胸內(nèi)甲狀腺腫

胸內(nèi)甲狀腺腫介紹01病因檢查臨床表現(xiàn)診斷目錄03020405鑒別診斷預(yù)后治療目錄0706基本信息胸內(nèi)甲狀腺腫是指胸骨后或縱隔單純甲狀腺腫大或甲狀腺腫瘤。因其位于胸骨后或縱隔內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)，給診斷和治療帶來一定困難。胸內(nèi)甲狀腺腫與頸部甲狀腺腫一樣，為多發(fā)性結(jié)節(jié)性非毒性良性甲狀腺腫瘤，有時腫瘤的良惡性以及腫瘤與結(jié)節(jié)性增生之間在手術(shù)前不易確診。胸內(nèi)甲狀腺腫占甲狀腺疾病的9%～15%，女性多于男性。臨床表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官所致。病因病因胸內(nèi)甲狀腺腫原來是頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側(cè)受頸前肌限制，因甲狀腺自身重力的作用，逐漸下墜，進入胸廓入口，受到胸腔內(nèi)負壓的吸引，使正常的或腫大的甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內(nèi)，故又可稱為墜入性胸腔內(nèi)甲狀腺腫。根據(jù)其墜入程度，又可分為部分型或完全型。胸內(nèi)甲狀腺腫與周圍組織無任何相連者也可稱為原發(fā)性或迷走型胸內(nèi)甲狀腺腫，由患者胚胎時期在縱隔內(nèi)遺存的甲狀腺組織引起，發(fā)展為甲狀腺腫瘤，其血供來源于胸內(nèi)血管，多位于中、后縱隔，下縱隔僅占10%～15%，少數(shù)可接近膈肌水平。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸內(nèi)甲狀腺腫占甲狀腺疾病的9%～15%，占縱隔腫瘤的5.3%。女性多于男性，男女之比為1：3～4，以40歲以上居多?；颊叱０橛胁煌潭鹊鸟劚常i部粗短，肥胖，部分患者有甲狀腺手術(shù)史。無癥狀者約占30%。臨床主要表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官引起，若壓迫氣管引起呼吸困難、喘鳴；壓迫上腔靜脈引起上胸部及頸部表淺靜脈怒張，上肢水腫等上腔靜脈綜合征；壓迫食管引起吞咽困難，食管較氣管柔軟，即使食管受壓或移位，仍可躲避腫瘤的壓力，以上癥狀很少出現(xiàn)。癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關(guān)。胸內(nèi)甲狀腺腫單純增大時，才出現(xiàn)壓迫癥狀，胸骨后間隙狹窄，腫瘤即使不大也可早期出現(xiàn)癥狀。個別患者因腫塊嵌頓在胸廓入口處或自發(fā)性、外傷性出血而引起急性呼吸困難。嚴重時，腫瘤長期壓迫氣管導致軟化甚至出現(xiàn)窒息感，這些癥狀可在仰臥或頭向患側(cè)移動時加重。若有聲音嘶啞，失聲，常為惡性腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致，良性胸內(nèi)甲狀腺腫對喉返神經(jīng)壓迫極少見。Horner綜合征為腫瘤下降至后縱隔，壓迫交感神經(jīng)所致，不多見。若伴有心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提示甲狀腺功能亢進。胸腔內(nèi)甲狀腺腫可部分或全部位于胸腔內(nèi)，依其生成的來源分為兩類：1.檢查檢查1.合并有甲亢時，可有血清T3、T4升高，TSH降低。2.胸部X線（1）當胸骨后甲狀腺腫較小時，縱隔陰影不增寬，可見上縱隔密度稍增高，?？蓧浩葰夤埽山铓夤艿幕⌒螇痕E推測腫瘤的存在。腫瘤增大后，上縱隔陰影可向一或兩側(cè)增寬。如腫瘤發(fā)生在右葉，則縱隔陰影向右側(cè)呈弧狀突出，大者也可稍向左側(cè)突出；如發(fā)生在左葉，當腫瘤小時陰影僅向左側(cè)突出，大時陰影可同時向右側(cè)突出。如腫瘤發(fā)生于兩側(cè)或峽部，縱隔陰影向兩側(cè)呈弧狀突出。由于主動脈弓比較固定，對腫瘤壓力的抵抗較大，所以縱隔陰影主要向右側(cè)突出，同時腫大的甲狀腺可壓迫主動脈弓向左下方移位。（2）甲狀腺腫體積較大時，可壓迫氣管使其向?qū)?cè)和后方移位；位于氣管后方者，壓迫氣管向前方和對側(cè)移位；氣管兩側(cè)受壓時呈劍鞘狀變形。氣管的彎度較大，往往一直延伸到頸部，止于喉頭處，這種現(xiàn)象是甲狀腺腫的有力證據(jù)。（3）胸骨后甲狀腺腫的陰影與頸部軟組織相連接，在透視或X線片上，可見上縱隔的腫瘤陰影向頸部延伸，根據(jù)此點，可與其他縱隔腫瘤相鑒別。由于腫塊常與氣管緊密相連，在吞咽動作時有向上運動的現(xiàn)象，若無這種運動也不能完全排除本癥的可能性。診斷診斷胸內(nèi)甲狀腺腫及腫瘤好發(fā)于女性，根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合CT等輔助檢查，可做出診斷。鑒別診斷鑒別診斷1.血管瘤胸內(nèi)甲狀腺腫如向右上突出時，應(yīng)與無名動脈瘤、奇靜脈葉鑒別；向左縱隔突出時，應(yīng)與主動脈瘤相鑒別。①無名動脈瘤在病人做吞咽動作時，無向上移動現(xiàn)象，在透視下有時可見搏動。記波攝影檢查其搏動與主動脈波同步。可造成肋骨破壞，必要時行動脈造影。②奇靜脈葉內(nèi)仍可見肺紋理，在近肺門處可見倒逗點狀的奇靜脈，氣管無受壓現(xiàn)象。必要時行氣管支氣管造影檢查。③主動脈瘤常使主動脈弓抬高，向上移位；而胸骨后甲狀腺腫則使主動脈弓向下向左移位。主動脈瘤伴有其他部分主動脈擴張和心臟增大。必要時可行記波或主動脈造影檢查。此外，主動脈瘤或無名動脈瘤以梅毒性為多見，如華-康氏反應(yīng)陽性者，均應(yīng)首先考慮為動脈瘤。2.神經(jīng)源性腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫如位于后上縱隔時，應(yīng)與神經(jīng)源性腫瘤鑒別。3.胸腺瘤胸腺瘤位于前縱隔，但位置較胸內(nèi)甲狀腺腫偏低，常合并有重癥肌無力、單純紅細胞系發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥等伴瘤癥狀。治療治療胸內(nèi)甲狀腺腫常有壓迫癥狀，部分有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，其惡變傾向大，一旦確診，應(yīng)盡早行胸內(nèi)甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除術(shù)。手術(shù)方法因腫塊的部位、深度、形狀、大小及與周圍器官的關(guān)系而異。對有繼發(fā)性甲亢者，術(shù)前應(yīng)抗甲亢治療。1.麻醉選擇根據(jù)手術(shù)切口不同：①頸神經(jīng)叢麻醉或局麻適用于頸部低位領(lǐng)狀切口、腫物較小的手術(shù)。病人術(shù)中處于清醒狀態(tài)，可配合吞咽、鼓氣動作，使腫物易上抬便于手術(shù)操作，可與患者對話，防止損傷喉返神經(jīng)。②全身麻醉適用于腫塊較大，位置較深，完全位于胸內(nèi)，有呼吸困難，術(shù)前X線片證實有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥，伴甲亢的病人。術(shù)中可保證供氧，保持呼吸道通暢，保證呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。2.切口選擇根據(jù)腫瘤與頸甲狀腺關(guān)系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內(nèi)，腫瘤位于縱隔何部位及腫瘤對周圍器官的侵犯或受壓情況，可選擇以下切口：（1）頸部低位領(lǐng)狀切口適用于多數(shù)位于胸骨后前上縱隔的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，可經(jīng)此切口取出。預(yù)后預(yù)后胸內(nèi)甲狀腺腫若為良性病變，手術(shù)切除效果良好，術(shù)后復(fù)發(fā)的機會??；若為惡性者，影響預(yù)后的主要因素為：能