微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察

微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察【摘要】目的：探討小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)等微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：對(duì)62例采用微創(chuàng)術(shù)治療的高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：按ADL分類(lèi)：良好30例，輕殘19例，重殘4例，死亡9例。結(jié)論：小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快，提高了患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)療效

ObservationoftheTherapeuticEffectofMinimalInvasiveOperationinTreatingHypertensionCerebralHemorrhage

Abstract：ObjectiveToexploretheeffectsofminimalinvasiveoperation(smallbonewindowpenestrationandpunctureaspirationwithurokinase)treatmentofhypertensioncerebralhemorrhage.MethodsAreviewof62casewithhypertensioncerebralhemorrhagewhichhavebeenutilizedminimalinvasiveoperation.Results30caseswerebetter,19caseswerelightlyheartless,4caseswereweighheartless.ConclusionSmallbonewindowpenestrationandpunctureaspirationwithurokinasecureofhypertensioncerebralhemorrhagehasadvantagetorecoveryandhasrosenthemassofexisting.

Keywords：Hypertensioncerebralhemorrhage；Minimalinvasiveoperation;Therapeuticeffect

自1997年至2005年間，我們根據(jù)高血壓腦出血的不同臨床表現(xiàn)，采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)及錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)治療高血壓腦出血患者62例，死亡9例，生存率為%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料

本組男性41例，女性21例。年齡40歲～78歲，平均年齡62歲。其中40歲～50歲8例，51歲～60歲16例，61歲～70歲26例，70歲以上12例。均有高血壓病史。

臨床表現(xiàn)

GCS評(píng)分：3分～5分11例，6分～9分30例，10分～12分21例；生命體征：體溫＞39℃17例，脈搏＜60次/min24例，呼吸＞30次/min19例，＜12次/min13例；瞳孔變化：一側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔縮小4例，瞳孔無(wú)變化36例；運(yùn)動(dòng)姿態(tài)：一側(cè)肢體癱瘓50例，去皮層狀態(tài)7例，去腦強(qiáng)直5例。

血腫部位與血腫量

出血部位：所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷。血腫位于殼核39例，丘腦16例，皮層下7例；出血量：按多田氏法計(jì)算，出血量30ml～40ml13例，41ml～60ml25例，61ml～100ml19例，100ml以上5例。

手術(shù)時(shí)間

發(fā)病6h以?xún)?nèi)手術(shù)18例，6h～12h以?xún)?nèi)手術(shù)10例，12h～24h手術(shù)14例，2d～4d手術(shù)20例。

手術(shù)方法

43例行小骨窗血腫清除術(shù)：在局麻加強(qiáng)化下進(jìn)行，骨窗范圍約3cm×3cm，皮層切開(kāi)cm直視下清除血腫，置引流管;19例行錐顱注入尿激酶引流血腫術(shù)：首先以CT影像血腫最大層面中心為靶點(diǎn),按CT片測(cè)量換算成實(shí)際厘米數(shù)后用龍膽紫于頭皮做好標(biāo)記。定位后常規(guī)消毒,在局麻下用直徑cm的顱錐徒手進(jìn)行，由錐孔置入引流管于血腫腔注尿激酶1萬(wàn)U～2萬(wàn)U1次/d～2次/d，保留3h～4h后開(kāi)放引流,4h～8h后再次繼續(xù)上述沖洗、液化、引流,反復(fù)溶解消除血腫,直到CT復(fù)查證實(shí)血腫已基本清除為止。平均次數(shù)為4次。

結(jié)果

按ADL分類(lèi)：良好30例，輕殘19例，重殘4例，死亡9例。

2討論

高血壓腦出血是一種全身性血管病變，病死率為28%～48%［1］，致殘率也很高，目前尚無(wú)統(tǒng)一、明確、可靠的治療方法。內(nèi)科保守治療一般病死率為50%～60%。目前的研究認(rèn)為腦出血不僅直接破壞腦組織，而且血腫在凝結(jié)過(guò)程中及后來(lái)的液化分解過(guò)程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，可以引起繼發(fā)性的腦損傷，手術(shù)清除血腫不僅可以減輕占位效應(yīng)及缺血，而且可以清除這些造成繼發(fā)性損害的毒性物質(zhì)，對(duì)于改善預(yù)后非常重要［2］，因此外科治療仍有無(wú)法替代的地位。傳統(tǒng)的外科治療中常采用開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的方法，這類(lèi)手術(shù)多需在插管全麻下進(jìn)行，時(shí)間長(zhǎng)、出血多，對(duì)腦組織的損害大，并發(fā)癥多，此類(lèi)患者又多為老年人，手術(shù)耐受性差，療效并不理想［3］，未能降低病死率及致殘率。目前微創(chuàng)手術(shù)主要有以傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)為基礎(chǔ)改進(jìn)后的小骨窗開(kāi)顱術(shù)；立體定向血腫清除術(shù)；簡(jiǎn)易定位徒手鉆顱碎吸引流術(shù)；錐顱注尿激酶引流術(shù)。本文主要觀察第1種和第4種的療效。

小骨窗開(kāi)顱術(shù)：可以在局麻加強(qiáng)化下進(jìn)行，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)影響小，手術(shù)時(shí)間短，能夠在直視下將血腫清除，迅速解除壓迫，使受擠壓的腦組織得以及時(shí)復(fù)位，改善周?chē)X組織的血供，減輕繼發(fā)腦水腫的程度，有效的保護(hù)神經(jīng)功能。本組43例患者生存率為%，其中良好率%，輕殘率為%。大部分患者生活能夠自理，半數(shù)患者能夠參加社會(huì)活動(dòng)。

錐顱手術(shù)：尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它能夠清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，因此能夠溶解血腫，而且無(wú)抗原性，對(duì)腦組織無(wú)導(dǎo)致炎癥和出血的作用，且實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明,尿激酶對(duì)凝血塊的溶解效果與其濃度相關(guān),尿激酶的用量在1萬(wàn)U～2萬(wàn)U是安全、有效的［4］。本組19例均行錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)，生存率%，良好率%，輕殘率%。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：有的學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)顱內(nèi)出血［5］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在清除腦內(nèi)血腫時(shí)出血大多已停止，只有極少數(shù)還有活動(dòng)出血［6］。許多研究證明腦出血常在發(fā)病后20min～30min形成血腫,且出血自行停止。6h后血塊釋放出的凝血酶等對(duì)周?chē)X組織的化學(xué)毒性作用和壓迫作用使血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加劇,血腫壓迫或化學(xué)刺激時(shí)間越長(zhǎng),周?chē)X組織不可逆損傷越嚴(yán)重,致死、致殘率就越高。因此血腫清除越早，繼發(fā)性損害越小,功能恢復(fù)越快［7］。在腦出血6h～12h內(nèi)較早清除血腫,就可迅速解除對(duì)腦組織壓迫,使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧及腦壞死大大減輕,保護(hù)“半暗帶”的神經(jīng)功能,減輕和阻斷了腦組織的繼發(fā)性損害,提高生存質(zhì)量。本組28例患者在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，僅有1例繼發(fā)顱內(nèi)出血，與多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：我們認(rèn)為對(duì)于出血時(shí)間超過(guò)24h、血腫量大于30ml、意識(shí)障礙較輕；或患者年齡超過(guò)70歲不能耐受手術(shù)；或開(kāi)顱手術(shù)不能為家屬所接受者，均可行錐顱手術(shù)治療。它不僅可以減輕患者及家屬對(duì)開(kāi)顱手術(shù)的恐懼程度，而且可以在床邊進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)患者損傷小，是一種簡(jiǎn)便、易行、安全有效的治療方法，適宜在基層醫(yī)院開(kāi)展，其余患者均可行小骨窗開(kāi)顱術(shù)。

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快，提高了患者生存質(zhì)量，值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

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