巨細胞動脈炎

關于巨細胞動脈炎第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三血管炎概述系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理特征的疾病，它可以累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多種多樣

第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三歷史1952年Zeek首次提出了壞死性血管炎(necrotizingangiitis)這一名稱作為超敏性血管炎、變應性肉芽腫性血管炎、風濕性動脈炎、結節(jié)性動脈周圍炎和顳動脈炎這5類系統(tǒng)性血管炎的總稱，但韋格納肉芽腫(Wegenergranuloma,WG)以及大動脈炎(Takayasuarteritis)并不包括在內(nèi)1964年Alarcón-Segovia分類標準1975年deshazo分類標準1978年

Fauci分類標準1988年

Scott分類標準等第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三歷史1990年

美國風濕病學會(ACR)發(fā)表的血管炎的分類標準對以下7種明確的血管炎病變進行了分析定義。

結節(jié)性多動脈炎

Churg-Strauss綜合征

韋格納肉芽腫

超敏性血管炎

過敏性紫癜

顳動脈炎

大動脈炎顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)，即顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分類中。

第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三歷史

1993年

ChapelHill會議

（ChapelHillConsensusConference,CHCC）根據(jù)受累血管的大小對系統(tǒng)性血管炎進行了命名和定義首次建議使用“顯微鏡下多血管炎（

microscopicpolyangiitis）”

而非

“顯微鏡下多動脈炎

(microscopicpolyarteritis)”

因為顯微鏡下多血管炎主要累及微動脈、靜脈和毛細血

管，可無動脈受累。根據(jù)ChapelHill會議的定義，顯微

鏡下多血管炎的發(fā)病遠多于結節(jié)性多動脈炎的發(fā)病。第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三歷史1994年

Lie就ChapelHill會議的闡述了不同意見(如川崎病可以累及冠狀動脈的分支小動脈)并在Zeek的分類標準為基礎提出了自己的分類標準。

原發(fā)性

血管炎繼發(fā)性該分類使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實際。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分類中皆未將其收入。

第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三大~中動脈小動脈微動脈毛細血管小靜脈靜脈皮膚白細胞破碎性血管炎過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎主動脈顯微鏡下多血管炎大動脈炎和巨細胞性血管炎結節(jié)性多動脈炎和川崎病韋格納氏肉芽腫和變應性肉芽腫性血管炎第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食肌肉骨骼：肌痛、關節(jié)痛、關節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結節(jié)紅斑、蕁麻疹等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結節(jié)、肺侵潤病變腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性抗內(nèi)皮細胞抗體陽性外周血化驗異常第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三巨細胞動脈炎giantcellarteritis,GCA第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三成人最常見的動脈炎

50歲以上最常累計頸動脈顱外分支最嚴重的并發(fā)癥是不可逆視覺喪失曾用名：顳動脈炎、顱動脈炎、肉芽腫

動脈炎等第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三流行病學0.1/1000000-33/1000000不等；50歲之后發(fā)病率穩(wěn)步上升；幾乎不發(fā)生在50歲之前；美國明尼蘇達州納威亞移民聚居區(qū)：200/1000000尸檢發(fā)病率更高：1.6%男女比率：1：2第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病因遺傳：HLA-DRB1*04吸煙：女性增高6倍感染：肺炎支原體、水痘-帶狀皰疹、細小病毒B19、Ⅰ型副流感病毒糖尿病:女性糖尿病患者發(fā)病比率降低

50%第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病理階段性受累多始于主動脈弓和中等肌性動脈累計血管的內(nèi)外彈力層和滋養(yǎng)血管

（由于顱內(nèi)動脈缺乏上述結構故一般不累計顱內(nèi)動脈）淺表顳動脈、椎動脈、眼和捷狀后動脈

此外，也可能有主動脈、頸內(nèi)外動脈、鎖骨下動脈、肱動脈和腹部動脈受累第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病變早期：內(nèi)外彈力層和外膜有淋巴細胞浸潤

病變后期：動脈血管壁橫截面全層存在多核組織細胞、異物巨細胞、組織細胞、淋巴細胞及少量漿細胞和成纖維細胞

上圖示血管壁全層破壞，箭頭為多核巨細胞第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三圖片示升主動脈破裂部位遠端

可見彈力動脈的破裂（箭頭示）第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制DCs細胞免疫狀態(tài)（核心）正常時：中動脈外膜-中膜交界處有不成熟的樹突狀細胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受；GCA時：觸發(fā)抗原活化DCs，活化的DCs釋放炎癥介質(zhì)及趨化因子參與炎癥浸潤的發(fā)展，最后導致血管壁全層的炎性破壞第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

發(fā)病機制示意圖第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三典型臨床表現(xiàn)一、全身癥狀二、頭痛三、視覺癥狀四、頜跛行五、PMR第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三一、全身癥狀疲勞體重下降疲勞不適發(fā)熱第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三二、頭痛/頭部3/4的患者主要在顳區(qū)嚴重程度不一多描述為中等疼痛的鉆頂痛頭痛可自行緩解顳動脈的異?？稍诎霐?shù)患者中出現(xiàn)：擴張、結節(jié)性腫脹、觸痛、搏動消失；自覺頭皮痛第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三三、眼睛視力喪失：單側（較少）或雙側、一過性或永久性、部分的或完全的

睫狀體后動脈閉塞性動脈炎所致復視：通常有缺血引起的眼運動神經(jīng)麻痹所致，治療開始后可緩解眼肌麻痹第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三四、頜跛行肌肉的間歇性運動障礙可發(fā)生在咀嚼?。M跛行）和四肢，偶爾累計舌肌及相關肌群。累計咀嚼肌時，患者在咀嚼肉類是尤感不適，可能出現(xiàn)單側受累嚴重。在某些病例，面動脈受累還可導致咀嚼肌痙攣。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三GCA不典型表現(xiàn)不明原因發(fā)熱呼吸道癥狀（特別是咳嗽）耳鼻喉表現(xiàn)

舌炎舌梗死咽喉痛聽力受損大動脈疾病

主動脈瘤主動脈夾層肢體跛行雷諾現(xiàn)象

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

周圍神經(jīng)病短暫性腦缺血發(fā)作、卒中癡呆譫妄

心肌梗死

腫瘤樣損害

乳房腫塊卵巢和子宮腫塊

抗利尿激素分泌異常綜合癥微血管病性溶血性貧血第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三GCA和PMR的關系1、大量證據(jù)表明GCA和PMA相關；2、一種疾病過程的不同表現(xiàn)；3、兩者年齡、種族、地理分布、HLA-Ⅱ等位基因相關性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表現(xiàn)；5、單純PMA患者有10%-15%顳動脈活檢陽性第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三查體表現(xiàn)和實驗室異常特征出現(xiàn)頻率

任意的顳動脈異65%突起或擴張的顳動脈47%顳動脈搏動消失45%頭皮壓痛31%任意眼底檢查異常31%ESR異常96%ESR＞50mm/h83%ESR＞100mm/h39%貧血44%第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三診斷“金標準”：顳動脈活檢(1)Timing:Samplesshouldbeobtainedpriortoglucocorticoid。therapy.However,positivefindingsmaybeobservedinsamplesobtainedondays14to28ofglucocorticoidtherapy.(2)Sizeoftemporalarterysamples:Sampleswithalengthof≥2cmarepreferable.(3)Relationshipbetweenhistologicalfindingsandclinicalsigns/symptoms:Mandibularpain,abnormaltemporalarteries,andsystemicsigns/symptomscorrelatewithpositivehistologicalfindings.Theseverityofintimalthickeningisassociatedwithvisualimpairment.(4)Bilateralbiopsyisnotnecessary.Biopsyspecimenmaybeobtainedfromonesidealone.

GuidelineforManagementofVasculitisSyndrome(JCS2008)第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三其他特殊檢查MRIFDG-PETultrasonographyareuseful

PETisquiteuseful,and83%ofpatientswithtemporalarteritishavePET-positivelesionsinthesubclavianarteries,aorta,andfemoralarteries

第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三ACR分類標準判定標準

發(fā)病年齡≥50歲

發(fā)生癥狀或體征是年齡為50或大于50

新發(fā)生的頭痛

新發(fā)生的或新類型的頭痛

顳動脈異常

顳動脈觸痛或搏動減弱，與頸動脈硬化無關

ESR升高

Westergren法檢測ESRESR≥50mm/h

動脈活檢異常

動脈活檢是以單核細胞為主的浸潤或肉芽腫性炎癥為特征的血管炎，常