心力衰竭診斷和治療的新概念

第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的定義收縮性心力衰竭的臨床表現(xiàn)左室增大、LVEF《＝40％基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等癥狀心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全充血性心力衰竭：因心衰時常伴有肺/體循環(huán)的被動性充血第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運(yùn)動時）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時）；（3）對心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時參考實驗室指標(biāo)：腦鈉素（BNP）舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心室重構(gòu)（ventricularremodling)導(dǎo)致心衰的基本機(jī)制心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負(fù)荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過程－－主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心衰新分級指南——NYHA分級的補(bǔ)充A級：無癥狀，心衰高危者，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)病變也無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)病變但尚未引起癥狀C級：過去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害D級：終末期心衰，需要特殊的治療措施，包括多數(shù)須住院治療、某些須心臟移植第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Killip分級（心肌梗死時）I級：無羅音（無心力衰竭）II級：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級：羅音超過一半肺野（肺水腫）IV級：心源性休克第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Forrester分型（血液動力學(xué)分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治療原則水腫不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2鎮(zhèn)靜、監(jiān)測II＋－>2.4(18)>2.2利尿、擴(kuò)血管III－＋<=2.4(18)<=2.2擴(kuò)容、臨時起搏I(xiàn)V＋＋>2.4(18)<=2.2擴(kuò)血管、強(qiáng)心、輔助循環(huán)第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心衰治療的5個階段第一階段：五、六十年代這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時代。認(rèn)為心衰的主要改變在心腎,洋地黃作為正性肌力藥物應(yīng)用，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負(fù)荷。第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第二階段：七十年代這10年是血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用時代。這一時期人們認(rèn)識到，心衰時心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及RAS系統(tǒng)激活，進(jìn)一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負(fù)荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴(kuò)張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負(fù)荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用藥物有—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動脈擴(kuò)張劑及鈣通道阻滯劑等第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第三階段：八十年代這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應(yīng)用時代。主要有以下三類藥物：（1）—受體激動劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對鈣敏感性增高，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無供應(yīng)的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴(yán)重副作用和增加死亡率，長期應(yīng)用已被否定，僅限于對難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第四階段：九十年代以來為維護(hù)衰竭心臟階段－－拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心肌重塑以往認(rèn)為心衰的發(fā)生是不可避免的。現(xiàn)在認(rèn)為，合理的治療可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率維護(hù)衰竭心臟有三類藥物：（1）ACE-I;（2）—受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第五：展望階段如通過改變異?；虍a(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的藥物治療I級：ACEIII級：ACEI＋利尿劑＋β受體阻滯劑＋地高辛（？）

III級：ACEI＋利尿劑＋β受體阻滯劑＋地高辛IV級：同上＋安體舒通（β阻滯劑慎用）第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ACEI使用要點除非有禁忌或不能耐受均應(yīng)用（包括I級）必須告知病人療效數(shù)周或數(shù)月才出現(xiàn)，即使癥狀未改善，仍可延緩疾病進(jìn)展副作用可能早期出現(xiàn)，但不妨礙長期應(yīng)用從小劑量開始，最好用至最大耐受量需無限期、終生服用長期治療出現(xiàn)“醛固酮逃逸”第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ACEI在腎衰患者中的安全使用不宜對血Cr>4mg/dl而未透析者開始使用對血Cr>1.5mg/dl者，由于腎小球內(nèi)壓降低可使GFR在短期內(nèi)下降，有利于長期更好地維持GFR0.5~1mg的上升是可以接受的；常在1周左右，再用1周左右應(yīng)保持穩(wěn)定或下降上升>1mg應(yīng)減少ACEI及利尿劑的劑量可使腎功能改善容易引起Cr升高的情況：大劑量利尿、重度心衰、腎動脈狹窄、低血壓第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三常用ACEI的參考目標(biāo)劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg、tid25~50mg、tid依那普利2.5mg、qd10mg、bid培哚普利2mg、qd4mg、qd苯那普利2.5mg、qd5～10mg、bid福辛普利10mg、qd20～40mg、qd西拉普利0.5mg、qd2.5mg、qd第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三利尿劑的應(yīng)用要點（1）控制心衰體液潴留唯一可靠方法;更快、更有效應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減量或暫停確定劑量和療效的最好方法是每天測體重（小劑量開始逐漸加量，使體重每日減輕0.5~1kg)雙克>100mg/d無意義，速尿量效呈線性關(guān)系病情穩(wěn)定（濁音、水腫消失，體重穩(wěn)定）后以小劑量長期維持，酌情調(diào)整劑量第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三利尿劑的應(yīng)用要點（2）可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產(chǎn)生影響劑量不足導(dǎo)致液體潴留減弱ACEI療效增加β阻滯劑的危險劑量過大導(dǎo)致血容量不足增加ACEI與硝酸鹽等低血壓的危險增加ACEI與ARB治療中腎功能不全的危險第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三利尿劑的應(yīng)用要點（3）利尿劑抵抗（伴心衰加重）的對策靜脈給藥（速尿可持續(xù)滴注）改袢利尿劑聯(lián)合用藥短期應(yīng)用增加腎臟血流量的藥物（小劑量多巴胺、多巴酚丁胺）停用非甾體類抗炎藥第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三地高辛對神經(jīng)激素的作用降低血漿去甲腎上腺素降低周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性降低RAAS活性升高迷走神經(jīng)張力增加壓力感受敏感性第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三地高辛的血液動力學(xué)作用增加心輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)降低左室舒張末壓增加運(yùn)動耐量增加利尿排鈉降低神經(jīng)激素活性第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三地高辛的長期作用減少住院次數(shù)生存率與安慰劑量相仿增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三洋地黃的應(yīng)用要點推薦用于改善收縮性心衰的臨床癥狀應(yīng)與其它三種標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)用用于伴快心室率房顫者（控制運(yùn)動時心室率β阻滯劑效果更好）根據(jù)地高辛血濃度決定用藥量依據(jù)不足地高辛小劑量亦有效地高辛能為多數(shù)心衰患者耐受第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三非洋地黃類正性肌力藥物兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑可能增加病死率小劑量較安全不用于慢性心衰的長期治療僅用于頑固性心衰、急性心衰及等待心臟移植者的短期支持第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心衰時醛固酮激活的不利影響心肌纖維化、重塑影響血管重塑、膠原生成;改變內(nèi)皮功能鎂丟失：冠脈痙攣、心律失常交感激活,副交感活性降低副交感/壓力反射抑制誘發(fā)心肌缺血誘發(fā)心律失常第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醛固酮受體阻斷劑促進(jìn)纖維化的機(jī)制有：PAI－1表達(dá)，導(dǎo)致血管纖溶的改變；刺激TGFa－1、刺激氧自由基螺內(nèi)酯為非特異性鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑，還阻斷孕激素和雄激素，副作用大正在研制選擇性醛固酮受體阻斷劑（SARA）用量：12.5～25mg,qd目前僅有IV級心功能的治療第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三新的神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑ARB內(nèi)皮素受體阻斷劑中性內(nèi)肽酶和血管肽阻斷劑第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ARB與ACEI比較的優(yōu)點

作用具特異性，且副反應(yīng)小循環(huán)性反射仍保持，體位性低血壓少不論形成AII酶的途徑如何均可阻滯AII作用能完全、直接阻斷循環(huán)、局部組織AII作用使AII增加，升高的AII加強(qiáng)對AT2的作用不影響緩激肽，無咳嗽副作用但緩激肽亦有益處：增加擴(kuò)血管的前列腺素、抗增生（ACEI合用ASA減低效果）第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ARB的臨床應(yīng)用建議未用過ACEI和能耐受ACEI者，仍以ACEI為首選用于ACEI不耐受者（少有咳嗽、血管性水腫，其余不良反應(yīng)同ACEI）對－受體阻滯劑有禁忌時，ACEI聯(lián)用代文第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血管擴(kuò)張劑的使用要點(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流的前提下，都可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。(2)初始劑量宜小，逐漸增至最大耐受量，以達(dá)到最佳臨床效果。(3)某些藥物可致體液潴留，應(yīng)加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防反應(yīng)性血管收縮（5）目前常用者為硝酸鹽類，可減輕肺淤血和心肌缺血，但對生存率未證明有益第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三鈣拮抗劑的應(yīng)用建議缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)伴心絞痛或高血壓需要用時可選絡(luò)活喜或波依定第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三cAMP依賴性正性肌力藥物的應(yīng)用不主張對慢性心衰長期、間歇靜滴3～5天的短期支持：等待心臟移植者、心臟手術(shù)后、難治性心衰推薦用量多巴酚丁胺2～5微克/分*KG，－－3微克/分*50KG，則9mg/h）米力農(nóng)負(fù)荷量50微克/KG，繼以0.375~0.75微克/分*KG第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心衰伴心律失常的治療要點無癥狀、非持續(xù)心律失常不用抗心律失常藥持續(xù)性VT、Vf、猝死復(fù)蘇后，室上性心律失常伴快心室率者治療原則同非心衰I類、IV類原則上不用III類之胺典酮不總增加死亡危險需要用時首選，但不推薦用于預(yù)防，特別是已用ACEI及－受體阻滯劑者注意電解質(zhì)紊亂及藥物等誘因第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心衰時的神經(jīng)體液激活交感神經(jīng)興奮1－受體密度下調(diào)

－受體密度相對上升RAS系統(tǒng)激活心鈉素（ANP）分泌增加血管加壓素（AVP）激活第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三－受體阻滯劑的使用要點（1）適應(yīng)征心功能II、III級病情穩(wěn)定禁忌征支氣管痙攣心動過緩，II、III度AVB急性心衰、難治性心衰需向患者交代癥狀改善需2～3月即使癥狀未改善，亦可延緩疾病進(jìn)展早期可出現(xiàn)不良反應(yīng)，不影響治療第