感染性休克的液體治療

關(guān)于感染性休克的液體治療第1頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征

休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克（Shock）第2頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三血容量心泵功能障礙血管容量

休克休克的關(guān)鍵—

急性有效循環(huán)血量不足第3頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害第4頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期(缺血性缺氧期、代償期)休克Ⅱ期(淤血性缺氧期、失代償期)休克Ⅲ期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理分期第5頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制第6頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

第7頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染性休克屬于分布性休克正常時(shí)機(jī)體20%的毛細(xì)血管輪流開放就可足以維持細(xì)胞功能和代謝需要微循環(huán)中80%的毛細(xì)血管處于關(guān)閉狀態(tài)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血量?jī)H占總血量的6%左右靜脈系統(tǒng)完全開放時(shí)可容納總血量的60%-70%感染性休克時(shí)多合并不同程度的毛細(xì)血管滲漏綜合征第8頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三核心嚴(yán)重感染組織灌注不足煩燥，心動(dòng)過速，肢涼，尿量微循環(huán)障礙血管痙攣皮膚發(fā)花通透性增加腫脹酸性代謝產(chǎn)物增加血乳酸胃腸粘膜內(nèi)PH（PHIi）組織缺血缺氧細(xì)胞損傷自由基Na+K+ATP酶失活鈣內(nèi)流感染性休克的發(fā)病機(jī)制獲得性基因病第9頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染性休克的病理生理特點(diǎn)分布性休克（distributiveshock）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)高心輸出量、低外周血管阻力（高排低阻）主要矛盾低血壓全身血流分布異常(臟器間、臟器不同部位間)炎癥介質(zhì)干擾細(xì)胞代謝組織氧利用降低第10頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三為每分鐘心臟向外周組織輸送的氧量心輸出量(CO)

×動(dòng)脈氧含量(CaO2)DO2=CO×CaO2×10=

CO×[(SaO2×Hb×1.39)+(PaO2×0.0031)]×10正常范圍

700~1400ml/min氧運(yùn)輸(DO2)第11頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量第12頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三心輸出量心輸出量（CO）=每搏量×心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力（容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷）用舒張末壓表示常以血壓表示第13頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三心率最大代償年齡正常(次/分)最大代償(次/分)0~3個(gè)月140（85~205）2203月~2歲130（100~190）2102~10歲80（60~140）200>10歲75（60~100）180第14頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三心率過快的不良后果舒張期短回心血量減少冠狀動(dòng)脈灌注減少心肌收縮力下降第15頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三Frank-Starling曲線第16頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克早期隱匿代償性休克晚期不可逆失代償性休克脈細(xì)速，血壓正?；蛏呙}消失，血壓下降或0難治性休克新生兒休克晚期休克重癥感染性休克中毒休克綜合征（TSS）：金葡菌（1978）出血性休克腦病綜合征：超高熱（1983）MODS休克的臨床分期第17頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染性休克的臨床分型冷休克脈搏細(xì)弱，四肢涼，皮膚有花紋毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)暖休克脈搏無明顯減弱，四肢溫暖，面色潮紅毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無明顯延長(zhǎng)第18頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三有效循環(huán)血量不足的體征心血管直接體征

心率

脈搏

血壓終末器官灌注

腦

皮膚

腎第19頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三終末器官灌注:腦腦:意識(shí)水平

A—

Awake（神智清醒）

V

—

Responsiveto

voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）

P

—Responsivetopain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）

U

—Unresponsive（無反應(yīng)）第20頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三終末器官灌注：皮膚皮膚顏色：粉紅

蒼白

紫紺

皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間第21頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三終末器官灌注：腎尿量正常1~2ml/（kg.h）膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi)反映腎小球?yàn)V過率腎血流量重要臟器灌注第22頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他臨床表現(xiàn)出汗煩躁不安,打呵欠血壓不低或輕度增高但脈壓下降，心率稍快血乳酸正?；蛟黾游改c粘膜下pH值下降第23頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三

可逆性失代償期

小血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低而出現(xiàn)微循環(huán)淤血，可出現(xiàn)臟器功能損害或衰竭，臨床表現(xiàn)為

面色蒼白或青灰、肢涼尿少肛指溫差大或體溫不升脈搏細(xì)速意識(shí)障礙心音低鈍血壓下降或測(cè)不出酸中毒明顯第24頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克難治期

微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重血壓下降或測(cè)不出胃腸粘膜屏障受損，內(nèi)源性感染、SIRS多器官功能不全或衰竭（MODS/M0F）：DIC，ALI/ARDS，腦水腫，急性腎功能衰竭，死亡不可避免第25頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性休克難治的原因頑固性的酸中毒內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)超常釋放多系統(tǒng)器官功能衰竭此三者是發(fā)展成難治性休克的關(guān)鍵是治療的難點(diǎn)。第26頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三代償期休克的診斷符合以下三頂意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)糊糊，甚至昏迷驚厥皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如面紅肢暖皮膚干燥為暖休克心率脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)弱，心率、脈搏增快CRT＞3秒尿量<1ml/kg.h乳酸酸中毒第27頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三失代償期休克的診斷(晚期)符合其中一項(xiàng)即可代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加，同時(shí)有休克代償期表現(xiàn)血壓下降：收縮壓<該年齡第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嬰兒<70mmhg1~10歲<70mmhg+2y10歲以上,90mmhg第28頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的液體復(fù)蘇第一小時(shí)快速輸液生理鹽水(可含堿性藥物)20ml/kg.次，10-20分鐘內(nèi)輸完后再次評(píng)估循環(huán)，無改善，繼用第2劑或第3劑直至改善目標(biāo)---糾正休克狀態(tài)第29頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的繼續(xù)輸液液體復(fù)蘇后的6-8小時(shí)：1/2-2/3張液體可適量給予膠體液：如右旋糖酐、血漿等5-10ml/kg.h輸入目標(biāo)---糾正微循環(huán)障礙，避免休克反復(fù)第30頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的維持輸液微循環(huán)障礙糾正后的16-18小時(shí)1/3-1/4張液體2-4ml/kg.h*精確法：＜10kg，4ml/kg；10～20kg，2ml/kg；＞20kg，1ml/kg注意電解質(zhì)的平衡繼續(xù)和維持輸液時(shí)間可能要維持?jǐn)?shù)日第31頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)CVP及BP指導(dǎo)液體復(fù)蘇CVP及BP下降，示血容量不足，宜大量輸液CVP下降，BP正常，示輕變血容量不足，適當(dāng)輸液CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差，宜強(qiáng)心擴(kuò)血管CVP及BP增高，示血容量多，心功能受損宜停輸液強(qiáng)心第32頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVP：補(bǔ)液40～60ml/kg后測(cè)CVP

，6-12cmH2O最佳肝臟短時(shí)間進(jìn)行性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)心率增快等第33頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三危重病人的液體平衡液體平衡：入量大于出量，正液體平衡；反之，為負(fù)液體平衡危重病人合并毛細(xì)血管滲漏綜合征后，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體和血漿蛋白質(zhì)滲漏至組織間隙，結(jié)果出現(xiàn)低血容量、低蛋白血癥和全身水腫。因液體復(fù)蘇導(dǎo)致液體正平衡，出現(xiàn)全身水腫加重和體重增加成功恢復(fù)組織灌注、血管張力后，毛細(xì)血管通透性恢復(fù)正常，此時(shí)從外周循環(huán)和第三間隙回收液體到體循環(huán)，再通過尿液排泄。此時(shí)出現(xiàn)負(fù)液體平衡第34頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三24小時(shí)后的液體評(píng)估休克恢復(fù)期出現(xiàn)液體負(fù)平衡是血流動(dòng)力學(xué)紊亂已經(jīng)糾正、心腎功能恢復(fù)的一個(gè)信號(hào)休克恢復(fù)期如仍為正液體平衡，提示仍存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，需要警惕循環(huán)障礙的反復(fù)第35頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三糾正酸中毒過去強(qiáng)調(diào)積極使用碳酸氫鈉糾正酸中毒目前對(duì)使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、慎用主要是去除產(chǎn)生酸血癥的原因 √強(qiáng)調(diào)開放氣道通氣的重要性 √輕－中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉

√重度酸中毒，可在維持輸液階段使用

√使動(dòng)脈血PH值達(dá)7.25即可一般不輸血，當(dāng)紅細(xì)胞比容<30％時(shí)可輸血至Hb>100g/L以上第36頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)液體復(fù)蘇中的幾個(gè)問題?如在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)3次靜脈輸注液體總量已達(dá)60ml/kg，病情仍無好轉(zhuǎn)怎么辦？氣管插管保護(hù)呼吸；置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；給予正性肌力藥物多巴胺15ug/（kg.min）

?用什么液體復(fù)蘇最好？晶體液、膠體液均可首先是給予液體，選什么液體應(yīng)以后考慮?何時(shí)停止液體復(fù)蘇？當(dāng)出現(xiàn)肝大，肺部羅音，中心靜脈壓上升，即應(yīng)停止第37頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三葡萄糖溶液在第一小時(shí)快速輸液時(shí)不用含糖溶液以后可應(yīng)用5％葡萄糖鹽水如有低血糖，可給予葡萄糖