防止扭曲或折疊，造口管一般留置1-2周，拔管前先夾管，觀察能否自行排尿，如排尿困難或切口處有漏尿則延期拔管。本文檔共40頁；當前第36頁；編輯于星期二\22點45分

神經損傷

在所有的骨盆骨折中，以骶骨骨折和骶髂關節(jié)脫位合并神經損傷的發(fā)生率較高。1.臨床表現(xiàn)：(1).坐骨神經損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運動喪失，足下垂，小腿外側、后側及全足感覺消失。(2).股神經損傷：根據損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙，下肢內側皮膚感覺障礙。(3)