妊娠合并急性胰腺炎的救治

關(guān)于妊娠合并急性胰腺炎的救治第1頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三病人姓名：方XX性別：女

年齡：32歲住院號(hào)：00359595床號(hào)：0510-1入院日期：2014-8-27入院診斷：孕6產(chǎn)1孕27+周ROA/LSA待產(chǎn)，雙胎妊娠，宮頸機(jī)能不全，妊娠合并子宮頸環(huán)扎術(shù)后，先兆流產(chǎn)，輕度貧血，疤痕子宮。第2頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三病例信息0510-1方春燕32歲2014年3月3日在邵逸夫醫(yī)院行人工受精，2014年7月11日在我院因?qū)m頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)過程順利，2014-8-27因“孕6產(chǎn)1孕27+周ROA/LSA待產(chǎn)，雙胎妊娠，宮頸機(jī)能不全，妊娠合并子宮頸環(huán)扎術(shù)后，先兆流產(chǎn)，輕度貧血，疤痕子宮?！笔兆∪朐?。第3頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三既往史:2006年因“ICP”行剖宮產(chǎn)術(shù)2014年7月11日在我院因?qū)m頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)過程順利生育史：1-0-4-1入院體檢：T37°CP80次/分R:18次/分BP118/78mmHg產(chǎn)科檢查：宮高36CM，腹圍103CM，先露頭/臀，銜接浮，胎數(shù)2胎，A胎位ROA，胎心140次/分,評(píng)估胎兒體重：900克。B胎位LSA，胎心142次/分,評(píng)估胎兒體重：900克。輔助檢查：HB91g/l第4頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

住院經(jīng)過7.11宮頸環(huán)扎術(shù)后持續(xù)安保針保胎治療，8.27轉(zhuǎn)入院后繼續(xù)予安保針保胎蛋白琥珀酸鐵及生血寧口服補(bǔ)血治療，8.28日改口服安保片保胎。8.30夜進(jìn)食雞腿后出現(xiàn)持續(xù)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多，有上腹輕壓痛，無反射痛，予禁食,VitC,VitB6，氯化鉀治療。8.31凌晨予法克抗感染間苯三酚解痙治療后上腹第5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三住院經(jīng)過疼痛加劇，持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物水樣，無腹瀉，予抽血常規(guī)、CRP、電解質(zhì)檢查，洛賽克40mg抑制胃酸分泌。血淀粉酶252U/L，B超及腹部MRI診斷：妊娠合并胰腺炎考慮，浙二消化科及我院外科會(huì)診，考慮急性重癥胰腺炎，即予胃腸減壓、禁食、書面病危，對(duì)癥處理。第6頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三住院經(jīng)過8.31腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血200ML，腹腔有腹水200ML，乳糜樣，娩出胎兒A胎性別女，體重1200g，Apgar評(píng)分：5-6，B胎性別女，體重1250g，Apgar評(píng)分：4-6。胎盤自行娩出，檢查胎盤、胎膜均完整。術(shù)中子宮壁注射催產(chǎn)素20單位，子宮收縮好，生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入ICU對(duì)癥治療，9.1轉(zhuǎn)院至浙二醫(yī)院。第7頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三查房目標(biāo)：

1.了解妊娠合并急性胰腺炎的定義、病因、對(duì)母兒的影響2.熟悉妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療方案3.掌握妊娠合并急性胰腺炎的護(hù)理和預(yù)防重點(diǎn)分析：妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療方案及護(hù)理和預(yù)防第8頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三概述胰腺是人體第二大消化腺，并兼有內(nèi)分泌功能外分泌結(jié)構(gòu)主要由腺泡和導(dǎo)管組成，分泌胰液，日分泌750～1500ml，PH值7.0～8.7胰液成分：水電解質(zhì)和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶）胰蛋白酶是消化中起關(guān)鍵作用的酶，是一個(gè)觸發(fā)酶，可以激活胰凝乳蛋白酶、磷脂酶、羧基肽酶和彈力蛋白酶它的分泌形式是無活性的酶原，進(jìn)入腸道后在腸道的酸性環(huán)境下自身分解或腸激酶的作用下激活。胰液的堿性環(huán)境可以防止胰蛋白酶在進(jìn)入小腸之前被激活，對(duì)胰腺有保護(hù)作用。第10頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三概述急性胰腺炎:（acutepancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活對(duì)胰腺組織自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病，屬危重急腹癥之一。第11頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

概述妊娠期AP發(fā)生率為1:3333，發(fā)病率有逐年增加的趨勢；二者相互影響且發(fā)病急，進(jìn)展快，臨床過程兇險(xiǎn)，可致多臟器功能衰竭，對(duì)母嬰危害極大；是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素；妊娠期急性胰腺炎可發(fā)生在妊娠各期，以妊娠晚期最為常見。第12頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三生理胰腺腺泡是人體最大的消化酶合成場所，經(jīng)細(xì)胞分泌運(yùn)輸?shù)揭裙軆?nèi)，然后被送到小腸內(nèi)發(fā)揮消化作用。正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。第13頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三生理壓力梯度：胰腺實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸、胰液的分泌壓與膽汁分泌壓之間均存在壓力差，不會(huì)發(fā)生異常返流； Oddi括約肌和胰管括約肌均可防止返流。保持酶原的不活化形式是胰腺維持正常功能的關(guān)鍵。第14頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制妊娠合并急性胰腺炎的病因很多，近年來研究表明，膽道疾病最為多見，約占50%，其中膽石癥占67%～100%。其他原因可能與妊娠劇吐、增大的子宮機(jī)械性壓迫致胰管內(nèi)壓增高、妊娠高血壓綜合征先兆子癇，胰腺血管長期痙攣、感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)誘發(fā)高鈣血癥、噻嗪類利尿藥及四環(huán)素等藥物的應(yīng)用、酒精中毒等有關(guān)。第15頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制加之妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，膽道平滑肌松弛Oddis

括約肌痙攣，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管內(nèi)壓力增高，胰組織發(fā)生出血水腫，更易導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。妊娠期脂質(zhì)代謝異常，三酰甘油升高，血清脂質(zhì)顆粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。

第16頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

分類按臨床特點(diǎn)分:輕癥急性胰腺炎(MAP)重癥急性胰腺炎(SAP)按病理類型分急性水腫性胰腺炎(AEP)急性壞死性胰腺炎（ANP)第17頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三水腫型(輕型)胰腺炎出血壞死型胰腺炎

炎癥水腫脂肪壞死出血第18頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎對(duì)母兒的影響休克：胰酶入血，血管擴(kuò)張，血管通透性增加，致大量血漿外滲、血容量減少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小動(dòng)脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高凝；還可損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成；孕期因高凝出現(xiàn)血栓及DIC的風(fēng)險(xiǎn)更高。第19頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎對(duì)母兒的影響ARDS：為該病致死的主要原因之一。卵磷脂酶分解肺泡表面活性物質(zhì)使肺通氣功能明顯下降；血管活性物質(zhì)對(duì)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的毒性作用，致肺間質(zhì)水腫出血、肺泡塌陷融合；腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS。腎衰竭：血容量不足造成腎缺血；胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物造成腎毒性損害；嚴(yán)重感染及血液高凝使腎小管受損。第20頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

1.腹痛為本病主要臨床癥狀，腹痛劇烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛，常在飽餐后12～48h

間發(fā)病，疼痛可輕重不一，呈持續(xù)性，進(jìn)食可加劇，水腫型腹痛數(shù)天后即可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時(shí)間長并可引起全腹痛。2.惡心嘔吐常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁。吐出胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容，嘔吐后腹痛不見減輕。第21頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

3.腹脹以上腹為主，早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)為炎癥刺激所致，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯，腸鳴音減弱或消失，排便、排氣停止，并可出現(xiàn)血性或膿性腹水。4.腹膜炎體征水腫型胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張，妊娠期宮底升高，胰腺位置相對(duì)較深，使腹膜炎體征出現(xiàn)遲且常不明顯；出血壞死型胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣且延及全腹第22頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)5.其他初期常呈中度發(fā)熱，38℃左右，合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴感染時(shí)高熱為其主要癥狀之一；膽源性胰腺炎可見黃疸；重癥胰腺炎患者可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降，低血容量乃至休克；伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困難和發(fā)紺(ARDS)。也可有精神癥狀、胃腸道出血(嘔血和便血)，重癥胰腺炎多有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和多臟器功能衰竭、DIC，少數(shù)重癥患者左腰部及臍周皮膚有青紫色斑第23頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶：是診斷急性水腫性胰腺炎的主要手段之一。血淀粉酶在發(fā)病后2h開始升高，24h達(dá)高峰，可持續(xù)4-5d。尿淀粉酶在發(fā)病后24h后開始升高，其下降緩慢，可持續(xù)1-2w。Somogyi法：正常最高值150u，>500u有診斷意義；Winslow法：正常值8-32u，>250u才有診斷意義。第24頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣降低在AP發(fā)病2～3d以后；脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣皂形成有關(guān)；明顯降低<2.0mmol/L（8mg/dl）常預(yù)示病情嚴(yán)重。血糖升高早期應(yīng)激反應(yīng)，輕度升高；后期則為胰島細(xì)胞破壞，胰島素不足所致；但若在長期禁食下，血糖>11.0mmol/L（200mg/dl），則反應(yīng)胰腺廣泛壞死，預(yù)后不良。動(dòng)脈血?dú)夥治龅?5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三B超檢查：應(yīng)作為常規(guī)的初篩檢查首選：胰腺彌漫腫大，輪廓線呈弧狀膨出水腫病變時(shí)：胰內(nèi)為均勻的低回聲分布；出血壞死時(shí)：可出現(xiàn)粗大的強(qiáng)回聲。缺點(diǎn)：B超檢查最怕氣體干擾，而AP時(shí)腸腔都有脹氣，B超只是初步檢查，對(duì)水腫性胰腺炎有一定診斷價(jià)值，對(duì)壞死性胰腺炎則不能作為診斷根據(jù)。第26頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三增強(qiáng)CT是診斷胰腺

壞死的最佳方法水腫性胰腺炎：胰腺彌漫性增大，密度不均，邊界變模糊，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。出血壞死型：胰腺彌漫性增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度壞死，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。CT診斷SAP標(biāo)準(zhǔn):增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)明確局限性或彌漫性不強(qiáng)化區(qū)。胰腺壞死程度直接影響到急性胰腺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后.

MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出第27頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三急性水腫性胰腺炎靠血尿淀粉酶可診斷，而壞死性胰腺炎的診斷不能僅憑化驗(yàn)指標(biāo)，只有增強(qiáng)CT掃描才能在手術(shù)前作出肯定的診斷.SAP——出血灶SAP——假性囊腫第28頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

妊娠合并急性胰腺炎的治療原則：與非孕期急性胰腺炎基本相同，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測，是否終止妊娠應(yīng)個(gè)體化處理。無產(chǎn)科情況以內(nèi)外科治療為主，出現(xiàn)產(chǎn)科情況或病情嚴(yán)重且妊娠近足月宜盡快終止妊娠及有效的內(nèi)外科綜合救治。第29頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

MAP的治療原則：盡量減少胰液分泌（胰腺休息療法）、防止感染、防止向重癥發(fā)展禁食、胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用甲氰咪胍，可抑制胃酸進(jìn)而減少胰液分泌奧曲肽，生長抑素?cái)M似劑，可明顯抑制胰液分泌第30頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

MAP的治療鎮(zhèn)痛和解痙：哌替啶，因可產(chǎn)生Oddi括約肌痙攣，宜與652-2等藥物同時(shí)應(yīng)用以減少此副作用支持治療每日輸液應(yīng)根據(jù)液體出入量及熱量需求計(jì)算，有計(jì)劃供給，保證水與電解質(zhì)平衡。早期營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主，一旦腸功能恢復(fù)盡早轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)營養(yǎng)，但要注意逐步進(jìn)行。第31頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

MAP的治療預(yù)防感染：能通過血胰屏障的抗菌素靜滴，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。真菌預(yù)防可采用氟康唑。中藥治療：復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃岑、厚樸、枳殼、木香、桃仁、紅花、生川軍（后下）；或生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，bid；中藥皮硝全腹外敷，500gbid。保守治療不佳時(shí),手術(shù)治療。包括胰腺的直接手術(shù)和與胰腺炎相關(guān)的膽道疾病的手術(shù)。第32頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三妊娠期處理因急性胰腺炎合并妊娠后病情變化較大，應(yīng)加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)，孕期考慮急性壞死性胰腺炎應(yīng)建議增強(qiáng)CT檢查；重癥胰腺炎壞死感染，需行清除壞死感染組織、胰周和腹膜后引流術(shù)或膽道梗阻需手術(shù)治療者，孕晚期外科手術(shù)宜在分娩后，孕中期手術(shù)對(duì)胎兒相對(duì)安全。在終止妊娠的決策過程中應(yīng)以保全孕婦的生命為首要目標(biāo)，不應(yīng)為了胎兒而過分延誤，也不能因?yàn)橹委熞认傺椎男枰つ總μ海瑢?dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)的喪失。第33頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三終止妊娠急性胰腺炎是一種全身性的疾病，產(chǎn)生的許多細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)會(huì)通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，應(yīng)終止妊娠。外科治療AP模式的改進(jìn)，AP已非終止妊娠的適應(yīng)證，早期、準(zhǔn)確的診斷，正確、適當(dāng)有效的治療措施，以及產(chǎn)科嚴(yán)密的監(jiān)測可很好的保護(hù)胎兒。但有以下情況：①胎兒宮內(nèi)窘迫；②嚴(yán)重感染或MODS；③已到臨產(chǎn)期，應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式終止妊娠，以保證母親的安全。手術(shù)方式：剖宮產(chǎn)+剖腹探查+腹腔灌洗后腹膜引流。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)綜合處理。第34頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理1.一般護(hù)理：

給予持續(xù)吸氧6-8L/min,以保證組織供氧，給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測HR、R、Bp、SPO2，并做好記錄。患者取左側(cè)臥位，可用小枕墊于臀下，以平行子宮血循環(huán)，增加胎盤血液灌注，避免胎兒對(duì)母體的壓迫。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、技術(shù)熟練，讓患者產(chǎn)生信任及依賴感以消除緊張恐懼心理。第35頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理2.心理護(hù)理:由于患者發(fā)病急，病情較重，加上患者及家屬對(duì)疾病缺乏了解，心理壓力較大，同時(shí)又擔(dān)心疾病會(huì)給胎兒造成不良影響。并且患者由于疼痛劇烈常有瀕死的感覺，出現(xiàn)緊張、恐懼、憂慮的心理。此時(shí)護(hù)理人員的心理支持對(duì)于患者及家屬起到了舉足輕重的作用，在做好治療和生活護(hù)理的同時(shí)多陪伴患者，傾聽孕婦訴說，講解急性胰腺炎的發(fā)病主要原因、如何配合治療及愈后，關(guān)心體貼患者。多用鼓勵(lì)性的語言，穩(wěn)定孕婦的情緒讓孕婦對(duì)自身的疾病有全面的認(rèn)識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療與護(hù)理。避免因心理因素造成病情的加重與惡化，影響孕婦和胎兒。第36頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理3腹部體征的觀察

：注意疼痛的性質(zhì)、部位

、持續(xù)時(shí)間、及有無腹脹，傾聽患者主訴，區(qū)分是胰腺炎所致的腹痛或者子宮收縮引起的腹痛。嚴(yán)密觀察宮縮，胎心及陰道分泌物的變化，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。對(duì)未足月者，在積極控制胰腺炎的前提下，盡量維持妊娠至足月;對(duì)于有早產(chǎn)征象者，給予地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟等。第37頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

因胰腺炎為高分解代謝性疾病，使孕婦消耗大，抵抗力低，容易并發(fā)感染,故應(yīng)協(xié)助孕婦做好生活護(hù)理。每天用溫水擦身一次，會(huì)陰擦洗每日兩次并更換柔軟棉質(zhì)衣褲;胃腸減壓者每日給予漱口液漱口2次，必要時(shí)予口腔護(hù)理;同時(shí)協(xié)助翻身拍背，要求病人絕對(duì)臥床休息。5.引流管的護(hù)理

胃腸減壓管要固定好并保持通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)和量的變化，并做好記錄。留置導(dǎo)尿管保持固定和通暢，準(zhǔn)確記錄24h尿量。定期監(jiān)測腎功能。如出現(xiàn)少尿或無尿，或腎功能指標(biāo)異常，在排除血容量不足的前提下，應(yīng)警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。

第38頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理6.飲食護(hù)理

患者因禁食，會(huì)出現(xiàn)口渴，可用溫水含漱或濕潤口唇。禁食胃腸減壓數(shù)天后，根據(jù)癥狀的好轉(zhuǎn)情況，可拔除胃管逐漸進(jìn)食水、米湯等。

7.產(chǎn)程護(hù)理

患者出現(xiàn)臨產(chǎn)癥狀，應(yīng)指定專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心音、產(chǎn)程進(jìn)展，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極進(jìn)行處理，盡可能縮短產(chǎn)程，避免因產(chǎn)程時(shí)間過長，加重組織器官的功能負(fù)荷，危及母嬰生命。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取搶救。第39頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理7.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后進(jìn)入搶救室專人守護(hù)，對(duì)各種管道要妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄，保持引流管根部清潔，及時(shí)換藥，消除滲液對(duì)皮膚的刺激，拔管后要注意拔管處傷口有無滲