急性有機磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理

關(guān)于急性有機磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉有機磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機制2、掌握有機磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)3、掌握阿托品使用原則、阿托品化表現(xiàn)4、掌握膽堿脂酶復(fù)能劑應(yīng)用注意事項5、了解遲發(fā)性神經(jīng)病及中間綜合癥的表現(xiàn)第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥分類(LD50)1.劇毒類:LD50<10mg/kg,甲拌磷.內(nèi)吸磷2.高毒類:LD5010~100mg/kg甲氨磷.敵敵畏3.中毒類:LD50100~1000mg/kg敵百蟲.樂果4.低毒類:LD501000~5000mg/kg，馬拉硫磷低毒類中等毒高毒類劇毒類第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三中毒原因1、生產(chǎn)用及使用過程不當(dāng)2、生活性中毒呼吸道吸入皮膚、衣物污染第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三農(nóng)藥配制與噴灑過程第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三毒物的體內(nèi)過程毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（二）毒理吸收消化道呼吸道完整皮膚（主要途徑）第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三中毒機制1、抑制膽堿脂酶2、抑制神經(jīng)靶酯酶:遲性性周圍神經(jīng)病3、中間綜合征:突觸后,神經(jīng)--肌接頭功能障礙第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥中毒機制Ach與AchE復(fù)合物膽堿乙酸乙酰化AchE乙酰水解酶有機磷農(nóng)藥磷?；憠A酯酶Ach膽堿酯酶酶解部位陰離子部位突觸小泡膽堿能神經(jīng)末梢磷酰化膽堿酯酶的形成，使膽堿酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量積聚，出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抑制膽堿脂酶乙酰膽堿膽堿酯酶乙酰+膽堿有機磷+膽堿酯酶

磷?；憠A酯酶

乙酰膽堿過量蓄積.產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂興奮抑制第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三膽堿能神經(jīng)1、植物神經(jīng)節(jié)前纖維(交感.付交感)2、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維3、橫紋肌運動神經(jīng)肌肉接頭4、控制汗腺分泌和血管收縮交感節(jié)后纖維5、部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三癥狀和程度相關(guān)因素1、種類2、數(shù)量3、機體狀況4、侵入途徑第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三分布肝臟>腎臟>肺>脾透過血腦屏障代謝氧化－毒性增強（活化作用）水解－毒性減低（解毒作用）排泄：代謝產(chǎn)物主要隨尿排出毒作用機制第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三診斷診斷依據(jù)1、《職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ8-2002）

2、職業(yè)接觸史

3、臨床表現(xiàn)

4、全血膽堿酯酶活性

5、職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三有機磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)2．煙堿樣癥狀：心動過速、血壓升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮??；嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁；3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管活動抑制副交感神經(jīng)Ach汗腺分泌增加交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰膽堿；NA－去甲腎上腺素第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三急性中毒的處理原則1、立即終止接觸毒物2、清除進(jìn)入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物3、促進(jìn)人體內(nèi)已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒劑5、保護(hù)重要臟器及對癥支持治療用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2％碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進(jìn)行，直至嘔吐出的水達(dá)到要求為止。利尿吸氧血液透析迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三清除毒物，防止繼續(xù)吸收皮膚、頭發(fā)、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敵百蟲除外）、清水、溫清水（忌用熱水）清洗?？诜卸菊撸簻厮?％NaHCO3溶液（敵百蟲忌用）徹底灌胃。眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液沖洗。第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三中毒救治

清洗：

經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三解毒劑的應(yīng)用乙酰膽堿拮抗劑（阿托品）－早期、足量、反復(fù)給藥復(fù)能劑－氯磷定（首選）、解磷定對癥支持治療，防止并發(fā)癥第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三急性有機磷中毒的鑒別診斷項目

有機磷中毒

急性胃腸炎中暑安眠藥中毒

病史

有接觸史或口服史有不清潔食物史有高溫接觸史有服藥史多汗明顯不明顯不明顯無瞳孔縮小明顯無無有肌束震顫有無可有腓腸肌痙攣無體溫正常或稍高常增高高熱或正常多正常血ChE降低正常正常正常第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三遲發(fā)性神經(jīng)病1、時間：急性中毒癥狀消失后2-3周。2、部位：四肢末端，下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮3、原因：抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三中間綜合癥1、時間：急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性神經(jīng)病前。24-96H2、表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難，并進(jìn)行性加重，不及時救治可導(dǎo)致死亡。3、原因：膽堿脂酶受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查1.全血膽堿酯酶活力測定正常值：5000-12000IU/L2.尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三救治原則1、CPR（呼吸心跳停止）2、迅速清除毒物：徹底、反復(fù)3、解毒劑的應(yīng)用1.膽堿酯酶復(fù)能劑2.抗膽堿藥：阿托品4、對癥治療：主要死因呼吸衰竭第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三解磷注射液成分：苯那辛+阿托品+氯磷定作用:對抗毒蕈堿樣.煙堿樣.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.對失活膽堿脂酶較強復(fù)活作用劑量:首次輕度:1~2mlIM、IV中度:2~4ml重度:4~6ml第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

膽堿脂酶復(fù)能劑機制：分解磷?；憠A酯酶，恢復(fù)膽堿酯酶活力藥物：解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷、作用：解除煙堿樣作用時間：早期應(yīng)用、持續(xù)不超過72h第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三膽堿脂酶復(fù)能劑使用注意1.早期使用：48-72H前2.首次足量：肌顫消失、全血膽堿酯酶活力50-60%以上3.合并用藥：與阿托品合用4.注意配伍禁忌5.防止藥液外漏6.注意副反應(yīng)7.密切觀察.防止中毒第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理1、作用機制：同乙酰膽堿競爭乙酰膽堿（M）受體2、緩解毒蕈堿樣作用、對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣作用、恢復(fù)膽堿酯酶活力無作用原則:早期.足量.快速.反復(fù)給藥，以達(dá)到“阿托品化”第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三阿托品化表現(xiàn)即：瞳孔較前擴大、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、心率增快（90-100次/分）、肺內(nèi)濕啰音消失。對癥治療死因：1、肺水腫2、呼吸衰竭第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三反跳與猝死的防止（2-7天）1、分秒必爭2、解毒劑使用盡早.及時.足量.3、防止臟器衰竭4、定期測定膽堿脂酶活力5、注意反跳先兆癥狀6、處理:立即靜脈補充阿托品，再次達(dá)到阿托品化第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理要點1、評估要點2、病情觀察3、呼吸道護(hù)理4、反復(fù)洗胃5、用藥護(hù)理:阿托品化，阿托品中毒6、給予營養(yǎng)或輸液7、預(yù)防和治療水腫、高熱護(hù)理8、警惕多臟器功能衰竭9、防病指導(dǎo)第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一

評估要點1.一般情況：有有機磷農(nóng)藥接觸史或有可疑毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及黏膜接觸）；發(fā)病突然；口中、身體表面及嘔吐物有大蒜味。2.專科情況（1）輕度中毒：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、多汗、視力模糊、瞳孔縮小不明顯，血膽堿酯酶活力為正常的50%-70%。（2）中度中毒：除上述癥狀外，有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、大汗、腹痛。血膽堿酯酶活力為正常的30%-50%。（3）（3）重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔明顯縮小如針尖樣、呼吸困難、腦水腫、發(fā)紺、肌束震顫明顯、大小便失禁、昏迷。血膽堿酯酶活力降至30%以下。3.實驗室及其他檢查（1）全血膽堿酯酶活力測定：全血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷中毒的特異性指標(biāo)。（2）尿有機磷分解產(chǎn)物測定：有機磷分解產(chǎn)物測定可作為毒物接觸的標(biāo)志。（3）血、胃內(nèi)容物和大便中的有機磷農(nóng)藥檢測。第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理診斷/問題】1.清理呼吸道無效：與中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有關(guān)。2.有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關(guān)3.有誤吸的危險：與洗胃時病人不合作有關(guān)。4.體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量6.知識缺乏：缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7.自我形象紊亂：與病人輕生理念有關(guān)第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理目標(biāo)1.水電解質(zhì)保持平衡；2.呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸；3.營養(yǎng)狀況得到改善；4.對于有機磷中毒方面相關(guān)知識有所了解；5.情緒穩(wěn)定，能表達(dá)自己的不適及緩解方法。第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施1.病情觀察有機磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報告。2.清除毒物的護(hù)理洗胃時應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生報告，以決定胃管保留時間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三3.保持呼吸道通暢昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時報告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。4.注意藥物副作用的觀察遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。5.做好生活護(hù)理并預(yù)防感染對昏迷病人要作好口腔、皮膚護(hù)理，定時翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三6.加強心理護(hù)理有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。7.在做各種操作時，應(yīng)向家屬說明其必要性，以得到家屬的配合。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

護(hù)理評價1.呼吸道通暢，無誤吸等情況發(fā)生2.水電解質(zhì)恢復(fù)平衡3.營養(yǎng)狀況得到改善4.對于有機磷中毒方面相關(guān)知識有所了解5.情緒穩(wěn)定第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三健康教育

1、普及預(yù)防有機鱗中毒的有關(guān)知識，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，