員工醫(yī)保知識須知37

醫(yī)療保險主要(zhǔyào)知識第一頁，共三十八頁。編輯課件城鎮(zhèn)職工基本(jīběn)醫(yī)療保險第二頁，共三十八頁。編輯課件一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容（一）籌資機(jī)制

1、有全額繳費能力的企業(yè)：用人單位繳費率為工資總額的8%，職工個人繳費率為本人工資收入的2%。

2、有部分繳費能力的企業(yè)：用人單位繳費率為工資總額的5.6%。

3、退休人員較多的單位要為超過30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資(pínɡjūnɡōnɡzī)的80%一次性繳納或按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險費。4、個體勞動者按上年度全市職工平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險費（個體勞動者不建立個人帳戶）第三頁，共三十八頁。編輯課件社會保險費征繳暫行條例1、在征繳管理方面：繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會保險費，繳費個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳，社會保險費不得減免。繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣社會保險費的，由勞動保障部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳的，除補繳欠繳數(shù)額(shùé)外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

2、在對參保單位繳納社會保險費的監(jiān)督措施方面：繳費單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布單位全年社會保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。勞動保障部門依法對單位繳費情況進(jìn)行檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，不得拒絕檢查、不得謊報、瞞報。

3、在對參保單位不及時辦理手續(xù)、拖欠社會保險費方面，《條例》規(guī)定了罰則：繳費單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的社會保障費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第四頁，共三十八頁。編輯課件（二）建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶：1、個人帳戶：

（1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個人帳戶：

A、45歲以下的在職(zàizhí)職工按本人繳費工資的1%劃入；

B、45歲以上（含45歲）的在職職工按本人繳費工資的2%劃入；

C、退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費的4.5%劃入。（3）個人帳戶歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

2、統(tǒng)籌基金：

單位繳費劃入個帳戶后的剩余部分3

、支付范圍：

統(tǒng)籌基金和個人帳戶要明確各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。第五頁，共三十八頁。編輯課件4、個人帳戶計息辦法：

國發(fā)[1998]44號文件中是分以下二個層次規(guī)定的：一是當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；二是上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金(jījīn)本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息第六頁，共三十八頁。編輯課件（三）基本醫(yī)療保險待遇1、門診醫(yī)療待遇2、住院醫(yī)療待遇（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元）、600元、900元）參保人員在一個年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。（2）統(tǒng)籌基金最高支付限額：為60000元。（3）統(tǒng)籌基金支付比例：參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、85%；退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。（4）超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用的解決(jiějué)辦法：通過商業(yè)補充醫(yī)療保險解決(jiějué)，參保人員每人每年繳費80元，在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險公司最高賠付額為18萬元，賠付比例在定點為90%，在非定點為85%。統(tǒng)籌基金+商業(yè)補充醫(yī)保一個年度內(nèi)支付24萬元。第七頁，共三十八頁。編輯課件（四）門診規(guī)定病種管理辦法

1、為什么要制定“門診規(guī)定病種”管理辦法

2、門診規(guī)定病種范圍及報銷比例

（1）惡性腫瘤；（12）結(jié)核??；（2）慢性(mànxìng)腎功能不全（失代償期）；（13）精神分裂癥；（3）異體器官移植；（14）再生障礙性貧血；（4）急性腦血管病后遺癥；（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（5）伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿??；（16）甲狀腺功能亢進(jìn)（6）肝硬化（肝硬化失代償期）；（17）強(qiáng)直性脊柱炎（7）心肌梗塞型冠心?。唬?8）肺間質(zhì)纖維化（8）高血壓?、笃冢唬?9）帕金森氏病

（9）慢性支氣管炎肺氣腫；（20）慢性肺源性心臟病

（10）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（21）血友?。?1）慢性心功能不全（心功能Ⅲ級）；（22）慢性丙性肝炎第八頁，共三十八頁。編輯課件

門診規(guī)定病種暫行定額標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)

一、腫瘤

1、放射治療、化學(xué)藥物的治療。2、放、化療期間必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%。

二、慢性腎功能不全（失代償期）

1、透析治療。2、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2500元。

三、異體器官移植

1、抗排異治療。

2、化驗項目：血、尿常規(guī)，肝、腎功能,環(huán)孢素濃度測定。

術(shù)后0～1年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額4900元。

術(shù)后1～3年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。

術(shù)后3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2800元。

四、急性腦血管病后遺癥

1、對癥治療。2、并發(fā)癥治療。3、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。

五、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病

1、藥物治療。2、并發(fā)癥治療。3、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元第九頁，共三十八頁。編輯課件六、肝硬化（肝硬化失代償期）

1、保肝降酶治療。

2、降低門脈壓力，預(yù)防消化道出血。

3、抗肝纖維化，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。4、治療并發(fā)癥。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額(xiàné)150元。七、心肌梗塞型冠心病

1、藥物治療。2、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額140元。八、高血壓?、笃?/p>

1、降壓藥物治療。2、并發(fā)癥治療。3、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。九、慢性支氣管炎肺氣腫

1、藥物治療。2、化驗檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額80元。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、藥物治療。2、必要的輔助治療。3、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。

第十頁，共三十八頁。編輯課件十一、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級）

1、藥物治療。

2、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。

十二(shíèr)、結(jié)核病

1、初治方案：6～12個月。

2、復(fù)治方案：12個月。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。

十三、精神分裂癥

藥物治療和心理治療。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。

十四、再生障礙性貧血

藥物治療和必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額140元。

十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

藥物治療。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額140元。十六、甲狀腺功能亢進(jìn)

1、藥物治療。

2、必要的檢查。

3、治療期最長三年。統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。第十一頁，共三十八頁。編輯課件（17）強(qiáng)直性脊柱炎1、藥物治療。

2、外治理療。統(tǒng)籌基金支付比例(bǐlì)75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。（18）肺間質(zhì)纖維化1、藥物治療。

2、氧氣吸入。

3、必要的檢查。統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。（19）帕金森氏病藥物治療。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額150元。（20）慢性肺源性心臟病1、藥物治療。

2、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額100元。（21）血友病1、凝血因子及血漿治療。

2、必要的檢查。

統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額1200元。第十二頁，共三十八頁。編輯課件（22）慢性丙性肝炎1、藥物治療(zhìliáo)：干擾素（限院內(nèi)用）、利巴韋林。2、必要的檢查。統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。知識改變命運！體驗學(xué)習(xí)(xuéxí)與休閑的樂趣！第十三頁，共三十八頁。編輯課件4、鄭州市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申報鑒定程序（1）申報：參保人員任選一家一類（一類門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）或二類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種診療定點醫(yī)院，攜帶《醫(yī)療保險手冊》（或醫(yī)療保險IC卡）在該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫《門診規(guī)定病種申請表》一式兩份，交一寸近期免冠彩色照片3張，提供近期在二類及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料。（2）初審：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對參保人員申報資料進(jìn)行初審，不符合條件的由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知申報人員；初審符合條件的，按病種和單位進(jìn)行分類整理。（3）體檢：醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，按病種分批組織申報人員參加體檢。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)通知申報人員所在單位（包括體檢時間、地點和注意事項），所在單位通知各申報人員。（4）鑒定：醫(yī)保中心組織“門診規(guī)定病種”專家委員會集體研究，對體檢結(jié)果(jiēguǒ)進(jìn)行鑒定。（5）辦證：醫(yī)保中心根據(jù)鑒定結(jié)果，對符合條件的申報人員按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總，并通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶符合條件人員的相關(guān)資料及照片到鄭州市勞動保障局醫(yī)療保險處辦理《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》，并將《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》發(fā)給本人。（6）就醫(yī)：符合條件的人員憑“門診規(guī)定病種就醫(yī)證”和《醫(yī)療保險手冊》（或醫(yī)療保險IC卡），在本人選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按規(guī)定記帳，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由個人用現(xiàn)金或個人帳戶支付。（7）年度復(fù)審：《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》有效期為一個自然年度。期限屆滿30日前應(yīng)進(jìn)行復(fù)審，持證人提供近期在二類及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材料報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)保中心復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，市醫(yī)保中心加蓋復(fù)審章，簽注有效期限，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》可繼續(xù)使用。未經(jīng)復(fù)審，《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》不得繼續(xù)使用，發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。第十四頁，共三十八頁。編輯課件程序2005年上半年下半年申報元月1日-30日9月10日-30日初審2月1日-28日10月1日-20日體檢3月1日-20日10月21日-11月10日鑒定3月21日-4月10日11月11日-30日辦證4月11日-20日12月1日-10日年度復(fù)審報送材料11月5日-20日（報送定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）復(fù)審11月21-12月15日第十五頁，共三十八頁。編輯課件符合門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應(yīng)當(dāng)在本人選擇的三家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家進(jìn)行(jìnxíng)門診規(guī)定病種的診治，門診費用每年審核報銷一次。門診規(guī)定病種中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期），門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療費用每半年審核報銷一次。參保人員報銷時應(yīng)當(dāng)將門診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于7月5日前或1月5日前報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；沒有單位的，可以直接報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定時間撥付給外地就醫(yī)人員所在單位，由單位及時核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給本人。第十六頁，共三十八頁。編輯課件（五）兩個定點管理目前定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)194家，定點藥店387家

1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

*定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

*哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請定點資格？經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、定點零售藥店

*審查和確定的原則：保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機(jī)制(jìnɡzhēnɡjīzhì)，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。

*目的：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為引入競爭機(jī)制：三個自主權(quán)，三個競爭第十七頁，共三十八頁。編輯課件（六）三個目錄管理：

1、藥品目錄《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號)（1）藥品目錄中的藥品應(yīng)具備的基本條件：臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并符合下列條件之一：

《中華人民共和國藥典》收載的藥品；符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。（2）藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)：首先，藥品目錄由三部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定；中藥飲片部分采用“排除法”制定。其次(qícì)，西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。*甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。*乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。第三，《藥品目錄》中的藥品按照藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進(jìn)行分類。

第十八頁，共三十八頁。編輯課件（3）制定藥品目錄的權(quán)限：第一，國家組織專家制定國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，并負(fù)責(zé)新藥增補和調(diào)整。第二，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，對國家制定的“乙類目錄”適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增減之和控制在15%。對本?。▍^(qū)、市）《藥品目錄》“乙類目錄”中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級別分別予以限定。各省不得自行進(jìn)行新藥增補。增補進(jìn)入國家乙類目錄的藥品，各省可根據(jù)實際情況確定是否納入本省的乙類目錄。第三，各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行國家制定的甲類目錄和本?。▍^(qū)、市）的乙類目錄，并對乙類目錄中的藥品根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定個人自付比例。根據(jù)實際情況，制定急救、搶救期間藥品使用的管理(guǎnlǐ)理辦法。

（4）基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的原則

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。（5）藥品目錄調(diào)整的原則國家《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各?。▍^(qū)、市）《藥品目錄》進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。國家《藥品目錄》的新藥增補工作每年進(jìn)行一次，各地不得自行進(jìn)行新藥增補。（6）制定藥品目錄的組織領(lǐng)導(dǎo)國家《藥品目錄》的組織制定工作由勞動保障部負(fù)責(zé)。成立由七部委組成的評審領(lǐng)導(dǎo)小組。成立遴選專家組和專家咨詢小組。第十九頁，共三十八頁。編輯課件2、診療項目：

（1）基本醫(yī)療保險診療項目應(yīng)符合的條件：臨床治療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；由物價部門制定收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目：由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。（2）分類：

第一，基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目是指臨床診療必需、效果確定(quèdìng)、費用適宜的診療項目。第二，基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。包括：

A、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如應(yīng)用X射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT），立體定向放射裝置（γ-刀，χ-刀）；體外震波碎石與高壓氧治療；心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

B、治療項目類：如血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法。第三，基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。包括：第二十頁，共三十八頁。編輯課件A、服務(wù)項目類：如掛號費、出診費。B、非疾病治療項目類：如美容、健美項目、健康體檢、預(yù)防保健性的診療項目。C、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：如電子束CT、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）；義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。D、治療項目類：如各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管(xuèguǎn)、骨髓移植外的其他器官或組織移植；氣功療法、音樂療法等輔助性治療項目。E、其他類：如各種科研性、臨床驗證性的診療項目。（3）支付原則：屬于基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費用的診療項目，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人員自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，其費用由個人自費。

為了使參保人員在使用藥品和診療項目方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，政策規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《藥品目錄》以外的藥品和“乙類目錄”藥品、支付部分費用的診療項目和不予支付費用的診療項目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否則，發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。第二十一頁，共三十八頁。編輯課件

總數(shù)量甲類數(shù)量乙類數(shù)量 丙類數(shù)量 甲類占總乙類占總丙類占總乙類平項目比例項目比例項目比例均比例藥品(yàopǐn)

2551 516 1660 375 20.23% 65.07% 14.7% 8.3%診療項目 4820 3225 930 665 66.91% 19.30% 13.79% 11.69%第二十二頁，共三十八頁。編輯課件3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。我市規(guī)定，床位費按普通病房三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，省、市、縣醫(yī)院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)分別為25元。參保人員(rényuán)的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員(rényuán)自費。國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。第二十三頁，共三十八頁。編輯課件

已知起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為60000元，該參保人員個人自費(zìfèi)、自付醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用計算方法如下：（1）個人自費醫(yī)療費用：200元（藥品目錄以外藥品費用）（2）個人按規(guī)定應(yīng)先自付乙類藥品費用：4000×10%=400元（使用的乙類藥品不同，個人自付比例也不同，本例假定自付比例為10%）（3）個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用：600元（4）本次住院應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用：（15825-200-400-600）×95%=13893.75元（因該參保人員為退休人員，且在二類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，所以統(tǒng)籌基金支付比例為95%）（5）個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用：（15825-200-400-600）×5%=731.25元（6）本次住院個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用總額：200+400+600+731.25=1931.3元（即以上第一、二、三、五之和）第二十四頁，共三十八頁。編輯課件（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集，個人賬戶按上年度退休費發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的4.5%籌集。資金來源渠道為：破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費由市財政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費企業(yè)無力解決的，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時由企業(yè)歸還。（三）享受待遇*建立個人帳戶：按照上年度退休費的4.5%劃入*在住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。（四）認(rèn)定辦法(bànfǎ)市國資委初審后，會同市人力資源和社會保障局、市財政局、市經(jīng)委和企業(yè)主管部門共同審查認(rèn)定。第二十五頁，共三十八頁。編輯課件（九）外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診1、外地就醫(yī)人員：指在外地居住一年以上退休(tuìxiū)人員和用人單位委派在外地工作一年以上的在職人員。上述人員于11月1日至12月10日將填寫的選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表報醫(yī)保中心。住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人所住醫(yī)院類別比照本市同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙類藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負(fù)擔(dān)。在省、市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78%、80%、82%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十六頁，共三十八頁。編輯課件2、急診（1）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負(fù)擔(dān)(fùdān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費用可并入住院費用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診費用，統(tǒng)籌基金支付80％。（2）參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)按三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，乙類藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%退休人員為78%，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付比例為75%。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門診費用和非急診住院費用，由個人負(fù)擔(dān)，個人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點與非定點（包括外地）之間（1）轉(zhuǎn)外地及非定點：經(jīng)三類或二類?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過兩個月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述辦法辦理手續(xù)），住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院（2）定點轉(zhuǎn)定點：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)同急診支付比例。上述情況除定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報送到醫(yī)保中心，次月的18至22日領(lǐng)取報銷費用，與休息日向后順延。第二十七頁，共三十八頁。編輯課件1、出國或港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生(fāshēng)的醫(yī)療費2、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費第二十八頁，共三十八頁。編輯課件（十一）、如何看??？如何報銷？

（一）門診

1、參保人員憑《社會保障卡》可在任一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；可在藥房取藥，也可到定點零售藥店購藥。

2、費用結(jié)算（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

1、憑《社會保障卡》可在任一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接住院，不用到醫(yī)保中心辦理任何(rènhé)手續(xù)

2、費用結(jié)算

（三）非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（四）門診規(guī)定病種就醫(yī)（五）急診第二十九頁，共三十八頁。編輯課件（十二）、如何少花錢看好病

（一）合理選擇(xuǎnzé)門診和住院（二）合理選擇醫(yī)院（三）合理使用藥品（四）合理使用診療項目（五）合理使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（六）合理選擇醫(yī)生第三十頁，共三十八頁。編輯課件生育保險第三十一頁，共三十八頁。編輯課件二、籌資原則及比例：

（一）原則：生育保險(bǎoxiǎn)：以支定收，收支平衡。（醫(yī)療保險：以收定支，收支平衡。）（養(yǎng)老保險：以支定收，略有節(jié)余，留有部分積累。）