心腦血管病急診救治現狀及進展

關于心腦血管病急診救治現狀及進展第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心腦血管意外屬于個案嗎？第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三不孕不育癥21世紀三大常見疾病心腦血管疾病糖尿病第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心腦血管疾?。喝祟惿念^號殺手！（死亡率（1/10萬）惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經系統(tǒng)疾病精神障礙2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心腦血管疾病的危害發(fā)病率高、死亡率高（45%）、致殘率高（75%）、復發(fā)率高（42%）、治療費高（100億/年）五高

低知曉率、低控制率、低治達標率三低并發(fā)癥多一多第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦血管疾病心血管疾病心腦血管疾病分類第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

腦血管疾病第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦部血液供應頸內動脈眼動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈椎動脈大腦后動脈第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

腦血管疾病是指由各種原因導致的急慢性腦血管病變。臨床上腦血管疾病以急性發(fā)病居多，多為中、老年患者，表現為半身不遂、言語障礙等，俗稱中風或卒中。

腦梗死血液循環(huán)腦卒中腦出血功能障礙腦中風

概念第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

分類年人群發(fā)生率在150-200人/10萬，缺血性占75-85%，出血性占10-15%。腦血管意外（腦卒中）出血性缺血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞腦出血蛛網膜下腔出血第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三好發(fā)因素

（非行為因素與危險因素）

肥胖高血脂缺乏運動動脈粥樣硬化糖尿病高齡高血壓房顫腦梗死家族史吸煙第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三我國腦血管疾病巨大的后備軍高血壓 血脂異常糖尿病肥胖煙民被動吸煙 1.6億1.6億2000萬2億3.5億9億第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（一）定義：由于腦的供應動脈狹窄或閉塞，導致腦供血障礙，腦組織缺血、缺氧而引起的腦軟化、壞死。（二）病因：1.血管壁病變2.血液成分改變及血液流變學異常3.血流動力學改變4.血管受壓迫第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三兔子的故事4個星期后兔子膽固醇增高8個星期后兔子動脈粥樣硬化12個星期后兔子個個得了冠心病

高膽固醇組：1%膽固醇、7.5%蛋黃粉和8%豬油，喂養(yǎng)12周對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三疾病根本：動脈粥樣硬化血栓形成

Head卒中Heart心肌梗死第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三動脈粥樣硬化血栓的全身表現心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾病間歇跛行

疼痛

壞疽壞死腎動脈狹窄

心臟猝死短暫性腦缺血發(fā)作第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

（三）誘因季節(jié)變化：兩個小高峰(分別為秋冬和冬春交接)

2.情緒波動；3.生活習慣和環(huán)境改變時；4.長期臥床或睡眠中；5.長時間禁水、禁食一、腦梗塞第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（四）臨床特點一般多發(fā)于50-60歲以上，男多于女。常在睡眠中或安靜休息時發(fā)病，起病急驟。3.既往有心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史；4.臨床表現取決于梗死灶的大小及部位。一般意識清楚，頭痛，可伴語言障礙，肢體功能障礙，吞咽困難，口眼歪斜5.可有其他內臟或肢體的栓塞。第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三（五）并發(fā)癥及后遺癥心肌梗死尿路感染：腎功能不全：褥瘡：關節(jié)攣縮：應激性潰瘍：繼發(fā)性癲癇：癡呆、精神異常第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（六）先兆癥狀當血栓的體積微小堵塞某一腦血管時，會出現短暫性腦缺血，神經功能障礙，表現為眩暈、共濟失調、口唇周圍麻木、復視（或是一過性黑目蒙）、兩側或對側肢體輕癱等癥狀，一般在24小時內恢復，無任何后遺癥。

第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（七）快速識別——STR原則S(smile)：要求患者笑一下；T(talk)：要求患者說一句簡單的句子（要有條理，有連貫性）

R(raise)：要求患者舉起雙手。要求患者伸出舌頭，如果舌頭「彎曲」或偏向一邊，那也是中風的征兆?；颊呷绻腥魏我粋€動作做不來，就要立刻打120?。?！第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（八）救護國外對腦卒中后神經元丟失情況的研究顯示，卒中后每過一秒鐘，就有3.2萬個神經元丟失，有2.3億神經突觸丟失，有200公里的有髓纖維丟失，壽命減少8.7小時。溶栓治療是目前最有效的藥物治療，最佳時間窗是發(fā)病4.5小時內，錯過了就可能錯失血管再通的機會，缺血性腦組織會出現不可逆死亡

撥打120，盡快送院，把握有效溶栓時機！第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（八）救護（最快的速度，最好的醫(yī)院）撥打120，盡快送院，把握有效溶栓時機（時間窗：3-4.5小時）！

第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、腦梗塞（九）進展

急性腦梗死主要急救的是可逆性缺血組織(半暗帶)治療時間窗十分關鍵，2010年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》將重組織型的纖維蛋白溶酶原激活劑的靜脈溶栓時間窗時間提高至4.5h，重點強調了溶栓治療當前最重要的是恢復血流措施，同時可適當放寬基底動脈血栓溶栓治療時間。很多醫(yī)學界的專家們提出了個體化溶栓方案，建議把一部分患者的溶栓時間窗擴大到9h，但該結論尚需進一步研究論證。第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1、科學用藥，預防復發(fā)

2、日常生活訓練

3、盡早、積極地開始康復治療（六個月內）

4、有效調整情緒

一、腦梗塞（十）預防措施第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、腦出血第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三（一）定義：指非外傷性腦實質內血管破裂而引起的出血，又叫腦溢血（原發(fā)性或自發(fā)性腦出血）。（二）病因：

1.高血壓（>80%，收縮壓一般160-240mmHg，舒張壓90～160mmHg。

2.腦動脈硬化、腦血管畸形二、腦出血第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三（三）誘因（凡是能使血壓驟然升高的因素）季節(jié)變化（冬春兩季發(fā)病率較高）過度飲酒劇烈運動情緒波動大便用力二、腦出血第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三（四）臨床特點好發(fā)年齡40-70歲，男性稍多于女性。多在激動或活動中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。3.多有高血壓病史，肥胖，高脂，高鹽飲食習慣；4.多有血壓明顯升高。主要表現為偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。50%伴有頭痛、嘔吐，10%抽搐發(fā)生?？珊粑畛翈в绪暎貏t呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。二、腦出血第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三（五）并發(fā)癥上消化道大出血顱內高壓、腦水腫高熱繼發(fā)性癲癇二、腦出血第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三（六）先兆癥狀1.突然感到一側身體麻木、無力、活動不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不穩(wěn)。2.與人交談時突然講不出話來，或吐字含糊不清，或聽不懂別人的話。3.暫性視物模糊，以后可自行恢復正常，或出現失明。4.突然感到頭暈，周圍景物出現旋轉，站立不穩(wěn)甚至暈倒在地。這些表現可以短暫地出現一次，也可以反復出現或逐漸加重。二、腦出血第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、腦出血（七）救護原則：把握黃金6小時！撥打120，第一時間送院。2.接受CT、X光片或血管造影檢查，以最快的速度查出病因。3.接受外科支架手術。“對于顱內出血發(fā)病后3至4小時的病人,進行極早期止血治療,也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化Mayer.Stroke2003;34:224-229第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、腦出血（七）救護1．保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥，頭偏向一側。

2．迅速松解患者衣領和腰帶。

3．如果患者昏迷并發(fā)出強烈鼾聲，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

4．可用冷毛巾覆蓋患者頭部。

5．不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。

6．在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動；同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、腦出血（八）進展

腦出血病情惡化多出現在發(fā)病前3天左右，所以針對腦出血早期患者，必須及時診斷、治療。從理論上來講外科手術治療腦出血有著內科所不具備的優(yōu)勢，但傳統(tǒng)開顱術創(chuàng)傷大、恢復慢，同時內科治療也貫穿于病程始終。近年來隨著顯微神經外科技術的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術被逐漸應用于腦出血治療中，且被認為是一種可獲益的治療方法。方體定向血腫吸引術是近年來興起的一種陜速定位的微創(chuàng)手術，有臨床研究認為，方體定向血腫吸引術治療老年高血壓殼核出血可降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短住院時間，改善遠期預后。第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)血壓調情志擇飲食免勞累不蹲便防跌倒動左手飲足水避寒冷

二、腦出血（九）預防復發(fā)第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

心血管疾病第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓—1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、高血壓急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高，同時伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。包括了舒張壓達到或超過120~130mmHg以上，且出現下列任一并發(fā)癥者：高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、急性腎功能衰竭、兒茶酚胺危象、子癇等。第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關高血壓危象——一定有誘因?。?！停藥或調整用藥不當？應激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在血壓升高之前。一、高血壓急癥第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

臨床表現特點

共同的臨床特征是血壓急劇升高，患者收縮壓（SBP）≥210～240mmHg，DBP≥120～130mmHg，同時，出現明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等。一、高血壓急癥第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、高血壓急癥

急救鎮(zhèn)定、安靜，臥床休息；2.保持呼吸道通暢，給氧；3.及時服用降壓藥（含服硝酸甘油）；4.通知急救中心；5.嚴密觀察。第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三常見的心臟病類型高血壓性心臟病－因長期高血壓所致冠狀動脈性心臟?。跔顒用}發(fā)生病變所引起風濕性心臟?。瑼族溶血性鏈球菌引起先天性心臟病－心臟先天畸型胸痛或心絞痛－冠狀動脈被堵塞無法供應足夠的氧氣和血液急性心肌梗塞－心血管突然被堵住，血管完全失去供血供氧功能，導致心肌停止運作第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心臟病的癥狀呼吸困難、氣喘。心跳加速、心悸。身體虛弱，容易頭暈。食欲不振、腸胃不適。水腫。胸部疼痛(有此癥狀，必須迅速就醫(yī))。心律不整。第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、冠心病——冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心肌局部缺血缺氧心絞痛、心肌梗死

高血壓高脂血癥冠狀動脈粥樣硬化第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三可以改變的吸煙高脂血癥高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：老年人易患二、冠心病致病因素第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、冠心病發(fā)作之“心絞痛”第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

疼痛部位：胸骨后及心前區(qū)，可放射。疼痛性質：壓迫、發(fā)悶或緊縮感。持續(xù)時間及緩解：多在3~5分鐘內逐漸消失，很少超過15分鐘。舌下含化硝酸甘油能很快緩解。發(fā)作：可以幾天或幾個星期一次，逐步加重；也可一天內多次。二、冠心病發(fā)作之“心絞痛”第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死”第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

先兆癥狀二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死”

多突然發(fā)病。約1/2~1/3在起病前1~2天至1~2周或更長時間有心絞痛頻繁發(fā)作史?？稍谛菹⒒蛩邥r發(fā)作。第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三疼痛最早出現而突出。為胸骨后難以忍受的壓榨、窒息，甚至瀕死感，伴有大汗和煩躁不安；持續(xù)時間長達1~2小時至10小時余，或時輕時重達數天之久。休息或硝酸甘油不能緩解。

少數為無痛性心肌梗塞，常見于老年人、糖尿病患者。發(fā)作特點二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死”第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥心力衰竭：表現為呼吸困難、紫紺及咯大量粉紅色泡沫痰。休克：表現為面色蒼白、煩躁不安，皮膚濕涼、脈搏細弱、血壓下降，甚至昏迷。心律失常：老年人發(fā)生率最高，是引起死亡，特別是猝死的重要原因之一。常因受冷、勞累、恐怖、緊張和情緒不穩(wěn)定而加劇。胃腸癥狀：僅可表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。老年患者多見。二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死”第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三警告！發(fā)病4小時內，發(fā)生心室顫動和猝死的危險性最大。第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三現場救護原則立即停止活動，就地平臥，寬松病人的衣物，保持安靜，不得隨便搬動病人。使患者盡可能舒適，給以勸慰釋疑。保持鎮(zhèn)靜。硝酸甘油片1-2片舌下含服或亞硝酸異戊酯1支吸入?？芍貜?。通風，有條件應立即吸氧。數分鐘檢查一次生命體征和全身一般狀況。記錄病情及其進展，以便向醫(yī)務人員報告。必需時進行CPR。迅速與醫(yī)院、急救站聯(lián)系速來搶救并護送醫(yī)院救治。

第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三最新進展藥物治療ACS院前救治要求快速啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)，藥物救治主要是采用硝酸酯類的藥物，現階段主要使用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白(GP)IIb／IIIa受體拈抗劑，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療是ACS標準的治療方案，其確切療效已得到大量臨床研究證實。有研究者發(fā)現ACS患者10：00時夜間服用阿司匹林及氯吡格雷血小板聚集率明顯低于日間服藥，認為抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷夜間服用的效果優(yōu)于日間服用。劉曉霞等臨床研究發(fā)現替羅非班可減弱ACS患者血小板CD40L、血清MMP-9表達，對預防ACS患者進一步心臟缺血事件有積極作用。手術治療ACS救治中如無禁忌證還可行溶栓治療或經皮冠狀動脈介入治療