微型腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝

微型腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在有膽囊手術(shù)史膽囊結(jié)石患者中的可行性及特點(diǎn)。方法：回顧分析１５例有膽囊手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者行LC的臨床資料及治療結(jié)果，采用開放法置入穿刺鞘，使用粘連區(qū)分離技術(shù)，顯露膽囊全貌及Calot三角，按常規(guī)切除膽囊。結(jié)果：１３例患者在腹腔鏡下治療成功，效果良好。２例中轉(zhuǎn)開腹，無出血、內(nèi)臟損傷、膽漏和膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時(shí)間６５min，平均住院４５d。結(jié)論：有膽囊手術(shù)史的LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、不影響切口愈合等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽結(jié)石；膽囊手術(shù)史

Laparoscopiccholecystectomyinpatientwithhistoryofgallbladderoperation

【Abstract】Ｏbjective:Ｔoevahvatethefeasibilityandcharacteristicsofaparoscopiccholecystectomy(LC)inpatientswithgallbladderoperationhistory.Methods:Retrospectivelyanalysetheclinicaldataof15casesofLCinpatientswithgallbladderoperationhistoryopenimgmethodCowdbeusedtoinsertthetrocarandtheadhesivetissssuewasdissectedconventionally,theanatomicalpositionofgallbladderandCalot′strianglewereexposed,thecholecystectomywasconductedthroughroutice:Thirteencasesweresuccessedbylaparoscopyandhadgoodoperationchangedtoabdominalincisionintwocomplicationsofintraperitonealhemorrhageabdominalvisceralinjury,biliaryspillage,traumaofbiliaryductwereaverageoperativetimewas65min,Theaveragehospitalstaywas:TheLCinthepatientswithhistoryofgallbladderoperationhasmanyadvantagessuchaslittlesufferingandinjury,fastrecovery,notaffectinghealingofincision,andsoisasafeandeffectiveprocedureforthepatient.

【Keywords】Cholecystectomy,laparoscopy;Choleiehiasis;Historyofgallbladderoperation

隨著腹腔鏡技術(shù)普及及經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，原來認(rèn)為是相對禁忌證的病例逐漸得到治療［１］，有膽囊手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者也可通過ＬＣ治愈，１９９９年１２月至２００３年１２月我院運(yùn)用腹腔鏡對15例有膽囊手術(shù)史的膽結(jié)石患者行LC術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11臨床資料

本組１５例中男６例，女９例，３２～６８歲，平均４８歲。術(shù)前經(jīng)Ｂ超、ＣＴ等檢查，證實(shí)為膽囊結(jié)石、膽囊炎。既往手術(shù)史中膽囊造瘺術(shù)１４例，１例術(shù)式不詳。本次ＬＣ手術(shù)時(shí)間距前次膽囊手術(shù)時(shí)間為５～２８年，平均１１８年。

１２手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)置胃管、導(dǎo)尿管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取頭高腳低向左側(cè)傾斜體位，離原切口５cm開放法臍下作觀察孔置入腹腔鏡，術(shù)中ＣＯ２氣腹壓維持在１４mmHg，見腹腔內(nèi)廣泛粘連，從不同角度進(jìn)入至視野變大，在鎖骨中線肋緣下作輔助操作孔先分離粘連，沿腹壁肝臟找到膽囊，顯露Calot三角，按常規(guī)ＬＣ操作切除膽囊。術(shù)畢于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，術(shù)后２４～７２h拔除，術(shù)后補(bǔ)液抗炎３d。

2結(jié)果

１３例患者順利切除膽囊，２例中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間６５min，平均住院４５d，無并發(fā)癥及死亡病例。５例腹腔引流管術(shù)后１～３d拔除，平均為２１d，引流量１５～２００ml,平均５２ml。

３討論

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，器械不斷更新，LC適應(yīng)證逐漸增寬。我院對15例有膽囊手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者行ＬＣ，其優(yōu)點(diǎn)是：在切除膽囊病變同時(shí)可分離松解腹腔粘連；有腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。但需注意的是：①術(shù)前明確診斷，排除腹內(nèi)其他病變，詳細(xì)了解第１次手術(shù)情況，術(shù)前充分估計(jì)手術(shù)區(qū)腹腔粘連程度，周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案；②選擇在靜止期手術(shù)，安全建氣腹，第１穿刺孔位置遠(yuǎn)離原切口５cm。我們習(xí)慣用開放法建氣腹置入腹腔鏡，在監(jiān)視器明視下仔細(xì)觀察腹腔粘連情況，一般上腹部粘連較重，此時(shí)先避開粘連從粘連網(wǎng)膜邊緣進(jìn)鏡，對于無法避開者，耐心移動(dòng)腹腔鏡方向，尋找粘連最薄弱處穿過，在腹腔鏡監(jiān)視和引導(dǎo)下選擇第２孔部位，先穿刺肝下５mm孔，置入器械分離粘連后，再放劍突下操作孔；③首先分離粘連，可用無損傷抓鉗輕提粘連帶，緊貼腹壁進(jìn)行鈍性或銳性分離，對影響操作的粘連用雙極電凝分離，對非操作區(qū)的其他粘連可不必強(qiáng)行分離［２］；④我們習(xí)慣用吸引器邊沖洗邊分離，避免損傷腸管，盡量緊靠腹壁膽囊分離腸管粘連。膽囊床滲血用氬氣凝血器止血，分離創(chuàng)面徹底止血，用大量鹽水沖洗凈血凝塊，肝下放置引流管；⑤將切除膽囊裝入用手套自制的標(biāo)本袋中，邊退鏡邊將標(biāo)本袋口送到臍部套管內(nèi)，隨套管一起拔出戳口，然后在袋中碎取膽石取出標(biāo)本，此方法能有效防止膽囊內(nèi)容物散落腹腔；⑥術(shù)后胃管內(nèi)注入西沙比利或四磨湯，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，地塞米松１０mg/d，２～３d，以減少腸壁炎性反應(yīng)，減少粘連［３］；⑦對局部粘連嚴(yán)重，解剖不清者，及時(shí)掌握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，以冀安全。

腹腔鏡具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［４］，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的熟練，對有膽囊手術(shù)史患者行ＬＣ更具優(yōu)勢，可作為一種安全有效的術(shù)式，對于拓寬LC適應(yīng)證有一定的意義。

參考文獻(xiàn)

［１］吳志明,蔣月林,邊遠(yuǎn),等.膽囊結(jié)石嵌頓的腹腔鏡處理［Ｊ］.腹腔鏡外科雜志，２００２,７：２４-２５.

［２］吳志明,婁建平,孟興成,等.腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)的對比研究［Ｊ］.中國微創(chuàng)外科雜志，２００４,４：２０-２３.