心衰的藥物治療

關(guān)于心衰的藥物治療第1頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭的定義美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導(dǎo)致工作能力和生活質(zhì)量下降。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時(shí)常伴有肺/體循環(huán)的被動(dòng)性充血。第2頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭–經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題?。孔詮?785年英國(guó)開(kāi)創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去了200余年。在這當(dāng)中，已發(fā)展了多種治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心力衰竭患病率日益增長(zhǎng)，嚴(yán)重危害著人類的健康。所以，對(duì)心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。第3頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時(shí)）；（3）對(duì)心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時(shí)參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。第4頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負(fù)荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過(guò)程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。第5頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭治療的歷史回顧

近20多年來(lái)，繼對(duì)心肌舒縮功能生理過(guò)程的研究，隨著對(duì)心衰病理生理和發(fā)病機(jī)理的深入探索，使心衰的治療方針和對(duì)策發(fā)生了根本變化。1989年有學(xué)者將40余年來(lái)心力衰竭的治療分為五個(gè)階段。第6頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭治療的五個(gè)階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段（1988～?）第五階段（?）

第7頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一階段（1948～1968）

這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時(shí)代。認(rèn)為心衰的主要改變?cè)谛哪I，洋地黃作為正性肌力藥物應(yīng)用，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負(fù)荷。第8頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二階段（1968～1978）

這10年是血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用時(shí)代。這一時(shí)期人們認(rèn)識(shí)到，心衰時(shí)心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進(jìn)一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負(fù)荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴(kuò)張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負(fù)荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用藥物有—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑及鈣通道阻滯劑等。第9頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第三階段（1978～1988）

這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應(yīng)用時(shí)代。主要有以下三類藥物：（1）—受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對(duì)鈣敏感性增高，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無(wú)供應(yīng)的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴(yán)重副作用和增加死亡率，長(zhǎng)期應(yīng)用已被否定，僅限于對(duì)難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。第10頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四階段（1988～?)為維護(hù)衰竭心臟階段。以往認(rèn)為心衰的發(fā)生是不可避免的?，F(xiàn)在認(rèn)為，合理的治療可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。維護(hù)衰竭心臟有以下三類藥物：（1）ACE-I;（2）-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第11頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三第五階段（？）

為展望階段，如通過(guò)改變異常基因產(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。第12頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心衰的治療經(jīng)歷

70年代針對(duì)心臟收縮功能異常的強(qiáng)心利尿80年代針對(duì)血流動(dòng)力與周圍血管阻力異常的擴(kuò)血管90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護(hù)衰竭心臟的ACEI和-受體阻滯劑治療。第13頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭的分級(jí)治療方針（一）心力衰竭的階段無(wú)癥狀性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）難治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）第14頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）分級(jí)治療方針

無(wú)癥狀期：控制危險(xiǎn)因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。癥狀期：限制體力活動(dòng)、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心與—受體阻滯劑。難治期：靜滴正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機(jī)械性去除水腫的方法。第15頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭的分級(jí)NYHAI活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀NYHAI中度活動(dòng)時(shí)，體力活動(dòng)能力下降NYHAIII輕度體力活動(dòng)時(shí)，體力活動(dòng)能力明顯下降，但休息時(shí)無(wú)癥狀NYHAIV休息時(shí)有癥狀第16頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三

NYHAI控制危險(xiǎn)因素，ACEI抑制劑NYHAIIACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，用或不要地高辛。NYHAIIIACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛。NYHAIVACEI抑制劑，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎使用B受體阻滯劑。第17頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充方案A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級(jí)：有重度心血管疾病的客觀依據(jù)第18頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三Killip分級(jí)（心肌梗死時(shí)）I級(jí)：無(wú)羅音（無(wú)心力衰竭）II級(jí)：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級(jí)：羅音超過(guò)一半肺野（肺水腫）IV級(jí)：心源性休克第19頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三Forrester分型（血液動(dòng)力學(xué)分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治療原則水腫不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)II＋－>2.4(18)>2.2利尿、擴(kuò)血管III－＋<=2.4(18)<=2.2擴(kuò)容、臨時(shí)起搏I(xiàn)V＋＋>2.4(18)<=2.2擴(kuò)血管、強(qiáng)心、輔助循環(huán)第20頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭第一線藥物標(biāo)準(zhǔn)1.迅速控制癥狀；2.降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全而且耐受良好。以上四項(xiàng)最根本的還是控制癥狀和延長(zhǎng)壽命兩項(xiàng)，可備選的一線藥物主要有利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和—受體阻滯劑。第21頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療對(duì)癥狀和壽命的影響藥物對(duì)癥狀的影響對(duì)壽命的影響轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）有益有益噻嗪類/髓袢利尿劑有益不明硝酸酯類+肼苯噠嗪不定可能有益洋地黃有益無(wú)益受體阻滯劑有益有益氨氯地平、非絡(luò)地平有益不明磷酸二酯酶抑制劑不定有害第22頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心力衰竭的基本藥物治療（一）血管擴(kuò)張劑（二）利尿劑（三）洋地黃類制劑（四）受體阻滯劑第23頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）血管擴(kuò)張劑1.作用機(jī)理

心力衰竭的發(fā)生不僅是由于心臟本身收縮、舒張功能的減損，而且伴有前后負(fù)荷加重。血管擴(kuò)張劑可以通過(guò)對(duì)阻力血管和容量血管的直接或間接作用，有效地減輕心臟的負(fù)荷，并解除心力衰竭時(shí)的交感神經(jīng)興奮性過(guò)高所造成的一系列不良后果。第24頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.分類

根據(jù)藥物的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),分為：（1）擴(kuò)張靜脈為主；（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈為主；（3）均衡地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。第25頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.常用藥物和劑量藥物劑量及用法卡托普利6.25-50mgp.o.q8h依那普利2.5-10mgp.o.q12h奎那普利10-80mgp.o.q.d.賴諾普利2.5-20mgp.0.q12-24h雷米普利1.25-5mgp.o.q.d.氯沙坦25-50mgqd第26頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.常用藥物和劑量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minIV0.5mg含化消心痛10-60mgp.o.q.i.d硝普鈉0.1-3ug/kg/minIV硝苯地平10-30mgp.o.t.i.d氨氯地平5-10mgp.o.q.d.非洛地平5-10mgp.o.q.d多巴酚丁胺2-20ug/kg/minIV酚妥拉明0.05-0.3mg/minIV第27頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.合理使用要點(diǎn)(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流的前提下，都可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。(2)初始劑量宜小，逐漸增至最大耐受量，以達(dá)到最佳臨床效果。(3)某些藥物可致體液潴留，應(yīng)加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防反應(yīng)性血管收縮。第28頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）利尿劑優(yōu)點(diǎn)：1.符合第一線藥物的療效標(biāo)準(zhǔn)；2.發(fā)揮作用快，使呼吸困難和水腫在數(shù)小時(shí)至數(shù)天消失。缺點(diǎn)：1.單獨(dú)使用不能長(zhǎng)期穩(wěn)定病情；2.對(duì)神經(jīng)體液和代謝方面有不利影響。(但安體舒通在新近完成的RALES研究中顯示，長(zhǎng)期使用能顯著地降低死亡率。)第29頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.常用的利尿劑強(qiáng)效（袢類）中效（噻嗪類）弱效（潴鉀類）第30頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.利尿劑使用的注意事項(xiàng)

1.掌握指征，避免濫用

2.間斷用藥，提高療效

3.隨時(shí)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用

4.尋找并確定利尿劑失效的原因第31頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.掌握指征，避免濫用輕度心衰用噻嗪類；中度心衰用噻嗪類+潴鉀類，效果不好時(shí)改用袢類；重度心衰用袢類+潴鉀類；極重度心衰用噻嗪類+潴鉀類+袢類利尿劑，同時(shí)可使用氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等以增強(qiáng)利尿劑效果。第32頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2.間斷用藥，提高療效

各種利尿劑必須間斷使用，如服藥3～4天，停藥3～4天，使機(jī)體有一段電解質(zhì)恢復(fù)的時(shí)間，這是提高和維持療效的合理用藥方法。第33頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.隨時(shí)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，尤其在應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床癥狀，體癥（BP、HR），記錄液體出入量，每日測(cè)體重，定期進(jìn)行血電解質(zhì)，酸堿平衡及腎功能測(cè)定等。如尿量明顯增多，應(yīng)暫停藥觀察。如數(shù)日內(nèi)體重增加1～2kg，則應(yīng)增加用藥劑量。注意電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、高鉀、低鈉及低鎂等，并予以及時(shí)糾正。第34頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.尋找并確定利尿劑失效的原因（1）休息不夠充分。（2）用藥方法不當(dāng)各種利尿劑未能間斷用藥；用藥劑量不足；嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者，口服藥物不能吸收或吸收顯著減少，均影響療效。（3）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（4）腎血流量降低。（5）攝入鈉過(guò)多。

第35頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.尋找并確定利尿劑失效的原因（6）同時(shí)有并發(fā)癥，如維生素B1缺乏，肝腎功能不良，嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥等存在。（7）嚴(yán)重低氧血癥及高二氧化碳血癥。（8）同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英鈉及鎮(zhèn)靜催眠劑。（9）體質(zhì)衰弱心力衰竭遷延日久，尤其多見(jiàn)于慢性肺心病患者，因腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期供血不足，使其功能減退而對(duì)利尿反應(yīng)較差。第36頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于醛固酮受體拮抗劑

醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，這種不良影響?yīng)毩⒂谘芫o張素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重構(gòu)的重要方面。最常使用的制劑是螺內(nèi)酯，新型制劑依普利酮副作用較小。第37頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)征：心功能III~IV級(jí)患者心肌梗死后左室EF值降低者。第38頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)：高鉀血癥；男子乳房發(fā)育。第39頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三醛固酮受體拮抗劑使用建議：

1、螺內(nèi)酯每日20mg適用于大多數(shù)患者；2、開(kāi)始治療前血鉀應(yīng)<5.0mmol/L、血肌酐<220μmol/L；3、治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐；4、與泮利尿劑、ACEI合用較為安全；5、發(fā)生腹瀉或停用泮利尿劑時(shí)也應(yīng)停用螺內(nèi)酯。第40頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）洋地黃類制劑通常認(rèn)為心力衰竭伴房顫或房撲室率快時(shí)使用洋地黃制劑最合適，這一點(diǎn)已無(wú)爭(zhēng)議。然而自本世紀(jì)初以來(lái)，對(duì)于心衰病人竇性心律時(shí)應(yīng)用洋地黃類制劑的有效性一直存在著爭(zhēng)論。70年代和80年代初有幾個(gè)小規(guī)模試驗(yàn)對(duì)輕到中度心衰竇性心律時(shí)的地高辛有效性提出了質(zhì)疑。然而近10年來(lái)，一系列隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，主要由于收縮功能障礙所致心衰時(shí)，不管是單獨(dú)使用還是與擴(kuò)血管劑一起用，洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善。第41頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床依據(jù)

PROVED和RADIANCE兩個(gè)多中心試驗(yàn)觀察了輕中度心衰病人病情穩(wěn)定時(shí)（NYHAII-III,LVEF0.35）停用地高辛后對(duì)病情的影響。結(jié)果證明ACEI、利尿劑與洋地黃三藥合用效果最好。三藥合用已成為最佳治療方案，可用于大多數(shù)心衰患者。但洋地黃能否降低死亡率，上述試驗(yàn)尚不能回答。

第42頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床依據(jù)為此NHLBI組織了一個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)，名為DIG試驗(yàn)。有6800例病人，LVEF45%，同時(shí)服用ACEI和利尿劑，另外988例病人有心衰史，但LVEI45%?？偣?788例病人隨機(jī)分成地高辛和安慰劑對(duì)照組。隨防3-5年（平均37月）。結(jié)果地高辛確能縮短因心衰加重而入院的住院時(shí)間，但因心衰惡化而死亡發(fā)生率的降低可能被心律失常所致死亡率的增加抵消，所以總死亡率兩組相同。第43頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用洋地黃的目的盡管曾對(duì)洋地黃臨床應(yīng)用存在分歧，但若在明確為收縮功能不全引起心衰時(shí)，合理正確應(yīng)用洋地黃還是可以達(dá)心衰治療的三個(gè)目的：即緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量，只是不能降低死亡率。第44頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）受體阻滯劑心衰時(shí)心肌-受體的變化主要為:受體下調(diào)，受體數(shù)目減少，心室