肝病科知情同意書匯編

、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當接受治療，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能導致原有的醫(yī)療花費失去應有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學治療服務。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關于拒絕或者放棄治療的相關問題。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日肝病科1、腹水回輸知情同意書醫(yī)院腹水回輸知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行。腹水是肝硬化常見的癥狀之一。由于大量腹水的壓迫，患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、\o"消化醫(yī)學百科"消化等系統(tǒng)的功能障礙，導致\o"肝腎綜合征醫(yī)學百科"肝腎綜合征、腹腔感染等并發(fā)癥的\o"發(fā)生醫(yī)學百科"發(fā)生。部分患者經(jīng)限水、限鈉、利尿、補白蛋白等治療效果欠佳。腹水回輸?shù)哪康氖牵?、將腹水體外濃縮后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，防止大量排放腹水所造成的相關副反應，如蛋白質(zhì)的大量丟失、電解質(zhì)紊亂及肝性腦病等。2、治療難治性腹水，縮短住院時間。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹水回輸可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：穿刺部位局部感染、腹水感染或敗血癥；麻醉意外、麻醉藥過敏；穿刺部位局部血腫；心血管系統(tǒng)癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；穿刺及留置管失?。恍g(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈、致出血、血腫形成；留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等，可能導致治療終止；穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；穿刺損傷腹腔其它臟器，如膀胱、肝臟等；腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；治療過程中血壓下降或休克；治療結(jié)束后腹水復發(fā)或者腹水感染；其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、人工肝血漿置換術(shù)知情同意書醫(yī)院人工肝血漿置換術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行術(shù)。肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在肝衰竭患者，由于肝臟功能衰竭，解毒功能下降，導致血液中含有多種循環(huán)免疫復合物、炎性因子、內(nèi)毒素、膽紅素以及中低分子毒性代謝產(chǎn)物，這些物質(zhì)影響了疾病的恢復，并促進疾病的進展。血漿置換是人工肝治療的一種方法，它首先將患者的血液分離成血漿和細胞成分，然后棄掉患者含有多種有毒物質(zhì)的血漿，把細胞成分、連同新補充的正常人新鮮血漿、白蛋白及平衡液等回輸?shù)襟w內(nèi)，達到清除致病介質(zhì)，清除黃疸、補充人體需要的重要物質(zhì)的目的。血漿置換的作用機制一方面是及時、快速地清除致病介質(zhì)；另一方面是補充病人缺乏的重要物質(zhì)。血漿置換本身不是一種病因治療，只是一種支持、對癥療法。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下人工肝血漿置換術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：麻醉意外，麻醉藥過敏；為建立臨時性血管通路，需進行血管插管。因患者可能存在解剖異常等，導致插管失敗或血管損傷而出現(xiàn)大出血、血腫、瘺管、血氣胸、血栓形成、感染等并發(fā)癥；過敏反應：包括對抗凝劑或置換血漿所用的替代液（如白蛋白、新鮮冰凍血漿等）的過敏反應及休克；治療過程中血漿分離器堵塞、破膜導致治療停止；患者凝血機制差，治療過程中維持體外循環(huán)需用抗凝劑，可能引起大出血；治療過程中使用體外循環(huán)，可能導致低血壓、心力衰竭、急性肺水腫、呼吸衰竭、心律失常、心跳呼吸驟停等；感染：包括細菌或病毒感染，如需用新鮮冰凍血漿作為替代液，還可能感染輸血傳播性疾?。òㄒ?、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、布魯桿菌病、弓形蟲病等）；其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術(shù)的相關問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術(shù)的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術(shù)知情同意書醫(yī)院經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術(shù)。肝臟腫瘤指發(fā)生在肝臟的腫瘤，有良性及惡性之分。惡性的肝臟腫瘤主要是原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。臨床上多表現(xiàn)為：右上腹肝區(qū)不適、疼痛、全身乏力、食欲減退、消瘦，到中、晚期，可出現(xiàn)上腹包塊、腹脹、發(fā)熱、腹瀉等，嚴重者可出現(xiàn)上消化道出血、腹水、黃疸、肝性腦病、肝癌破裂出血等。經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療是近年來臨床應用較多的一種治療肝臟腫瘤的方法。該方法的優(yōu)點是操作簡單，手術(shù)時間短，對肝臟的損傷小，對肝功能和其它臟器的功能影響很小。對腫瘤的治療效果較好，對于直徑不太大的腫瘤經(jīng)過數(shù)次治療可獲得長期緩解。據(jù)文獻報道，射頻消融治療小肝癌的遠期效果已經(jīng)與外科手術(shù)的效果相當，而對肝臟的損傷卻很小。因此比較適合肝硬化合并腫瘤病人或肝功能較差病人合并腫瘤的治療。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：麻醉意外；穿刺部位出血或血腫形成，腹/胸腔內(nèi)大出血，腹/胸膜炎；術(shù)中出現(xiàn)心腦血管意外，如出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，導致低血壓、心跳減慢甚至心跳驟停等；術(shù)后出現(xiàn)疼痛或者是頑固性肋間神經(jīng)痛，可能發(fā)生皮膚燒傷，嚴重者可能需要植皮；穿刺和手術(shù)失敗、腫瘤不能完全壞死、過度消融、誤消融正常組織、腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，針道種植轉(zhuǎn)移，病灶出血導致腫瘤廣泛播散等；病灶毗鄰臟器的灼傷，甚至穿孔，如：穿破胸膜，發(fā)生血氣胸，胸腔感染，咯血窒息，嚴重可導致呼吸衰竭；膽囊穿孔導致膽汁性腹膜炎；膽管損傷導致梗阻性黃疸；胃、腸道損傷甚至穿孔導致腹膜炎；誤穿大血管導致大出血休克等等，出現(xiàn)以上情況可能需要手術(shù)治療，甚至有生命危險；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等反應；術(shù)后出現(xiàn)感染、局部膿腫形成、菌血癥甚或膿毒敗血癥發(fā)生；術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能衰竭，黃疸、腹水，低蛋白血癥，血紅蛋白尿，無尿等；其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：