特種作業(yè)操作證申辦人員資料

特種作業(yè)操作證申辦人員資料第期培訓機構:(單位公章)培訓時間：年月日至年月日申報時間：年月日特種作業(yè)操作證申報資料目錄第期序號名稱份數(shù)1湖南省特種作業(yè)培訓計劃表電工作業(yè)焊工作業(yè)制冷作業(yè)高處作業(yè)2湖南省特種作業(yè)考核申請表3湖南省特種作業(yè)人員現(xiàn)場考核記錄表4湖南省特種作業(yè)人員培訓考核登記表5湖南省特種作業(yè)人員初次／復審培訓考核登記匯總表6申請辦理操作證人員有效證件初培人數(shù)身份證（復印件）學歷證（復印件）體檢表（原件）復審人數(shù)身份證（復印件）體檢表（原件）從事特種作業(yè)的情況證明申報人簽字：接收人簽字：日期：日期：湖南省特種作業(yè)培訓計劃表第期培訓機構名稱培訓類別培訓人數(shù)培訓時間年月日至月日，共學時。培訓地點使用教材課程安排（初培、復審）（理論、實操）序號日期教學內容課時授課教師資格證編號12345678培訓機構意見:考核單位意見:（蓋章）（蓋章）年月日年月日備注1、此表由培訓機構填寫，報送考核單位審查同意后，方可進行培訓。2、此計劃表一式2份，培訓機構保存1份，考核單位保存1份。培訓機構聯(lián)系人：聯(lián)系電話：湖南省特種作業(yè)考核申請表第期培訓機構名稱考核日期培訓類別培訓人數(shù)培訓時間年月日至月日，共學時?？己说攸c考核人數(shù)考核安排（初培、復審）考核內容理論實際操作培訓機構意見:考核單位意見:（蓋章）（蓋章）年月日年月日備注1、此表格由培訓機構填寫，報送考核單位。2、此表格一式2份，培訓機構保存1份，考核單位保存1份。培訓機構聯(lián)系人：聯(lián)系電話：湖南省特種作業(yè)人員現(xiàn)場考核記錄表培訓機構名稱培訓類別考核地點培訓人數(shù)考核人數(shù)考核時間培訓時間年月日至年月日共計學時現(xiàn)場考核情況理論實際操作現(xiàn)場資格審查情況現(xiàn)場考核人員簽名：年月日備注1、此表格由考核單位考核人員負責填寫，并報發(fā)證部門。2、此表一式2份，考核單位1份，發(fā)證部門1份。湖南省特種作業(yè)人員培訓考核登記表培訓類別培訓時間培訓人數(shù)考核人數(shù)起止編號（合格）初培復審合格不合格小計————————————考核單位意見：負責人（簽名）：（蓋章）年月日備注1、此表用于特種作業(yè)人員操作資格證審核報送，請將此表附于匯總登記表的首頁。類別填寫如：“電工”等。2、此表格一式3份，培訓機構1份，考核單位1份，發(fā)證機關1份。合計：人共頁考核單位聯(lián)系人：電話：申報單位：報送時間：年月日湖南省特種作業(yè)人員初次／復審培訓考核登記匯總表報送單位：報送日期：年月日序號姓名性別文化程度出生年月身份證號單位名稱作業(yè)類別操作項目考核成績健康狀況IC卡號備注理論實操12345678910備注此表格一式3份，培訓機構1份、考核單位1份、發(fā)證機關1份。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：身份證明（年滿18周歲，且不超過國家法定退休年齡；復印件1份，正反面印制，照片、證號清晰，加蓋“復印無效”印章）學歷證（具有初中及以上文化程度，危險化學品作業(yè)應具備高中或者相當于高中及以上文化程度；復印件1份，照片、畢業(yè)證號、印章清晰,）；湖南省特種作業(yè)人員體格檢查表姓名性別出生年月日年齡婚否文化程度民族職業(yè)聯(lián)系電話半身一寸免冠照片體檢單位蓋章籍貫省市縣住所及通訊處畢業(yè)學校或工作單位營養(yǎng)及發(fā)育狀況良好中等欠佳消瘦肥胖既往病史器質性心臟病、癲癇、美尼爾氏綜合癥、眩暈綜合癥、癔癥、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥及其他疾病和生理缺陷過敏史家族病史內科血壓：/mmHg心率：次/分呼吸心臟及血管消化肝膽脾內分泌醫(yī)師意見：簽字：精神神經(jīng)膝反射：亢進、正常、減低震顫：有、無肌張力：亢進、正常、減低病理反射：陰性、陽性肌力：O級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級外科身高cm體重Kg體重指數(shù)醫(yī)師意見：簽字：頭頸甲狀腺胸廓淋巴脊柱四肢關節(jié)疝皮膚肛門扁平足泌尿生殖器五官科眼視力左矯正視力左辨色力醫(yī)生意見：簽字：右右沙眼左眼壓其他眼疾右耳聽力左公尺耳疾右公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病咽喉唇腭口吃齒齲齒缺齒牙周病其他心電圖醫(yī)師簽字：胸部X線透視醫(yī)師簽字：其他檢查檢查結論主檢醫(yī)師簽字（蓋章）檢查醫(yī)院意見主檢醫(yī)院（蓋章）年月日備注從事特種作業(yè)的情況證明湖南省安全