克羅恩病診治對策

克羅恩病診治的難處和對策許建明安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科克羅恩病近代臨床進(jìn)展隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，打破了小腸這個消化道的“盲區(qū)”合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進(jìn)粘膜愈合，為難治性CD開辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國外共識意見賦予CD更為詳細(xì)和相對明確的當(dāng)代診治觀念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935提綱克羅恩病診斷的難處和對策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設(shè)想克羅恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對策

WHO的診斷要點，臨床難以滿足CD的持點臨床X線腸鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②縱形潰瘍/鋪路石征+++③全壁炎+（腹塊）++（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++具有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項中之任何一項可確診。有第④項者，只要加上①②③3項中之任何兩項亦可確診CD組織學(xué)檢查難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細(xì)胞浸潤，底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少。診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國2007年濟南共識意見）

在排除診斷的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進(jìn)一步檢查。臨床擬診：同時具備上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學(xué)檢查或手術(shù)標(biāo)本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而有3項典型組織學(xué)改變者初發(fā)病例難以確診時，應(yīng)隨訪觀察3-６個月。如與TB混淆不清者應(yīng)按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效

CD診斷狀況的調(diào)查研究

對1998-2007年就診的268例CD進(jìn)行回顧性調(diào)查：按我國2007年濟南共識意見：擬診236例,完全符合診斷規(guī)范5例按WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑診20例，完全符合診斷規(guī)范10例龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）克羅恩病臨床診斷的難處臨床表現(xiàn)多樣性

消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一疾病過程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點由活檢發(fā)現(xiàn)的典型組織學(xué)改變檢出率低，非手術(shù)病例很難依靠病理診斷克羅紛恩病柴診斷勵策略臨床籠診斷味必須伶依靠浩綜合萍分析在排鳴除各穴種需綁要鑒炎別疾杏病的暈基礎(chǔ)娘上，錢考慮住CD茶的臨技床診置斷評估塔疾病欠的嚴(yán)臂重程優(yōu)度、蔬病變友部位六和疾習(xí)病行咬為及狹并發(fā)烘癥，薦特別荷有助霞于指鉤導(dǎo)制舞定治恨療方苗案治療臣后隨院訪是輕CD級臨床槳診斷散的重注要步政驟（洋動態(tài)躍觀察延）認(rèn)識背CD殖各項隨特點CD的持點臨床X線腸鏡活檢手術(shù)標(biāo)本全消化道病變+++++非連續(xù)性病變++++++++縱形潰瘍/鋪路石征++++++++全壁炎(狹窄/瘺)+++++++++肛周病變++++非干酪壞死性肉芽腫+++++CD滅檢查午程序督與評椅價對于沙可疑提CD菌，進(jìn)垮入回般腸末招段的黎結(jié)腸竭鏡檢毒查和弦活檢繼，是睡建立針診斷妙的一叔線程灑序小腸隔鋇餐盆或鋇毒灌檢龜查可朵以確知定C笨D的叢范圍謎和/牲或腸堤管狹伙窄小腸蠢鏡或僚膠囊蛛內(nèi)鏡部（狹員窄禁熱用）裁可直矛接觀米察到龜小腸諒壁內(nèi)神病變CT桐/M您R小沖腸成慶像或公超聲蜘檢查矛，有銅助于彼發(fā)現(xiàn)鬼CD疲壁外鉗并發(fā)絞癥（第瘺管倦或膿仿腫）曠，并戶有助裂于治刷療后擦監(jiān)測克羅捧恩病飾診斷壯策略臨床染診斷慌必須卷依靠挽綜合奮分析在排趨除各梳種需數(shù)要鑒簡別疾句病的鳥基礎(chǔ)留上，蛋考慮閣CD炮的臨止床診饑斷評估梢疾病汪的嚴(yán)塌重程病度、櫻病變努部位蝦和疾崖病行老為及床并發(fā)炒癥，水特別席有助罩于指爬導(dǎo)制蜜定治藍(lán)療方倦案治療石后隨輕訪是篩CD疫臨床除診斷踐的重絞要步說驟（粉動態(tài)裝觀察丈）顆粒上狀粘泛膜糜爛地圖請樣潰餃瘍跳躍尼式、赴非連厭續(xù)、全壁鏈炎癥彌漫竹、連叼續(xù)、撇表淺蓬炎癥鋪路序石縱行悅潰瘍不規(guī)義則潰聚瘍阿夫稻他潰腸瘍An捧al灰l貪es晴io活ns瘺管CDUC限于雪結(jié)腸全消已化道巷（從圈口到麗肛門共）UC用與C城D的唇鑒別豆診斷UC橡與C秩D難棟以鑒晚別時股的診魔斷命身名未定拿型結(jié)之腸炎六（I構(gòu)nd截et剩er進(jìn)mi嚷na胡te猜C地ol皂it設(shè)is啄,疊IC晚）指赴結(jié)腸擇炎病缸理難墳以區(qū)遼分U存C和嘩CD絕?，F(xiàn)醉建議票用于港病理無檢查詳報告攏。炎癥赤性腸侄病類董型待邀定（姥IB扇D忠ty坊pe窩u野nc姿la匯ss串if投ie驕d,箭I嘩BD席U）晚：用器于結(jié)板腸炎價臨床謝難以應(yīng)區(qū)分列UC踏和C和D。UC宣還膠是龍CD男，伍20晌歲，集學(xué)生回盲述部黏旨膜水毫腫、澇降結(jié)安腸以松下黏凳膜散棕在點縱狀充窄血糜界爛，疊血管咱紋理根模糊背，以另乙狀牌結(jié)腸和、直醬腸明太顯，裙上覆濟黏液競，有北接觸最性出迫血。務(wù)考慮發(fā)UC青可能叮性大舅（直純腸為斬主，李早期有）SA片SP萍治療丟6月臭后拉(自倒停藥堵3月濤）闌尾哥開口也充血照水腫闊、全錯結(jié)腸瞞黏膜期彌漫迅呈顆傷粒狀箏、黏扣膜有叫片狀撫糜爛歲、淺乘潰瘍甩，表瘡面有靜膿性虧分泌芒物附抖著。往直腸魄炎癥讓較前籍次減經(jīng)輕。掘考慮液潰瘍幅性結(jié)們腸炎謠（全伸結(jié)腸賓型）唱。UC克還士是告CD3月糟后癥拘狀再太發(fā)，美出現(xiàn)攪黏液掌膿血象便，園5-拘6次屑/日蔥，伴悅發(fā)熱帆，體訪溫oC，忘自服悠中藥皇，后屠予5鮮-A配SA移、S該AS抓P栓千效果宜差。5月?lián)窈箝_從始靜淘脈激昆素（邀琥珀忠酸氫么考2料00慮mg認(rèn)/日澆效果銳差，楚后改攀30熔0m徐g/主日）訂治療愉。大糟便轉(zhuǎn)訴黃稀描便、姑無肉星眼膿測血，晴但仍闖6-費7次庸/日盲，大街便R秀T仍勢大量聞紅白代細(xì)胞斗、O逮B（區(qū)+）填，H譯b波我動于斑10恨7-婦13仍9g滴/L雙。半月肺后因匙出血馬，予疲環(huán)孢葵菌素企A悔2須50狗mg愉靜點克，當(dāng)巷晚及拐次日決晨再淡排鮮腹血便秀25歐00去-3川00砍0m革l，念B碑P5潔0/屆25譜mm預(yù)Hg喝、近H袍bg至46義g/垮L，糧生命威征不沈穩(wěn)，棗給予豈多巴別胺、陪垂體熄后葉從素及閱輸血贊等。急診毀血管棉造影弊檢查若：右儲半結(jié)褲腸出敞血。UC郊IC拘還是因CD臨?結(jié)腸為黏膜參脫落絨伴裂暖隙狀終潰瘍鳳形成百，黏棄膜下愁疏松轟水腫冠伴淋眉巴組遞織增送生，山炎性陵息肉貨形成奶；腸壁蕩全層睬慢性名炎細(xì)蹲胞浸歸潤，奪符合濤非特好異性單炎癥汗，考慮掃為IC。手術(shù)詢后兩粒年咐回納啊術(shù)1仗年診斷驚：IB清DUCD白塞止病可表尤現(xiàn)為盯腸道冷單個吹或多費個潰扎瘍，租如同都時有負(fù)反復(fù)蜓口腔莊潰瘍乒，且以符合椅國際希診斷垃標(biāo)準(zhǔn)挑（下贏列4項中2項陽粒性：累反復(fù)訪生殖摔器潰蚊瘍，菠眼睛撐病變里，皮拾膚病市變，箏針刺袋試驗裙陽性臟），核則有蘭助于宇鑒別容診斷不能魚符合籠上述勁診斷眾標(biāo)準(zhǔn)價，則富難以怒與CD區(qū)別柔，激櫻素治改療無歌禁忌原發(fā)蝕性腸邪道淋盲巴瘤與CD類似牛，以例腸道世潰瘍航為主漆表現(xiàn)旬，腸蝦道T淋巴趟細(xì)胞袍瘤可箏表現(xiàn)種為全屯腸道誦多發(fā)警病變病程減短、觀單個近部位胞受累頓、明去顯隆辭起病誕變要裹注意原發(fā)寨性腸跪道淋碗巴瘤活檢放是確珠診依垂據(jù)，鐮反復(fù)繁、多花塊、飽深取辱活檢陳至關(guān)侵重要一塊其啃不猶動的菠骨頭臨床謊表現(xiàn)里相似習(xí)甚至故雷同典型妄內(nèi)鏡寺表現(xiàn)器易鑒杜別，傾但往隨往不漢典型確診罷需病照理，讀但很讓難找渾到特磚異性謙改變●●●TB掙與C礎(chǔ)D鑒孕別影像軋學(xué)（材X線席）TB坑：肺敬部常盯有結(jié)搭核病扮灶；處腸管乞狹窄漲多為花向心拴性，氏腸道后短縮悟更明懇顯；虜潰瘍陷多為粗環(huán)形驅(qū)；回桐盲瓣崇病變紗更多鋒見。CD準(zhǔn)：腸攪管不澤對稱暗狹窄忙；潰肝瘍多乏為縱姿行并壤位于銜腸系離膜側(cè)磁；多粒部位鼠受累攀；內(nèi)肥外竇墻道和石瘺管抱形成萌更多茅見；羞吻合癢口病放變高寬達(dá)7仇0%餐以上。CD困與T寧B的將典型轉(zhuǎn)內(nèi)鏡燙表現(xiàn)TB討：潰召瘍常煙呈環(huán)緞形，鵲回盲到瓣和肚/或摸盲腸生受累頑多考侮慮結(jié)恰核。CD鐵：單斬純累生及回慮腸多亂見于浪CD魔，潰服瘍常拆呈縱貝行，午可見業(yè)鋪路奮石征館。鄒寧輩等臨床雅內(nèi)科棗雜志筑20海05非常遼典型沫的環(huán)份狀潰指瘍具察有診嶄斷意休義腸結(jié)臂核腸結(jié)描核克羅停恩病病變尖位于肌回盲儲部時粱，腸前結(jié)核夠的回牲盲瓣以大多灶是開竄大的知，而膊CD稀的回題盲瓣劫大多造狹窄CD溉與T仆B的頓內(nèi)鏡昌表現(xiàn)TB菠與C遞D的摟內(nèi)鏡哈鑒別對4寇4例煤TB蝴和4說4例紡CD金的結(jié)持腸鏡既研究：肛門受直腸龜病灶槍、縱敲行潰都瘍、亮阿弗曬它潰踐瘍和夕鵝卵豬石改盞變等歇四個婆參數(shù)光更常開見于繞CD病灶手少于似4個孤節(jié)段牲、回仗盲瓣絮擴張旋、橫腦向潰秀瘍、蘭疤痕竟或假蕉性息技肉等概四個早參數(shù)擦更常庫見于袍TBAs倚an莫M嶺ed蝕ic犬a(chǎn)l急C莊en邪er申,S檢eo選ul燃,K腹or噸ea組織映學(xué)發(fā)晌現(xiàn)干惹酪樣程肉芽慕腫檢謎出率段很低河，常偏有不參典型姥征象CD倚:上皮趨樣肉咐芽腫養(yǎng)體積統(tǒng)較小做、單麗個不鍛融合TB：肉芽缸腫也匠可呈嚇非壞毛死性尊，但暢體積樸大，必多融觸合TB慣的判糠定潛伏奶性結(jié)脊核感完染（召LT汽BI孔）判翻定？PP拐D局抄限性臂接種怨卡介碰苗免疫抵抑制算治療PP眾D假鞋陰性82勤例I睛BD頭在i綢nf約la鹽xi丑mi喘n治最療前閉進(jìn)行斥PP檔D，稱71微%（諷49煙/6墊9）規(guī)任何沃抗原育反應(yīng)稍均陰直性，漢83迅%(張40莫/4筆8)掛曾應(yīng)貝用激忍素或家免疫齡抑制他劑治苗療的綢病人帽PP貍D至徒少1洗個月增內(nèi)為偵陰性Mo減w對WS診,e撈t貫al靈.C朵li無n采Ga昌st推ro謊en剩te話ro室l興He像pa旺to診l.害20睬04奔;2卵:3港09實驗砍室檢香查TB肥-D坑NA慘P鑒CR冤：T霜B標(biāo)餡本中歇PC治R陽撐性率濤為6妖4%遇，在券有非狼干酪勿樣肉度芽腫騰的標(biāo)噸本中理可達(dá)攀71構(gòu)%亦；C利D標(biāo)依本中轎PC摟R陽催性率聞為0微；AS腔CA稈：a窯nt是i-辣sa無cc區(qū)ha沙ro逢my綁ce狼s壤ce雙re噴vi夢si照ae蝦a貞nt鍬ib繪od本ie綢s（并抗釀坐酒酵轉(zhuǎn)母抗冬體）策其陽秧性可剃能提醉示小找腸型中CD石；A織SC谷A診欄斷C伶D敏泡感性儀72烤%，推特異替性8波2%漆。T-餡SP原OT谷--遷-診帝斷L庭TB刷I巨一種介新的評手段對產(chǎn)棍生γ干擾塌素的T細(xì)胞毯進(jìn)行畢檢測腿的酶召聯(lián)免榜疫斑槍點試遼驗原理斤：計謹(jǐn)數(shù)體鉆內(nèi)近喝期遭包遇結(jié)猾核抗留原的伏效應(yīng)暢記憶T細(xì)胞結(jié)果洽是定廣量和刮動態(tài)猴的具有軟高敏逃感性蠻（95歷%）和阿高特控異性吵（10虧0%）TB鏈與C摟D的練鑒別虹點與話困惑◆既譜往或悲現(xiàn)有昆腸外錘TB估證據(jù)(但細(xì)也可龍沒有黑)◆PP察D皮牽試及檢PP斷D抗丟體（敏吩感性精和特腿異性西都不柿理想軍）◆少虹有腸近瘺、淡腹腔胞膿腫普、肛京周病工變（但罪可有號與C仁D相氧似的慈腸瘺檔或穿蝕孔）◆潰丹瘍多席為環(huán)衣形（也敢可是坡淺表持而不浮規(guī)則絮型）◆多鑄為局池限區(qū)奧域性震病灶（也該可呈由跳躍念性節(jié)梅段性枝病灶刃）◆組蜜織學(xué)耐發(fā)現(xiàn)旗干酪版樣肉革芽腫掩或T協(xié)B桿潤菌可舍確診（但郊檢出宣率很漲低）◆P稠CR槍對T合B特仍異性膊高，艷對鑒放別C縱D非隙常有郊用（但洲敏感劍性低哪）◆A籍SC材A被鋒視為龜CD紋的特尾異性濃標(biāo)志豆物（但蔽不能趕鑒別疲CD篇與T僚B）◆I霸FN免-r斬-r蘆el傻ea淺se澆a察ss薪ay編s(巾IG陳RA熄):（價熱格昂瞧貴,際敏感廟性?廈）不能演鑒別腸結(jié)完核與歐CD時：拔診斷席性抗揉癆治墾療！最后嫌診斷蕉：腸識TB!回腸卻末端回盲靈部升結(jié)勵腸07修－7山－1僻108張－1害1－漏2108早－0黎6－兩1308出－8態(tài)－1懂0起突抗癆躁治療CD漸的診義斷臨床艷上很指難制字訂一集個明卵確的障診斷妻標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)夸CD纏的特牌點，估通過鬧多種饒檢查泊手段炭(臨紡床、融內(nèi)鏡葉、X蹦線影筐象及割病理歌)，膏進(jìn)行狠綜合巧分析擊，可沫以作從出臨舟床診拳斷必須潛排除佛相關(guān)漸的疾晨病(嗚在我駕國特艇別是造腸結(jié)悲核)確立夢診斷手術(shù)檢切除早標(biāo)本奴的病愚理組晚織學(xué)查特征臨床毫治療系后的機隨訪克羅忠恩病培治療及其該困難歐之處克羅沉恩病朋病程Co吹sn村es岔J責(zé),科Ca塵tt戶an信S砍.I灶nf蔽la舌mm猛B勤ow要el響D憑is針.鈴20能02男;8果(4對):驕24詞4-牲50CD冒的危下害性40首選斑副作揪用小碧的藥筆物治療諸無效普則藥店物升槍級疾病來嚴(yán)重繡程度時間傳統(tǒng)述治療冠方法獨（S拒te栽p雪Up她）SASP/5ASA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術(shù)克羅恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中國靈克羅蛇恩病狠的治淡療現(xiàn)笨狀誘導(dǎo)稻緩解頸后無法制長期返維持柏治療中國塑IB即D協(xié)估作組浪，F(xiàn)起al觸k論譯壇1轉(zhuǎn)63萄，杭有州2木00蕉8CD綢臨床朝治療先存在席的問則題必須揭更重曉視病昏情的稻觀察謀和分肝析，更強嶼調(diào)個郊體化梁的治各療原夜則。CD傭治療夕的困給難之陰處與U千C相養(yǎng)比，銳CD挺具有川以下雅特點強：疾病桃嚴(yán)重雨程度旋與活轉(zhuǎn)動性璃判斷啞不如騰UC痕明確少，臨氣床緩彈解與釘腸道鋼病變慘恢復(fù)禍常不判一致治療賊效果劑不如顯UC用，疾足病過護程中渴病情指復(fù)雜色多變一、總制訂浮CD治療讓方案旗時應(yīng)石考慮霜的問媽題制定憶治療廈方案跪？調(diào)整燙治療搜方案踢？判斷優(yōu)疾病厘的活垂動性舒及評習(xí)定治鐵療效勞果？患者摘，女丹，3狡5歲低，先掛后發(fā)怠現(xiàn)腹運水、熊全身找浮腫哄和低略蛋白秧血癥在以及修腹痛維、腹霧塊9廈個月參。腹部梳CT細(xì)＋增往強顯筍示部兆分小串腸及財降結(jié)促腸腸童壁增伙厚雙氣狡囊小膀腸鏡諸檢查傭診斷勇回腸施中段甚克羅粉恩病室。予以困頗得莖斯安途（美黑沙拉鏈嗪）透3.臣0g押/d杏可維譽持緩材解腹但痛，帝但頗遼得斯簡安減狡量至灣1.棗0g茫/d罩時出反現(xiàn)腹放痛。目前批體重率無明絮顯下雜降，榨無發(fā)灰熱，冤排便技正常豈，無歇明顯定腹塊超。病情逼嚴(yán)重崗程度分析簽？處預(yù)理抉劃擇？病例丈報告穗2安徽怠醫(yī)科細(xì)大學(xué)眠一附資院1.冊制定欄治療鋸方案慣：軟考慮喬病情康嚴(yán)重貍程度天和病留變部址位（1聲）輕度中度重度飲食不受限、體重下降<10%兩者之間體重下降明顯無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻并發(fā)癥病情撫嚴(yán)重狀程度榆的臨久床評衡估CD畏部位：回腸扭型回結(jié)番腸型結(jié)腸賢型CD范圍局限億性（<3沈0c嘆m，通亭常位跟于回添結(jié)腸齡）廣泛彼性>1胃00捷cm根據(jù)壟病變滅部位柄和活錦動度敬進(jìn)行苦治療EC別CO雀s楚ta耕te貼me餐nt步5帝A局限葬在回葉盲部淺的輕廳度活褲動C慰D：首呆選布毅地奈司德9欄mg嬸/天慢。美協(xié)沙拉品嗪效之果有聾效。玻不推始薦使豬用抗師生素捉。對飄于癥記狀較晚輕的廉部分溫患者倆可不洞治療EC真CO協(xié)S唯ta航te冤me鍋nt冶5厲B中度蜓活動濕性回己盲部暮CD：應(yīng)有選用宅布地章奈德扔9m練g/拼天，錄或全融身使戲用激心素。辭懷疑捧有敗魚血癥鑰時，饑可加慈用抗匙生素EC葬CO壓S辰ta犯te財me啟nt蔑5湖C重度皆活動冰性回縮慧盲部之CD：應(yīng)記開始盤全身盞激素去治療特。對第于復(fù)額發(fā)患腰者，敢應(yīng)加略用硫哈唑嘌葬呤/允巰嘌詳呤，路（如缺果不改耐受府，可賭考慮陶甲氨晉喋呤棍）。刑英夫劈燕利昔奧可用各于激全素或肅免疫類抑制耀劑抵馬抗或析不耐鐮受患鍋者。根據(jù)遞病變膽部位桃和活雨動度靜進(jìn)行鹽治療EC惹CO拔S草ta荷te筐me消nt價5煤D結(jié)腸確活動鞏性C巖D：如僅鬧輕度泄活動扣可用辰柳氮抱磺胺旱吡啶宜，或擊全身捆激素對于扁復(fù)發(fā)雙患者眾，應(yīng)黨加用艱硫唑言嘌呤枯/巰欲嘌呤念，如才不耐共受，隆可考月慮甲假氨喋蹄呤。激素塑或免踢疫抑象制劑唐抵抗炸者，陷可考丑慮英竄夫利言昔遠(yuǎn)端德病變當(dāng)可考騙慮局薪部治偶療。EC施CO棟S穗ta跪te育me苦nt題5喪E中或仆重度筒廣泛沫性小支腸C熟D：應(yīng)使行用全乘身激雜素治耳療。硫唑哪嘌呤倆/巰執(zhí)嘌呤嬌推薦糾使用奏（如顛果不津耐受屆或抵翻抗，粗應(yīng)考匠慮甲豆氨喋曠呤）吊，輔音以營噸養(yǎng)治幕療。治療給失敗崇可考汗慮英址夫利鐮昔變量權(quán)重過去7天內(nèi)稀便次數(shù)總和2過去7天內(nèi)腹痛程度評分的總和（0～3分）5過去7天內(nèi)一般情況評分的總和（0～4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥（0.1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細(xì)胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100x(標(biāo)準(zhǔn)體重-實際體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重1總分＝各分值之和各項羅得分懷乘以安規(guī)定萍的權(quán)聞重，深求得輪分值資，8剩項分次值之政和為燃總分密。2.諸調(diào)整例治療叉方案宰：殃根據(jù)羞CD讀AICD隔疾病劇活動算與分誘度輕度中度重度CDAI150-220例如：不臥床，可進(jìn)食，體重下降<10%。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。CRP通常增高CDAI220-450例如：間歇性嘔吐，或體重下降>10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。CRP增高CDAI>450例如：惡液質(zhì)（BMI<18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強化治療后癥狀持續(xù)。CRP增高CD縣疾病洋活動石判斷君標(biāo)準(zhǔn)西：C減RP車>1芽0m屬g/迅l結(jié)餓合C拍DA辟I斬＞1橋50CD漫療效慈判斷擁標(biāo)準(zhǔn)治療變有反灑應(yīng)：獸CD起AI篩減低搶≥1停00估點緩解掩標(biāo)準(zhǔn)習(xí)：C財DA枕I<蒙15獎0，雨CD蝴緩解蛇維持脅的研總究至群少持顯續(xù)1莊2月激素酷抵抗磁：使迅用潑貪尼松袋龍0太.7族5m頸g/匹Kg中/天蔑4周櫻以上港疾病霸仍有勵活動級性激素患依賴激素跡治療聰后3據(jù)月仍電不能達(dá)減量形為潑敏尼松晚龍1院0m摩g/仰天以領(lǐng)下（頓或布鄙地奈遞德3另mg床/天值以下籍），悅無再驗發(fā)的熱活動投性疾厲病，刮或停用變激素普3月揉以內(nèi)鋒復(fù)發(fā)規(guī)。激素閥抵抗艙或依社賴的脊評價雷應(yīng)仔雷細(xì)除應(yīng)外并胳發(fā)癥CD揉復(fù)發(fā)上定義拘與標(biāo)脂準(zhǔn)復(fù)發(fā)邁：C浮DA凈I>綿15能0且荷較基啄線升僅高超普過1摟00續(xù)點早期圣復(fù)發(fā)灰：治襖療緩掃解后谷3月議內(nèi)復(fù)爹發(fā)者復(fù)發(fā)翠類型敏：偶廢爾復(fù)嚇發(fā)（比≤1胳次/杠年）礙，反風(fēng)復(fù)頻搖繁復(fù)般發(fā)（兼≥2棋次/托年）軌，或型持續(xù)掉（活俱動性蹲CD垮的癥雨狀持怪續(xù)，姜無緩圾解期盤）。根據(jù)楊治療復(fù)反應(yīng)梨調(diào)整沸治療凱方案EC租CO割S粉ta轟te儲me脈nt雙5爽G任何僻早期命復(fù)發(fā)塞的患妖者最啟好開飼始使吃用免浴疫抑蛇制劑EC禿CO輔S島ta飾te素me志nt業(yè)5攜H激素本依賴么者應(yīng)懲使用指硫唑泡嘌呤脫或巰瓶嘌呤添，如胳果不腥耐受飄或無珍效，免應(yīng)考弓慮甲圖氨喋石呤。同時嘩應(yīng)考金慮和床討論面手術(shù)去治療賓。EC井CO胡S龍ta地te里me撥nt跡5喬I激素隔抵抗爪者應(yīng)息使用括硫唑皆嘌呤戴或巰腎嘌呤境，如霞果不威耐受算或無馳效，事可考臘慮甲柜氨喋組呤。在無賭敗血士癥的錢情況催下，緒可加勞用英芒夫利父昔，灣如果走免疫互抑制蛇劑失誦敗或甩需要矩更快技速的珠起效唐。同時矛應(yīng)考季慮和算討論塞手術(shù)滅。輕-祥中度挑CD駐的治站療流微程圖輕-籃中度進(jìn)CD回結(jié)蔬腸型結(jié)腸強型5-令A(yù)S尋A*布地光奈德馳口服#無效耗/藥咳物副遮反應(yīng)無效常規(guī)組激素指SA驚SP或美愚沙拉護嗪#輕度面回結(jié)釀腸病傾例可儉考慮幅美沙株拉嗪魯或不井予詒呼療無效重新艇評估依為中視/重食度5-父AS緞A維勉持治講療好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)P=.急00哲5P=.矮7P=.桃5P=.午04Ha劉na屋ue冊r長SB夸e望t個al買.Cl損in斑G固as由tr授oe筆nt椒er習(xí)ol趨H務(wù)ep找at案ol.陪20辛04浴;2論:3僻79啊.Ch挽an預(yù)ge勇i病n廢CD社AI泥s指co舊re砍s貪an悶d魄di用ff集er柔en哄ce汁i紛n即r槳em這is湊si虜on冊r社at潮es如i大n卻3紋pl剪ac楊eb繳o-務(wù)co喚nt冬ro娃ll盞ed綱t僑ri補al罪s5-自氨基填水楊友酸制渣劑的主療效騰評價縱—3個刊安慰捉劑對些照的殖RT端Cs煙的薈旦萃分惑析循證首醫(yī)學(xué)蘇證據(jù)5-乎AS燈A對天輕-討中度跳活動歷性C盞D誘招導(dǎo)緩嘩釋有紅效，價無證汪據(jù)表畜明對逆CD沃維持兄緩解芝優(yōu)于茄安慰仆劑Ak丙ob侍en好g瓦AK掉,綢et擇a濟l.饞C族oc盼hr尺an陽e濟Da娃ta槍ba志se吹o壘f顧Sy額st螞em濟at挺ic曉R敗ev享ie嘗ws疾2紐奉00誓5,磁I訂ss廚ue監(jiān)1勵.三、溜糖皮遺質(zhì)激斤素使最用存棕在的附問題使用姻前應(yīng)果注意個是否授合并顯感染扎，有字合并齊感染邁者應(yīng)去在有弓效控違制感鑄染前點提下尺使用填激素悠。約有杯1/籃3～慚2/削3患亞者激吹素治督療無悲效或灘發(fā)生滔激素鑄依賴長期抱使用未激素打不但惡不能倒維持地緩解嫁、改睬變患跳者的寄自然歲病程弊，還萍會發(fā)今生很惹多不鴿良反乞應(yīng)激素治療暴CD廟的短恩期與如長期純預(yù)后1月隨療效(n倦=7裁4)1年向療效(n情=7泳4)Fa濤ub狐io每n觀WA嫂J丘r世et洗a志l.受Ga株st嘩ro闖en約te倡ro收lo醬gy.芹20劇01應(yīng);1仁21草:2椅55.激素依賴28%(n=21)完全緩解32%(n=24)手術(shù)治療38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解26%(n=19)無效16%(n=12)1月敞療效(n當(dāng)=7窯4)●激素秘能有語效地掠誘導(dǎo)基CD為緩解燥,激敞素的輩副作梅用并焰未導(dǎo)趟致治將療的運中斷做。Be鼻uc欄hi張mo闖l眨et郊a珍l.居C移oc其hr濟an掙e恐Da側(cè)ta伏ba陡seof寇S棵ys執(zhí)te食ma柏ti欲c羨Re膚vi傲ew補s20攤08慢,春Is酬su同e2●誘導(dǎo)丈CD騾緩解談,悠Bu匯de金so呀ni趁de騎比安芽慰劑囑和m具es菠al都am叔in街e更再有效仗，副報反應(yīng)既發(fā)生煮率更搶低。Se致ow藍(lán)C惠H,虹e司t個al徹.卻Co堤ch粗ra幟ne騙D弟at怠ab腰as崇eof描S都ys衡te勻ma犁ti療c擠Re致vi掀ew連s,準(zhǔn)20限08渾,駱I(yè)s綱su病e狼3●不推仗薦B烘ud月es筐on蔬id座e作抵為C土D維隨持緩獵解用勞藥Be麥uc粉hi及mo爭l訓(xùn)et尤a午l.Co折ch憲ra憤ne律D濟at備ab姥as攤eof瘋S嘴ys旅te散ma殊ti球c合Re侮vi更ew晴s逢20肝09姜,泉Is生su盼e碑I循證核醫(yī)學(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優(yōu)點缺點使用毒性較小的藥物達(dá)到緩解獲得對自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物在得到最有效的治療前生活質(zhì)量已經(jīng)下降降低不良反應(yīng)的風(fēng)險手術(shù)風(fēng)險較高節(jié)約費用？不能改變疾病的病程傳統(tǒng)比方法論治療害優(yōu)、薪缺點傳統(tǒng)油治療達(dá)目標(biāo)Pa糊na警cc無io吸ne川R機e薄t衣al轉(zhuǎn).旋AP盜T摟20次08仔;妥28嬸:販67貪4-屬88治療宣目標(biāo)撐和策挪略的監(jiān)變遷傳統(tǒng)治療目標(biāo)最新治療目標(biāo)控制發(fā)作誘導(dǎo)迅速反應(yīng)維持緩解不用激素維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥完全的黏膜愈合保證生活質(zhì)量防止并發(fā)癥、住院和手術(shù)提高生活質(zhì)量生物弄制劑相的應(yīng)題用前劍景Week0 Week10 Week54對難醫(yī)治性CD可能謹(jǐn)有效可使嚴(yán)病變昨愈合英夫容利昔68患者竭緩解偉率(導(dǎo)%)Le躁ma素nn愿M登,e緞t貼al臂.誼Ga謊st愛ro雹en談te昌ro遵lo治gy截.2蛇00宗6;示13雜0:感10判54略-1車06貿(mào)1IF孝X/墓AZ逃A在做激素芽依賴篩的C培D患償者中利的研掘究評估頸癥狀蠶的嚴(yán)攻重性手術(shù)發(fā)的可余行性冒及危善險性開始泉或調(diào)認(rèn)整免疫漿調(diào)節(jié)讓劑AZ迫A,泉6靠-M缺P,德MT種X評估趁療效維持降治療考慮集in鉆fl斥ix魄im質(zhì)ab第6羅周時評估必要善時注剃射in認(rèn)fl腐ix繪im擦ab低危圣病人隨訪束?高危擾病人維持俱注射in丈fl艱ix帝im寧ab增加躁in標(biāo)fl霸ix沈im距ab跳劑量敞?其他皂療法叉?外科側(cè)手術(shù)反應(yīng)區(qū)好反應(yīng)肝差8周遣內(nèi)復(fù)發(fā)8周血后復(fù)發(fā)好轉(zhuǎn)無效常規(guī)插激素?zé)o效中-挖重度炸/難亂治性較CD染治療捎流程柳圖患者功，男氧，3義2歲恐，反命復(fù)發(fā)儀熱、書腹痛霸8個占月，詠臨床鈔診斷甲小腸縣克羅鞠恩病狀,多致次予其以５高－氨計基水中楊酸華和（劣或）豎糖皮面質(zhì)激娘素治斯療未饞能控閣制癥們狀。期間姓，兩喇次并牢發(fā)急軋性腸杯梗阻結(jié)手術(shù)哪治療陳。12瓜年前盼，因納癥狀設(shè)復(fù)發(fā)脆住院譯治療伏無效秒，轉(zhuǎn)儲上海缺醫(yī)院煌過程幸中發(fā)撞生急駝性腹綠膜炎敘征象夕。在上壓海手杏術(shù)診框斷小扛腸克暗羅恩控病并賣發(fā)腸裁穿孔林、急關(guān)性腹織膜炎獸，術(shù)打后死賊亡如何斜評價傅術(shù)后某復(fù)發(fā)砍的危承險性糞及其虎預(yù)防尸措施詠？病例雹報告言3安徽盡醫(yī)科范大學(xué)叔一附彩院手術(shù)盛治療Mu楊nk龍ho攝lm滋P棕e劇t箏al捧.Ga烘st妄ro武en掛te背ro穩(wěn)lo框gy.俯19搜93太;1頸05離:1尖71歉6.Ye時ar謙sPe兔rc輩en機t經(jīng)Pr幣ob鮮ab修il孫it船y02040608010笑0025811141720±類2慢SDDxN=拍37竹3Mc門Le掏od先R判S心et查a隆l.Ga乖st糾ro倍en碗te降ro廳lo韻gy.慶19搬97蕉;1情13丑:1須82加3.20408010棄0060%義Re駕cu窯rr挺en誓ceYe翻ar嶺s0123456Ra狡di巴ol嫂og馬ic迷/E扮nd蠻os勢co霜pi賞c奸re伸cu缸rr幸en鬧ceSy項mp翁to簡ma乞ti振c軍re殲cu超rr竭en閑ce術(shù)后沸復(fù)發(fā)選擇菠合適臉的手呀術(shù)時增機？CD士術(shù)后御復(fù)發(fā)窩率高蠶，手出術(shù)治屯療是類CD慕治療眉的最演后選蕉擇手術(shù)弟指征遭：積熊極內(nèi)熊科治擇療無重效而雷病情檔危及桶生命償或嚴(yán)中重影敗響患妨者生味存質(zhì)糠量者得，有泳并發(fā)昌癥（擊穿孔競，梗笑阻，花腹腔秤膿腫膚等）牙需外罩科治肅療者應(yīng)評喊估手反術(shù)的啊價值具和風(fēng)潮險，職力求床在最鞋合適乒的時蝦間施粒行最銜有效賠的手倍術(shù)治宣療術(shù)后所復(fù)發(fā)康的預(yù)衛(wèi)防？CD眼病變倦腸道蒙切除斃術(shù)后呈復(fù)發(fā)臭率相田當(dāng)高鑒?；颊咔感g(shù)后偽原則傘上均疼應(yīng)用弦藥預(yù)隔防復(fù)杜發(fā)?？傄话阈钸x用凳5-污AS殺A，學(xué)易于義復(fù)發(fā)父的高靈危患想者可療考慮惜使用劈燕Az宅a或扔6-牙MP預(yù)防輸用藥而推薦神在術(shù)膚后2夜周開送始，缺持續(xù)葡時間蠟不少繼于2壯年。尋找回有效侵措施臣預(yù)防駝復(fù)發(fā)披仍是垂當(dāng)今絮研究酸的熱拾點CD趴術(shù)后圈病人復(fù)發(fā)辜高危介病人枕*復(fù)發(fā)節(jié)低危砌病人正服駕AZ群A未服廣AZ擋A繼續(xù)級AZ泡A開始饒AZ寺A或/怠及甲漢硝唑3-責(zé)6個政月后內(nèi)鏡砍復(fù)查中-離重度病變無/迫輕病富變有癥料狀無癥封狀布地踐奈德+A踩ZA美沙推拉嗪螞?隨訪*得高危銜因素尿:內(nèi)科惜治療斯無效送手術(shù)嬌者、盞因瘺乘手術(shù)洪者、范2次裳手術(shù)CD潛術(shù)后督的處非理流中程圖患者厚，男樸，3徐2歲娛，反籮復(fù)發(fā)漸熱、斗腹痛敲8個談月，迫臨床乖診斷林小腸辨克羅提恩病謀,多爹次予層以５－亞氨基社水楊立酸和圣（或控）糖褲皮質(zhì)爬激素版治療崇未能房誠控制熊癥狀飲。期間親，兩次仔并發(fā)劉急性溉腸梗足阻手謎術(shù)治丟療。12秩年前楊，因侄癥狀幕復(fù)發(fā)教住院途治療慚無效室，轉(zhuǎn)圣上海媽醫(yī)院典過程吊中發(fā)貴生急們性腹蔽膜炎缺征象擊。在上砍海手捐術(shù)診屠斷小飾腸克棒羅恩寸病并主發(fā)腸教穿孔俘、急甘性腹若膜炎界，術(shù)貧后死的亡系術(shù)刊后復(fù)啦發(fā)高蜘危病鵝人，宜括采取穿免疫敘抑制戴劑預(yù)襖防措推施？病例臺報告鵲5安徽牧醫(yī)科唱大學(xué)尸一附樂院問題飯與總奴結(jié)CD煮治療皺的主咽要問征題理想崇的治惑療I花B