手術分級管理

關于手術分級管理第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、手術及有創(chuàng)操作分級

手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、手術醫(yī)師分級

依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并完成注冊。第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(一)、住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(二)、主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(三)、副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(四)、主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三、各級醫(yī)師手術范圍：(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：在上級醫(yī)師臨場指導下開展四級手術或根據實際情況單獨完成部分四級手術，新技術、新項目手術及科研項目手術。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(八)科主任：可主持與其職稱對應的高一級手術等級，但事先要報醫(yī)務科備案。(九)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者（資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明）。(十)任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術權限。第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是保障手術質量的關鍵。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）、常規(guī)手術審批

1、四級手術：由科主任簽發(fā)手術審批表，報醫(yī)務科審批。特殊病例手術須填寫《手術審批表》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。2、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4、一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）高度風險手術審批

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）、急診手術審批

預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）、新技術、新項目、科研手術審批

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術，75歲以上高齡手術須經科內討論，填寫《手術審批表》，科主任簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。2、高風險的新技術、新項目、科研手術須經科內討論，填寫《手術審批表》，科主任簽署同意意見后報醫(yī)務科審核，由醫(yī)務科提交業(yè)務副院長或院長審批，必要時由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局備案。或由醫(yī)院邀請學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（五）、特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術者系處級以上（含處級）干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。各種原因導致毀容或致殘的?？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時內需再次手術的。外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。。

第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（六）、外出會診手術

1、我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。2、外出會診須事先經醫(yī)務科審批，并按規(guī)定每人次收取管理費；未經審批，擅自外出會診的，若發(fā)生醫(yī)療糾紛（或事故），責任由當事人自己承擔。3、外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別，不得超出手術醫(yī)院手術范圍。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（七）、外籍醫(yī)師外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三六、行政管理

1、我院各級醫(yī)生在臨床工作中必須遵照本手術分級管理制度，主刀醫(yī)生僅施行本級規(guī)定范圍內的手術，特殊緊急情況下，主刀醫(yī)生施行超級別搶救手術時，可委托他人通知相關的上級醫(yī)生到場參加指導。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫(yī)院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。4、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫(yī)院學術委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三5、沒有遵照本手術分級管理制度，擅自越級手術，造成不良后果的由手術當事人全部承擔，并停手術三個月，扣科室質控分10分；沒有造成不良后果的，發(fā)現一起，予以停手術1個月，扣科室質控分5分。6、對連續(xù)兩年發(fā)生一起以上醫(yī)療事故的人員降低一級手術權限，同時按照我院《醫(yī)療事故防范與處理預案》等相應規(guī)定處理。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三各級醫(yī)院手術范圍第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校教學和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫(yī)療機構，可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構，完成乙丙丁各類手術，側重乙丙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療機構，完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經衛(wèi)生主管部門批準，可開展部分丙類手術。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三4一級醫(yī)院(衛(wèi)生院)以下的外科、?？漆t(yī)療機構的手術范圍，由各市衛(wèi)生行政主管部門認定。?？漆t(yī)院手術范圍，根據實際情況可以適當調正，但需報請市級衛(wèi)生行政主管部門批準。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三各科醫(yī)師手術分級制度第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三移植中心

住院醫(yī)師動靜脈內瘺形成腹膜透析置管術主治醫(yī)師單純取腎手術修腎手術副主任醫(yī)師腹部臟器聯合切取修肝手術植腎手術主任醫(yī)師植肝手術多臟器聯合移植

其余普外科手術、泌外科手術可參照相應科室標準。第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三心胸外科

住院醫(yī)師胸腔閉式引流術肋骨腫瘤切除術外胸壁腫塊切除術主治醫(yī)師房、室缺修補術食管下段、賁門癌根治術中、下肺葉切除術下縱膈腫瘤切除術第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三副主任醫(yī)師瓣膜替換術法四根治術食管中、上段癌切除術上肺切除術全肺切除術