妊娠和腎臟病

關(guān)于妊娠和腎臟病第1頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠與腎臟病

孕期生理變化血容量增加血液高凝狀態(tài)腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱原有的腎臟疾病病理生理異常原有的腎臟病進(jìn)一步加重腎臟問題妊娠缺少前瞻性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第2頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期腎功能問題

腎功能

GFR:122（8W）→170ml/min（32W）,Ccr評(píng)估MDRD? Scr0.46mg/dl（0.4-0.8mg/dl); Scr>1mg/dl異常第3頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠與腎臟病妊娠相關(guān)的的腎臟病慢性腎臟病患者的妊娠問題第4頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期腎臟病原有慢性腎臟病→妊娠加重妊娠誘發(fā)腎臟病→LN各種GN妊娠相關(guān)腎臟病-妊娠高血壓第5頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠相關(guān)的的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠期急性腎衰竭第6頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期高血壓疾病國(guó)外水腫、蛋白尿、高血壓綜合癥（edema,proteinuria,hypertensionsyndrome,EPH-syndrome）妊娠誘發(fā)的高血壓（pregnancyinducedhypertensionPIH）先兆子癇（preeclampsia）國(guó)內(nèi)妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征）第7頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型病例陳××，女27歲無(wú)高血壓病妊娠24周發(fā)現(xiàn)高血壓

140-150/90mmHg妊娠38周出現(xiàn)尿蛋白++，BP170/90mmHg，血肌酐120umol/L，ALTAST100IU/LLDH600IU/L剖宮產(chǎn)后第二天少尿→無(wú)尿

Hb80g/LPLT70000/mm3第8頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型病例227/F,農(nóng)民工此前從未查體妊娠13周水腫發(fā)現(xiàn)高血壓160-170/90-100mmHg尿常規(guī)蛋白3+血肌酐160-170umol/L第9頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期高血壓疾病妊娠誘發(fā)的高血壓妊娠前已經(jīng)存在的高血壓妊娠期高血壓疾病（hypertensiondisordersinpregnancy）

美國(guó)國(guó)家高血壓工作組（TheNationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup,NHBPEP）2000第10頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見的合并癥，是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率約7%，我國(guó)報(bào)道則為9.40%。美國(guó)統(tǒng)計(jì)，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國(guó)的統(tǒng)計(jì)為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。大部分孕婦在妊娠期出現(xiàn)的高血壓都是暫時(shí)的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇（eclampsia）產(chǎn)婦5%左右→最常見腎小球疾病第11頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期高血壓疾病的國(guó)際分類第12頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三Criteriaforgestationalhypertension第13頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期高血壓疾病的國(guó)內(nèi)分類第14頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三先兆子癇4-5%孕婦最常見腎小球病第15頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三CriteriaforseverepreeclampsiaCriteriaforseverepreeclampsiaBasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000

BasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000第16頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)制一些特定的遺傳背景條件下（如母胎間HLA-DR4的基因共享頻率增高）

↓

母體的免疫系統(tǒng)遭到封閉

↓

母體的免疫反應(yīng)平衡失調(diào)，防護(hù)反應(yīng)減弱，排斥反應(yīng)增強(qiáng)

↓

一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤及腎臟

↓

激活補(bǔ)體系統(tǒng)

↓

導(dǎo)致血管損傷

↓

使相應(yīng)器官缺血

↓腎小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出

↓

大量蛋白尿毛細(xì)血管的通透性增加，大量蛋白質(zhì)漏出，血液濃縮縮血管的內(nèi)皮素（ET），血栓素（TXA2）↑擴(kuò)血管的一氧化氮（NO）↓血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）↓腫瘤壞死因子（TNF）、白介素↑↓血管內(nèi)皮損傷（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮）促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝血因子和血管舒張因子減少在局部激活凝血并引起血小板聚集，這本身又加劇了血管內(nèi)皮的損傷第17頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三Proteinstructureofvascularendothelialgrowthfactorreceptor(VEGF)andplacentalgrowthfactorreceptor(PIGF)Flt-1andsFlt-1areillustrated.Flt-1has7immunoglobulindomains(lgG)whicharethoughttomediateligandbindingtoVEGFandPIGF.sFlt-1proteinhasaunique31AAC-terminusregionderivedfromalternativesplicingandlacksthetransmembraneandcytoplasmicdomains.第18頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三HypothesisfortheroleofsFlt1inpreeclampsia第19頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三Modelforpathogenesisofpreeclampsia

第21頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理免疫熒光可見少量IgG和IgM沉著光鏡腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管腔受壓甚至閉塞，系膜細(xì)胞也可能腫脹甚至插入基底膜呈雙軌征。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)微血栓、纖維蛋白樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞，偶見新月體形成電鏡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡形成和溶酶體增多，系膜細(xì)胞也有類似變化但程度較輕，基底膜雖無(wú)明顯增厚，但細(xì)微結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)電子密度減低區(qū)伴有較多的纖維素以及一些由于基底膜固有成分崩解后產(chǎn)生的顆粒狀碎片

分娩后迅速消失，2~4周恢復(fù)正常第22頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三IgMdepositioninpreeclampsia第23頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊高癥Lightmicrographinpreeclampsiashowingglomerularendotheliosis.Theprimarychangesareswellingofdamagedendothelialcells,leadingtopartialclosureofmanyofthecapillarylumens(largearrows).Mitosiswithinanendothelialcell(smallarrow)isasignofcellularrepair.Electronmicrographinpreeclampsiashowingnarrowingofthecapillarylumenduetoexpansionofthemesangium,swellingoftheendothelial(Endo)cellcytoplasm(arrow),andsubendothelialdepositionofhyaline(Hy)materialwhichrepresentslargemacromoleculessuchasIgM.Thedamagedendothelialcellhasbecomepartiallyseparated(*)fromtheglomerularbasementmembrane(GBM).有絲分裂電子致密物內(nèi)皮GBM分離內(nèi)皮腫脹第24頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三第25頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三血栓性微血管病樣改變第26頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三與TMA區(qū)別主要毛細(xì)血管，小動(dòng)脈少累及很少見到小的血栓VEGF下降（TMA升高）內(nèi)皮增生明顯第27頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)妊娠期新出現(xiàn)蛋白尿、高血壓均歸位GP67%腎活檢合并其他腎小球疾病強(qiáng)調(diào)腎活檢的重要性BMJ1987第28頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段腎小球硬化腎小球輕微病變第29頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三Examplesofsomerenaldiseasesencounteredinpregnancy第30頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三FindingswhichincreasethecertaintyofthediagnosisofpreeclampsiaWorkinggroupreportonhighbloodpressureinpregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000.第31頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果似乎并無(wú)明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后，一些腎臟病理改變會(huì)長(zhǎng)期存在妊娠是引起一些免疫介導(dǎo)的腎臟病的病因妊娠期高血壓疾病并不是一種疾病第32頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三全身小動(dòng)脈痙攣?zhàn)訉m胎盤血流減少肝臟血流減少腦組織缺血腎臟缺血內(nèi)皮細(xì)胞受損血小板聚集血小板消耗過(guò)多血小板減少紅細(xì)胞破壞增加GFR減低急腎衰腦水腫神經(jīng)精神癥狀轉(zhuǎn)氨酶的升高膽紅素的升高胎兒發(fā)育受到影響病理生理變化第33頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三PregnancyoutcomewithgestationalhypertensionAdaptedfrom:Sibai,SM.ObstetGynecol2003;102:181.

第34頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)最明顯的表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常，尿蛋白陰性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出現(xiàn)高血壓和蛋白尿、水腫腎病綜合征頭疼、視物模糊、抽搐乃至昏迷腎功能通常會(huì)有輕至中度的下降A(chǔ)RF少見，多見于妊娠期高血壓疾病的特殊類型，如HELLP綜合征肝酶乳酸脫氫酶↑DIC

上述所有臨床表現(xiàn)在產(chǎn)后逐漸消失，多在6周內(nèi)恢復(fù)，最遲不超過(guò)3個(gè)月，一般不留有后遺癥

第35頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷和鑒別診斷第36頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療控制血壓肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾利尿速尿、甘露醇酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油解驚及控制抽搐治療硫酸鎂

肌腱反射減弱或消失，呼吸抑制或心律失常

終止妊娠第37頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭（acuterenalfailureassociatedwithpregnancy）不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.05%第38頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因妊娠的各個(gè)時(shí)期

早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥 嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水

中晚期則多見于各種原因的子宮出血引起的 低血壓，宮腔內(nèi)感染造成的敗血癥，

妊娠期高血壓疾病的先兆子癇和子癇

妊娠期急性脂肪肝，HELLP綜合征

感染中毒梗阻

第39頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死血栓性微血管病改變 往往復(fù)合型第40頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起急性腎衰竭的原因，如嚴(yán)重脫水，感染性流產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎，產(chǎn)后大出血，血型錯(cuò)誤輸血，腎毒性藥物的使用等等。存在著一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱，貧血，黃疸，高血壓以及水腫等大多數(shù)有明顯的少尿或者無(wú)尿，并伴有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿，腰疼肺水腫、腦水腫多臟器功能衰竭第41頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查白細(xì)胞升高感染血色素下降大出血膽紅素尿黃疸低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿溶血血小板下降HUSDIC血肌酐、尿素的急劇升高，并可伴有酸中毒，高血鉀等一系列水電解質(zhì)紊亂肝功能異常，血膽紅素異常血培養(yǎng)陽(yáng)性B超可見到雙腎增大，存在梗阻時(shí)，可以見到結(jié)石或輸尿管受壓表現(xiàn)腎活檢為診斷妊娠期急性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)CT或者核磁檢查以及腎血管造影在診斷腎皮質(zhì)壞死方面有一定的意義第42頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制早診斷早干預(yù)糾正腎前因素嚴(yán)密監(jiān)測(cè)積極處理肺水腫、腦水腫糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂腎臟替代治療一定要注意液體的平衡，不要脫水過(guò)多一旦胎兒成熟，母體條件也允許，即應(yīng)盡快終止妊娠一些藥物的選擇上，一定要注意到藥物對(duì)胎兒的影響第43頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三一些與妊娠有關(guān)的特殊急性腎衰竭產(chǎn)后HUSHELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝第44頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后溶血尿毒綜合征僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后急性腎衰竭妊娠及分娩過(guò)程均很順利產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無(wú)尿，高血壓，以及腎功能急劇下降伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少，血紅蛋白尿等第45頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，甚至小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，壞死，第46頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療盡可能的予以早透析激素沖擊治療血漿置換治療死亡率由68%降至18.2%第47頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三HELLP綜合征妊娠期高血壓疾病患者如果同時(shí)并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱之為HELLP綜合征（hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome）。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為10%血栓性微血管病第48頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三HELLP綜合征妊娠期高血壓疾病右上腹部的不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高外周血涂片可以見到破碎的紅細(xì)胞LDH升高可以在無(wú)高血壓和蛋白尿情況下發(fā)生可以在產(chǎn)后加重，或在產(chǎn)后2-6天發(fā)生第49頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三HELLP綜合征急性腎衰竭是本病的常見合并癥之一ARF約占8%,21%DIC，6%肺水腫僅次于DIC和胎盤早剝，位居第三發(fā)生急腎衰時(shí)腎臟常見病理改變是血栓性微血管病的表現(xiàn)，但也有個(gè)別報(bào)道腎臟呈系膜增生性腎小球腎炎改變很少發(fā)生嚴(yán)重肝衰竭（與妊娠期脂肪肝區(qū)別）第50頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三HELLP綜合征早診斷早治療積極治療妊娠期高血壓疾病激素來(lái)治療血小板減少和肝酶的升高積極處理各種并發(fā)癥補(bǔ)充凝血因子，輸注新鮮血漿，糾正DIC等如果并發(fā)急性腎衰竭，必要時(shí)可以行腎臟替代治療盡早終止妊娠第51頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三TMA前或中間3個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)氨酶正常后3個(gè)月高血壓轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重高血壓血肌酐升高TTP嚴(yán)重先兆子癇HELLP綜合征HUS血漿療法分娩作為補(bǔ)救措施分娩首選分娩后48-72h不恢復(fù)開始血漿療法血漿療法控制高血壓和腎衰竭一般預(yù)后良好如及時(shí)分娩一般預(yù)后良好多遺留腎臟后遺癥妊娠相關(guān)血栓性微血管病第52頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三第53頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP）也叫妊娠期特發(fā)脂肪肝，是一種妊娠晚期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，常造成多器官損傷，母嬰死亡率曾分別高達(dá)75%和85%發(fā)病率有所增加

1989年發(fā)病率約1/130001996年1/6692

母嬰死亡率已降低至12.5%和15%

第54頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝原因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙—大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦組織等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙與一些病毒感染、藥物因素（四環(huán)素，阿司匹林）有關(guān)第55頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生第56頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝起病較急突然出現(xiàn)無(wú)明顯原因的惡心和嘔吐、上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和水腫很快就進(jìn)入DIC、神志障礙、昏迷、急性腎衰竭，常常在短期內(nèi)死亡第57頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝外周血白細(xì)胞升高，?！?5.0×109/L血小板減少血清轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高血清堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高但尿膽紅素常陰性是妊娠期急性脂肪肝的重要診斷指標(biāo)之一尿膽紅素陽(yáng)性也不能排除本病持續(xù)性重度低血糖第58頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝血氨早期就可以升高PT、APTT延長(zhǎng)，ATIII和纖維蛋白原減少尿蛋白陽(yáng)性，腎功能下降血尿酸的升高常常早期就出現(xiàn)并和血肌酐的水平不平行第59頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝唯一確診辦法是肝活檢肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞因此而腫脹，呈氣球樣變，炎癥壞死不明顯影像學(xué)檢查，除可見到肝臟的密度增高,提示有脂肪沉積外，沒有特殊的改變特征第60頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝常合并急性腎衰竭，可高達(dá)60%劇烈嘔吐造成的低血容量子宮或內(nèi)臟大出血造成的休克血栓性微血管病腎組織活檢一般僅可見到腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性，也有腎小管壞死的報(bào)道。第61頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝尚未見到在產(chǎn)前康復(fù)的病例一旦診斷或者高度懷疑，立即終止妊娠大多數(shù)患者的肝功能能得到恢復(fù)發(fā)生的時(shí)間多數(shù)在足月胎兒的存活一般也有保障第62頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期急性脂肪肝對(duì)癥處理糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糾正低血糖成份輸血新鮮冰凍血漿、血小板、紅細(xì)胞等血漿置換血液透析人工肝第63頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三第64頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性腎臟病患者的妊娠問題慢性腎臟疾病是人類的常見病和多發(fā)病之一，特別是在我國(guó)，隨著生活水平的提高和優(yōu)生優(yōu)育政策的影響，慢性腎臟病人的妊娠問題越來(lái)越成為腎臟科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生必須面對(duì)的一個(gè)臨床問題和社會(huì)問題。能否懷孕？是否順利？母嬰影響？第65頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠對(duì)慢性腎臟病的影響機(jī)制高濾過(guò)綜合征第66頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠對(duì)慢性腎臟病的影響機(jī)制高凝狀態(tài)凝血致活酶（thromboplastin）

↓

凝血機(jī)制活化

↓加重原有的高凝狀態(tài)

↓

加重腎臟的損傷病理妊娠流產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病第67頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠對(duì)慢性腎臟病的影響機(jī)制免疫反應(yīng)不少腎臟疾病的發(fā)生與免疫反應(yīng)有關(guān)，特別是一些自身免疫性疾病。妊娠時(shí)為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，母體的免疫反應(yīng)較非妊娠時(shí)降低，此時(shí)免疫性腎小球疾病也許因此而不惡化，但產(chǎn)后由于免疫反應(yīng)的釋放，疾病就容易加重第68頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三問題1慢性腎臟病能否妊娠，何時(shí)腎功能高血壓蛋白尿病理/病因第69頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功能最重要的危險(xiǎn)因素；腎功能受損（GFR）<50%或Scr<1.4mg/dl回顧性分析：12000妊娠記錄，82存在CKD記錄， 多因素分析，1.4mg/dl(124umol/L)以下妊娠與對(duì)照相似Lancet1975Oxfordtextbookofclinicalnephrology2005AmJObsterGynecol2006第70頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三多中心隊(duì)列研究分析GFR3-5期49例患者，GFR<40ml/min和蛋白尿>1g/d是母嬰危險(xiǎn)因素第71頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病蛋白尿能否成為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素？第72頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病過(guò)去有人認(rèn)為，在血壓穩(wěn)定和腎功能穩(wěn)定的前提下，尿蛋白定量的增加并不是需要中止妊娠的指征。但現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為，大于2g/24hr或腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿可能提示腎臟病在妊娠期會(huì)出現(xiàn)腎功能的下降第73頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病高血壓血壓正常，腎功能能正常，即或腎功能有輕度的損害→妊娠的過(guò)程將會(huì)比較順利（90%）已經(jīng)存在高血壓，或者高血壓控制的不好→妊娠期出現(xiàn)合并癥的機(jī)會(huì)以及妊娠后遺留腎功能下降的機(jī)會(huì)將大大增加，胎兒的預(yù)后將受到不好的影響第74頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病病理較輕的病理改變以及對(duì)治療反應(yīng)較好的病理類型在妊娠期及妊娠后均有比較好的結(jié)局病理改變較重、治療效果差的病理類型，其妊娠結(jié)局較差第75頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議-1對(duì)于CKD患者妊娠盡量符合以下條件①血壓正常②腎功能正常③沒有大量蛋白尿特別是腎病綜合征范圍蛋白尿④腎臟病理類型較輕，沒有間質(zhì)小管病變和血管病變第76頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議2意外妊娠病人：GFR<30ml/min堅(jiān)決建議終止妊娠GFR30-60ml/min仍然建議終止妊娠GFR>60ml/min妊娠中密切監(jiān)測(cè)

包括血壓尿蛋白定量Ccr胎兒(婦科配合) 32周前2周隨訪一次，32周后每周隨訪第77頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議3妊娠過(guò)程中監(jiān)測(cè)變化GFR下降超過(guò)20%終止妊娠蛋白尿增加，但血壓腎功能正常嚴(yán)密監(jiān)測(cè)達(dá)到NS，可以考慮加激素，32周前考慮RB一旦出現(xiàn)腎功能的急劇下降，血壓難以控制的升高，以及大量蛋白尿不減少反而增加等情況，必須當(dāng)機(jī)立斷，權(quán)衡利弊，及時(shí)終止妊娠第78頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病微小病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病→預(yù)后較好局灶節(jié)段性腎小球硬化和膜增生性腎小球腎炎→預(yù)后較差先兆子癇相關(guān)的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥

→預(yù)后較好，多在產(chǎn)后40天左右恢復(fù)第79頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病IgA腎病臨床和病理都很多樣化按照病理?yè)p傷的程度來(lái)判斷其對(duì)妊娠的影響病理表現(xiàn)越重，孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性越大，但對(duì)胎兒的影響似乎不大Lee氏4級(jí)的患者不宜妊娠第80頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)性慢性腎臟病ACEI類藥物在妊娠時(shí)可能會(huì)影響孕婦的腎功能以及胎兒的腎功能在妊娠期應(yīng)該避免使用這類藥物第81頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三繼發(fā)腎臟疾病狼瘡腎炎及其他結(jié)締組織病腎損害糖尿病腎病第82頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三繼發(fā)腎臟疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠

死亡率1/20發(fā)病7%靜止轉(zhuǎn)為活動(dòng)的機(jī)會(huì)81%第83頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三*一個(gè)新生兒死亡.**一個(gè)母嬰死亡過(guò)去或當(dāng)時(shí)患有狼瘡腎炎的22例婦女的32次妊娠結(jié)局以及其中11例婦女在發(fā)現(xiàn)患有狼瘡之前的22次妊娠結(jié)局，例數(shù)及百分?jǐn)?shù)（%）第84頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三64孕前、孕中和產(chǎn)后患狼瘡腎炎婦女的妊娠結(jié)局*妊娠發(fā)生在SLE起病之后或起病當(dāng)時(shí)

一個(gè)雙胎妊娠第85頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議避免意外懷孕，盡量作到有計(jì)劃的妊娠妊娠前狼瘡腎炎應(yīng)該處于穩(wěn)定階段達(dá)半年以上，尿蛋白定量盡量在1g/d以下腎功能正常同時(shí)存在抗磷脂抗體的孕婦，應(yīng)該使用小劑量阿斯匹林或者低分子肝素第86頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三建議以下建議終止妊娠中狼瘡明顯活動(dòng)妊娠早期出現(xiàn)高血壓和腎功能下降抗磷脂抗體滴度明顯增高者第87頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)干燥綜合征原發(fā)干燥綜合征（primarySjogren‘ssyndrome，pSS）育齡婦女常見的自身免疫病之一多累計(jì)腎間質(zhì)和小管，表現(xiàn)為慢性間質(zhì)小管腎炎第88頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)干燥綜合征妊娠過(guò)程和結(jié)局一般良好個(gè)別病人有報(bào)道出現(xiàn)新生兒先天性心臟阻滯血液中的SSA和SSB抗體可能與這種先天性心臟傳導(dǎo)阻滯相關(guān)妊娠前和孕早期一定要作相應(yīng)抗體的篩查，必要時(shí)，盡早作免疫吸附和免疫抑制治療第89頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病腎病多數(shù)觀察表明，患有糖尿病腎病的婦女，如果妊娠前腎功能正常，尿蛋白定量小于1g/day，血壓控制滿意，并不存在妊娠禁忌癥但到目前為止，關(guān)于糖尿病腎病的妊娠問題，尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第90頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持性透析與妊娠終末期腎臟疾?。‥SRD）的婦女，通常會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)或只有不規(guī)則的無(wú)排卵月經(jīng)，一般不會(huì)懷孕隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)論是血液透析還是腹膜透析，一些婦女恢復(fù)了生育功能而懷孕透析病人的妊娠結(jié)局卻不令人滿意盡量避免妊娠，發(fā)現(xiàn)妊娠及時(shí)終止第91頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持性透析與妊娠高血壓超過(guò)80%，貧血超過(guò)95%孕后開始透析的新生兒存活率也只有73.6%其中84%為早產(chǎn)兒孕前開始透析的新生兒存活率僅40.2%第92頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持性透析與妊娠增加透析劑量，盡可能保持孕婦血中毒素處于較低水平血尿素氮要小于21.42~28.56mmol/L血液透析時(shí)數(shù)大于或者等于20小時(shí)/周者，新生兒存活率有明顯的升高第93頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持性透析與妊娠預(yù)防早產(chǎn)，透析時(shí)可清除一部分血中的孕酮，造成孕婦孕酮水平下降，可以外源性補(bǔ)充孕酮來(lái)糾正，但也有研究表明，透析的孕婦血腫孕酮水平降低與早產(chǎn)的增加無(wú)關(guān)第94頁(yè)，講稿共104頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持性透析與妊娠糾正貧血，慢性腎衰竭的病人的貧血，隨著妊娠會(huì)加重，因此要增加促紅細(xì)胞生成素的劑量。必要時(shí)可以輸血或輸注紅細(xì)胞。盡量保持孕婦的紅細(xì)胞壓積大于25%第95頁(yè)，講稿共104頁(yè)，20