應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝26例臨床分析

應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝26例臨床分析【摘要】目的總結(jié)補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝患者的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2001年6月～2005年5月經(jīng)我院診治的26例巨大腹壁切口疝患者的臨床資料。結(jié)果26例均痊愈出院，無心肺衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪3～6個(gè)月無復(fù)發(fā)。結(jié)論補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是治療巨大腹壁切口疝的理想方法。

【關(guān)鍵詞】切口疝；補(bǔ)片；修補(bǔ)

Usepatchtorepairgiantabdominalincisionalhernia:areportof26cases

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheclinicalexperiencesofpatchrepairongiantabdominalincisionalTheclinicaldataoftwentysixcasesofgiantabdominalincisionalherniatreatedinourhospitalwereretrospectivelyAllcaseswerehealedandnoseverecomplicationhappened,noPatchrepairisanidealsurgicalprocedureforgiantabdominalincisionalhernia.

【Keywords】incisionalhernia；patch；repair

切口疝是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2％～11％，傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法存在較高的復(fù)發(fā)率，可達(dá)30％～50％,國外也有切口疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生腹腔間室綜合征致急性腎功能衰竭的報(bào)道［5］。術(shù)前我們對26例巨大切口疝病人采用腹帶束腹,使病人能夠適應(yīng)術(shù)后膈肌上移造成的病理生理改變。準(zhǔn)備時(shí)間一般為1周,有的病人需要數(shù)周準(zhǔn)備才適宜手術(shù)。

對健康狀況惡化和經(jīng)準(zhǔn)備后無改善者,盡管病人要求也不能手術(shù)。我科有1例巨大切口疝者在術(shù)前行腹帶束腹準(zhǔn)備中發(fā)生了呼吸功能不全,未再施行手術(shù)。由于原來切口內(nèi)可能殘存細(xì)菌(以G-菌多見),手術(shù)時(shí)間長,剝離面廣,可能使用大張修補(bǔ)材料,滲出較多,需長時(shí)間放置引流,故國內(nèi)外學(xué)者多主張預(yù)防性使用抗生素。

手術(shù)治療手術(shù)的目的是重建生理性腹腔，從而恢復(fù)腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)和維持腹壁外形的完整。應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大切口疝符合無張力修補(bǔ)疝原則，且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、成功率高，為目前常用的修補(bǔ)方法。手術(shù)時(shí)應(yīng)用何種補(bǔ)片應(yīng)視病人實(shí)際情況而定。本組10例應(yīng)用Marlex網(wǎng)片修補(bǔ)，16例因腹膜缺損、無法完整縫合，應(yīng)用Composix補(bǔ)片修補(bǔ)。根據(jù)補(bǔ)片置入位置的不同，修補(bǔ)方法主要有腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)、肌前補(bǔ)片置入術(shù)和肌后筋膜前補(bǔ)片置入術(shù)3種［6］。肌后筋膜前補(bǔ)片置入術(shù)即Stoppa修補(bǔ)術(shù)，為目前最常用方法。此法由于補(bǔ)片不接觸腹腔內(nèi)臟器使腸粘連、腸梗阻及腸瘺等并發(fā)癥減少且感染率降低。但應(yīng)注意勿傷及供應(yīng)腹直肌的血管。本組26例病人均采用此術(shù)修補(bǔ)，效果良好。

我們體會(huì)巨大切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對修補(bǔ)成功至關(guān)重要。切口無感染史的病人宜在切口愈合后3～6個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù)，切口有感染史的病人宜在感染控制和切口愈合后1年行修補(bǔ)手術(shù)［6］。手術(shù)過早或術(shù)前準(zhǔn)備不足極易使殘余感染再次暴發(fā)，致切口疝復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗。創(chuàng)面清潔程度是決定術(shù)后感染的重要因素。因此，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，盡量用電凝止血，不做大塊結(jié)扎，減少線頭異物，防止術(shù)后感染及竇道形成?？p合時(shí)，縫線松緊度應(yīng)適當(dāng)、均衡，使切口張力均勻、牢固性好。應(yīng)消滅死腔，降低組織壞死和感染發(fā)生率。手術(shù)時(shí)應(yīng)切除疝表面原切口瘢痕組織，顯露疝環(huán)，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，松解疝囊下的粘連。盡量保護(hù)疝環(huán)邊緣組織，待整個(gè)疝環(huán)顯露后再根據(jù)修補(bǔ)需要進(jìn)行適當(dāng)修整，以求疝環(huán)邊緣組織與補(bǔ)片縫合確實(shí)、有效。充分游離出疝環(huán)周圍正常的淺筋膜組織，使人造補(bǔ)片牢固地縫合在其下方，補(bǔ)片與腹膜緊貼，不留間隙。若腹膜保存不完整，宜選用復(fù)合補(bǔ)片。使聚四氟乙烯面接觸腹腔內(nèi)臟器，聚丙烯面接觸腹壁，避免粘連，保證修補(bǔ)成功。若腹膜完整且創(chuàng)面感染不嚴(yán)重，宜選用聚丙烯補(bǔ)片。補(bǔ)片置入腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間。使用時(shí)，注意補(bǔ)片裁剪大小，避免補(bǔ)片卷曲。補(bǔ)片應(yīng)長于疝環(huán)邊緣3cm，且要保持一定緊張度，不宜過于松弛。術(shù)中放置閉式負(fù)壓引流管。持續(xù)負(fù)壓引流清除了切口積液、積血，使皮膚、補(bǔ)片和腹膜緊密黏合，利于皮膚各層生長融合為一體，從而保證切口一期愈合，減少感染發(fā)生率。引流管應(yīng)置于皮下組織與補(bǔ)片之間，注意保持其通暢。

術(shù)后處理術(shù)后3天內(nèi)嚴(yán)密檢測病人循環(huán)和呼吸功能變化。目前巨大切口疝手術(shù)多采用全身麻醉，同時(shí)輔助連續(xù)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中因擴(kuò)容等需要，會(huì)迅速補(bǔ)充大量晶體和膠體溶液，而手術(shù)本身出血量少，隨著術(shù)后麻醉作用的消退，循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷急劇增加，對病人尤其是老年病人的心功能是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。此時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)心律、血壓、中心靜脈壓、尿量、尿比重等指標(biāo)來評估循環(huán)負(fù)荷狀況，調(diào)節(jié)控制補(bǔ)液的速度，必要時(shí)可使用少量利尿劑。

術(shù)后持續(xù)低流量的吸氧對老年病人是有益的，可以保證病人的血氧飽和度在安全范圍內(nèi)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，對創(chuàng)面污染或體溫升高超過3天且傷口紅腫的病例，可適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間。

要保證引流通暢，并經(jīng)常觀察引流液的量和顏色。手術(shù)創(chuàng)面大、引流量多時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長拔管時(shí)間，過早拔管可發(fā)生積液而誘發(fā)感染。拔管后仍要注意局部有無積液、積血，如有發(fā)現(xiàn)要盡早抽吸并加壓包扎。

術(shù)后1周病人可在床上適當(dāng)活動(dòng)，1周后可下地行走。生物材料加固腹壁后1個(gè)月內(nèi)尚未能獲得最大的抗張力作用，因此術(shù)后最好腹帶加壓束扎2周，后繼續(xù)用腹帶2～3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月屬結(jié)締組織愈合期，故在此期間應(yīng)禁止所有體育活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

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