急性腦梗死患者溶栓治療的觀(guān)察

關(guān)于急性腦梗死患者溶栓治療的觀(guān)察第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的臨床事件?！凹毙云凇钡臅r(shí)間定義目前尚不統(tǒng)一，以指發(fā)病兩周內(nèi)或一個(gè)月較多。急性腦梗死第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦梗死是一種高發(fā)性、高致殘性且嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的疾病，可發(fā)生偏癱及血管性認(rèn)知障礙等軀體和神經(jīng)心理癥狀。給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，因此對(duì)此疾病的早期的有效治療，顯得特別重要。第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘：腦梗死腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥！第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三搶救要爭(zhēng)分奪秒☆建立綠色通道☆掌握科學(xué)的流程第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療溶栓治療是腦梗死早期有效的治療方法之一；溶栓指通過(guò)激活纖溶酶原形成纖溶酶，從而降解血栓中纖維蛋白，形成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血栓溶解的治療方法。急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周?chē)娜毖氚祹ЫM成。由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，故在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶有重要作用，但這些措施必須在一個(gè)限定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗。第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三在有效時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療可使血供得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)時(shí)間就是生命！第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶（UK）主要給藥途徑動(dòng)脈靜脈其中3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rt-PA已被證明是目前急性腦梗死最有效的特異性藥物治療方法第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療的關(guān)鍵：抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锶芩ㄖ委煹淖饔茫夯謴?fù)梗死區(qū)血流灌注挽救缺血半暗帶減輕神經(jīng)元損傷第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療適應(yīng)癥：1發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬2年齡18-75歲3頭顱CT檢查排除腦出血，無(wú)早期腦梗死低密度灶，4凝血功能正常5癱瘓肢體肌力3級(jí)以下（6≤NIHSS≤25）6無(wú)意識(shí)障礙，椎基底動(dòng)脈血栓形成預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識(shí)障礙也可考慮7患者或家屬簽署知情同意第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)間窗問(wèn)題美國(guó)指南(2007年)：3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rt-PA歐洲指南（2003年）：4.5小時(shí)內(nèi)中國(guó)指南（2007年）：3小時(shí)內(nèi)，積極溶栓，首選rt-PA；3-6小時(shí)，可考慮靜脈尿激酶溶栓治療前循環(huán)：發(fā)病時(shí)間小于3h/4.5h/6h?后循環(huán)：進(jìn)展新48小時(shí)？

突發(fā)性12小時(shí)？

第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓禁忌癥：1活動(dòng)性?xún)?nèi)出血2有出血傾向或出血素質(zhì)3顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤4血壓高于180/110mmHg5凝血功能異常6血小板小于100×109/L7近期有大的外傷手術(shù)史8嚴(yán)重心腎肝功能不全第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓流程：溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀(guān)察與護(hù)理第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）溶栓前的準(zhǔn)備-醫(yī)生最快速判斷腦卒中確定起病時(shí)間體檢（生命體征，NIHSS評(píng)分）開(kāi)化驗(yàn)單（血常規(guī)、血凝常規(guī)、血生化、心電圖、頭顱CT）第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)溶栓前的準(zhǔn)備-醫(yī)生一般處理盡快拿到頭顱CT檢查片子（不必拿到報(bào)告）心電圖談話(huà)知情同意確定用藥第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓前的準(zhǔn)備-護(hù)士病情評(píng)估（生命體征、意識(shí)）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三心理護(hù)理信息支持，情感支持，穩(wěn)定病人情緒安慰解釋工作，同情體貼病人，說(shuō)明溶栓的必要性說(shuō)明溶栓的方法和效果，介紹成功案例，樹(shù)立病人信心第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓用藥rt-PArt-PA是唯一獲得FDA批準(zhǔn)的腦梗死治療藥物劑量：0.9mg/kg

最大劑量90mg用法：加入生理鹽水中10﹪劑量首先在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注

其余90﹪在60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓并發(fā)癥1、出血主要是腦出血，有癥狀的腦梗死出血轉(zhuǎn)化約為1.5%-5%。嚴(yán)格控制溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，是預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的有效措施。2、再灌注損傷溶栓后過(guò)度灌注，可造成腦水腫，顱內(nèi)高壓，神經(jīng)功能缺損加重，多見(jiàn)于3h后溶栓的患者，若癥狀加重，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血灶，應(yīng)考慮此損傷，予脫水治療，3、血管再閉塞血栓溶解后，血管內(nèi)皮損傷可引起血栓形成，殘存血栓的促凝作用第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓時(shí)及溶栓后的觀(guān)察與護(hù)理1、生命體征2、臨床癥狀的變化，NIHSS(意識(shí)、肌力)3、出血征象4、頭顱CT第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutes×24hours維持血壓低于180/100mmHg第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、臨床癥狀的觀(guān)察，NIHSS意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等靜滴藥物過(guò)程中1次/15分鐘隨后30minutes×6hq1h×24h用藥過(guò)程中隨時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的感受，有明顯的異常情況向醫(yī)生反映少數(shù)病人會(huì)有頭痛，惡心嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀(guān)察，及時(shí)通知醫(yī)生處理第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、出血的征象顱內(nèi)出血：嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，意識(shí)障礙加

深等，應(yīng)立即停用溶栓藥物并立即行腦CT檢查

（兩慢一高：脈搏慢洪大、呼吸慢深、血壓升高）消化道出血：胃出血、便血等泌尿系出血：血尿皮膚黏膜出血：皮下出血、牙齦、鼻出血等第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓后護(hù)理注意事項(xiàng)溶栓病人24小時(shí)內(nèi)避免放置導(dǎo)尿管和胃管防止損傷和出血：

避免不必要的接觸病人

盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)

藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘

第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床使用tPA后24h內(nèi)，直至復(fù)查腦CT排除腦出血之后，禁用抗栓藥物（包括阿司匹林和皮下注射肝素）第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的必要性和重要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3-6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療死亡率病死率降低第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三休息保持環(huán)境安靜，減少探視，減少不必要的搬動(dòng)促進(jìn)良好睡眠（睡眠欠佳者，可予鎮(zhèn)靜劑輔助）良好的睡眠可以穩(wěn)定情緒，控制血壓第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲食高熱量、高維生素、易消化食物為主食物不可過(guò)熱、過(guò)硬、刺激性強(qiáng)，以防消化道出血少量多餐多食水果，預(yù)防便秘第29頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓后康復(fù)護(hù)理溶栓3天內(nèi)臥床休息第4天逐漸增加活動(dòng)量，可適當(dāng)下床活動(dòng)，以利肌力恢復(fù)語(yǔ)言障礙病人，利用舌唇運(yùn)動(dòng)、發(fā)音訓(xùn)練、減慢言語(yǔ)速度等方法