急性心肌梗死心電圖和常見(jiàn)心律失常心電圖

急性心肌梗死心電圖和常見(jiàn)心律失常心電圖第1頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心電圖是心電綜合向量在各導(dǎo)聯(lián)投影的結(jié)果第2頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌缺血的心電圖變化第3頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌缺血的心電圖心肌缺血時(shí)將會(huì)影響心室肌復(fù)極的正常進(jìn)行，從而出現(xiàn)ST-T的異常。需要強(qiáng)調(diào)的是心肌缺血有時(shí)不伴有心電圖改變。心電圖表現(xiàn)完全正常而ST-T的異常改變并非心肌缺血所特有，可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病，可見(jiàn)于心肌梗死，可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，還可見(jiàn)于正常人等等在心肌缺血心電圖判斷時(shí)一定要結(jié)合臨床綜合分析，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變。第4頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常ST-T第5頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌缺血時(shí)T波的改變T波可變高尖（心內(nèi)膜下缺血）T波可變低平或倒置（心外膜缺血）對(duì)稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大。第6頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心內(nèi)膜下心肌缺血第7頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心外膜下心肌缺血

第8頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌損傷的心電圖表現(xiàn)（ST段）第9頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三ST段向量是從正常心肌指向損傷心肌故心外膜下心肌損傷時(shí)(包括透壁性心肌缺血),ST段向量從心內(nèi)膜指向心外膜,出現(xiàn)ST段抬高心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí),ST段向量從心外膜指向心內(nèi)膜,出現(xiàn)ST段壓低.第10頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三變異性心絞痛

第11頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死的心電圖表現(xiàn)第12頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死支配心肌的冠狀動(dòng)脈血管阻塞，可推測(cè)：第13頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死的基本圖形壞死性的改變病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。損傷性改變ST段弓背向上抬高缺血性改變T波倒置或高直

第14頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期(超急性期，缺血-損傷)

數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)高大直立對(duì)稱的T波ST段斜型升高無(wú)病理Q波第15頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性期（缺血-損傷-壞死）

數(shù)小時(shí)/數(shù)日------數(shù)周T波倒置ST段斜型/弓背向上升高病理性Q波第16頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三近期(亞急性期壞死)

數(shù)周------數(shù)月T波倒置，但變淺ST段恢復(fù)至基線病理性Q波第17頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三陳舊期（壞死）T波不再變化，多直立。ST段恢復(fù)至基線，不再變化病理性Q波第18頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死的圖形演變及分期第19頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三IIIIIavFST抬高，Q波形成第20頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死定位診斷第21頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死定位診斷

肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸—額面六軸系統(tǒng)第22頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死定位診斷

反映水平面的情況第23頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死定位診斷根據(jù)上述心肌梗死基本圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位。1.下壁:II、III、avF2.前間壁:V1、V2、V33.側(cè)壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3、V4、V55.廣泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V66.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出現(xiàn)R波、T波增高第24頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三陳舊性前間壁心肌梗死及急性下壁心肌梗死第25頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三陳舊性的下壁心肌梗死第26頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性前間壁心肌梗死第27頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性前壁心肌梗死第28頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)心律失常心電圖

第29頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三第30頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第31頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心電圖診斷房顫的依據(jù)沒(méi)有P波出現(xiàn)心房f波RR間期絕對(duì)不等第32頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型的房顫心電圖第33頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心房撲動(dòng)大折返導(dǎo)致的房性心動(dòng)過(guò)速。折返一直向外發(fā)放沖動(dòng)，心房一直處于激動(dòng)狀態(tài)，沒(méi)有絲毫停止，心房P波消失，代以鋸齒波（F波）第34頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三P波還是F波第35頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三此圖R-R間期并不相等

P波消失及F波出現(xiàn)是診斷房撲最重要依據(jù)

第36頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）AVNRT常發(fā)生于無(wú)器質(zhì)心臟病患者，由房室交界區(qū)存在傳導(dǎo)速度快慢不同的雙徑路（快徑和慢徑）形成連續(xù)的折返激動(dòng)所致房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）AVRT發(fā)生于預(yù)激綜合征患者，由房室結(jié)區(qū)（正路）和房室傳導(dǎo)副束（旁路）組成的環(huán)路中發(fā)生連續(xù)的折返激動(dòng)所致第37頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三AVNRT的發(fā)生機(jī)制：慢徑下傳快徑上傳逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人P’R間期<0.10)，其后(RP’間期<0.07秒)，或埋沒(méi)于QRS波群之中第38頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三AVRT發(fā)生機(jī)制第39頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心電圖診斷PSVT最重要的依據(jù)R-R絕對(duì)整齊P`波與QRS波的關(guān)系R-P`間期與P`-R間期的關(guān)系第40頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三AVNRT：P’

位于QRS波群之后第41頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三AVRT：P’

位于QRS波群之后，RP’間期>70ms第42頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03秒者第43頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三室速第44頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速第45頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三心室顫動(dòng)第46頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，文氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)第47頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期成人>0.21s

老年>0.22s

兒童>0.18sP-R間期>正常高值（視心率而定）同一病人P-R間期有動(dòng)態(tài)變化>0.04s第48頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三一度房室傳導(dǎo)阻滯第49頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，Wenckebachphenomenon)

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波后出現(xiàn)QRS波的脫漏P波為規(guī)則的竇性P波QRS波脫漏后再次出現(xiàn)同樣的變化傳導(dǎo)比例可以不同多為功能性或阻滯部位在房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好第50頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)

第51頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差第52頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)

第53頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)

P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）第54頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯第55頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死相關(guān)心律失常診治第56頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神經(jīng)活動(dòng)改變代謝產(chǎn)物的影響室壁張力改變第57頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時(shí)局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復(fù)不均再灌注時(shí)大量氧自由基釋放造成心肌細(xì)胞損傷心肌局部的缺血損傷心肌再次得到血供時(shí)促發(fā)心律失常，源于再灌注損傷。第58頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率種類發(fā)病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%竇性心動(dòng)過(guò)緩10%~40%竇性心動(dòng)過(guò)速15%~35%房室傳導(dǎo)阻滯5%~15%束支傳導(dǎo)阻滯5%~15%心臟停博0%~5%第59頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)，發(fā)生率約9％~25％，多見(jiàn)于下壁MI發(fā)生也可能與高鉀、代謝紊亂、抗心律失常藥物的使用第60頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三大部分情況不需特別處理；超過(guò)3s竇性停搏或心率慢于40次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩并出現(xiàn)低血壓或全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀者,應(yīng)靜脈推注(簡(jiǎn)稱靜推)0.5~1.0mg阿托品；已使用最大劑量的阿托品(2mg),心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)存在,應(yīng)考慮安置臨時(shí)起搏器；大多可以自行恢復(fù),植入永久起搏器應(yīng)慎重。第61頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的發(fā)生率約7％左右,束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約5.3％新出現(xiàn)AVB的患者相比原來(lái)即存在AVB的患者有更高的院內(nèi)及遠(yuǎn)期的死亡率新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯通常預(yù)示可能出現(xiàn)完全性的AVB或心力衰竭第62頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯引起血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí),應(yīng)靜推0.5-1.0mg的阿托品,每五分鐘可重復(fù)一次直至達(dá)到預(yù)期的療效；異丙腎上腺素和氨茶堿,因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推薦使用；如果傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在,應(yīng)建立臨時(shí)起搏(經(jīng)靜脈途徑或經(jīng)皮途徑)；如果傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在(?14天)應(yīng)該考慮植入永久起搏器第63頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨時(shí)起搏器治療指征癥狀型竇性心動(dòng)過(guò)緩、II度II型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效III度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的RBBB伴左前或左后分支阻滯，RBBB伴I度AVB;新發(fā)生的LBBB；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（>3秒），對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)者。第64頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三室上性心律失常/房顫房顫STEMI合并心衰的患者約21％有房顫原因：交感過(guò)度興奮、心房過(guò)度擴(kuò)張、心房梗死、心包炎、低血鉀、基礎(chǔ)慢性肺病,缺氧第65頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三AMI合并有房顫相對(duì)于無(wú)房顫者短期和長(zhǎng)期的預(yù)后更差新發(fā)房顫者比AMI前合并房顫者的預(yù)后更差對(duì)伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂或進(jìn)行性心肌缺血的持續(xù)性房顫/房撲患者,應(yīng)采取同步電復(fù)律電復(fù)律無(wú)效或在短暫竇性心律后再發(fā),可使用抗心律失常藥物，靜脈使用胺碘酮對(duì)有嚴(yán)重左室功能障礙及心衰的患者靜脈應(yīng)用地高辛,以控制心室率（AMI早期避免使用）第66頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性心律失常室性早搏（警告性心律失常）頻發(fā)室早（每分鐘超過(guò)5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對(duì)或連發(fā)性室早第67頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂對(duì)合并竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可用

β受體阻滯劑第68頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三加速性室性自主節(jié)律及加速性交界區(qū)節(jié)律多達(dá)20%AMI患者中可見(jiàn)這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后，一般不需處理第69頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分持續(xù)時(shí)間＜30秒持續(xù)性室速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分超過(guò)30秒或引起需處理的血流動(dòng)力學(xué)障礙第70頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂