慢性心力衰竭中醫(yī)治療的優(yōu)勢和切入點

關(guān)于慢性心力衰竭中醫(yī)治療的優(yōu)勢和切入點第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或(和)舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝需要的綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。心衰的定義第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心衰的現(xiàn)狀和治療難點1.現(xiàn)狀：心衰是威脅人們健康的常見病、多發(fā)病，主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥。近年來雖然CHF的藥物和外科治療取得了長足進步,但并不能完全控制CHF的發(fā)展,不能理想地降低復發(fā)率和死亡率。2.治療難點：難點一：心衰患者容易復發(fā)，反復住院，如何有效的控制CHF的復發(fā)、降低再次住院率是心衰治療的難點難點二：如何有效的改善生活質(zhì)量難點三：心衰合并癥處理。晚期心衰患者，常合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差，特別是合并癥的處理仍是治療心衰的一大難點難點四：如何減輕西藥副作用：某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應嚴重的患者，或具有禁忌、慎用西藥的患者，如心率緩慢、有傳導阻滯的心衰患者。第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心衰中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和切入點一、治療優(yōu)勢：1.分期辨證論治，緩解心衰癥狀，提高生活質(zhì)量對心衰患者重視分期辨證論治，病證結(jié)合。急性加重期予以溫陽益氣，活血利水，迅速緩解心衰癥狀，控制心衰發(fā)作穩(wěn)定期調(diào)理陰陽氣血，以恢復機體自身的正常生理功能，增強抗病御邪能力，提高生活質(zhì)量。2.長期中藥治療，預防心衰復發(fā)，減少再次住院

病情穩(wěn)定及出院后持續(xù)、長期中藥治療，調(diào)理體質(zhì)，調(diào)整病人機體的免疫功能，促進各臟器之功能恢復，預防心衰復發(fā)，減少再住院率。第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3.中藥特色用藥，改善心衰合并癥狀對于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想，可減少血管活性藥物、和利尿劑的使用時間和劑量。第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

4.減輕西藥毒副作用

對某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應嚴重的患者，或具有禁忌、慎用西藥的患者，如心率緩慢、有傳導阻滯的心衰患者，以及難治性心衰患者，應用中醫(yī)藥可提高療效。第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)治療切入點：1.全程優(yōu)勢-----分期論治、終生治療住院期間：分期論治急性期：中藥針劑+中藥湯劑

穩(wěn)定期：口服中成藥+中藥湯劑出院期間：堅持終生治療，預防心衰復發(fā)和再住院康復期：口服中成藥或加中藥湯劑、中醫(yī)食療第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三2.局部優(yōu)勢---心衰合并癥治療對于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想。心衰合并利尿劑抵抗，大量利尿劑效果不佳，同時容易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，通過中藥治療，效果顯著。心衰合并肺部感染，加中藥可減輕癥狀、化痰，促進炎癥吸收，減少抗生素使用。心衰合并低血壓狀態(tài)，因心衰患者需要長期服用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，均有降壓作用，心衰合并低血壓西藥使用受限，可加強回陽救逆、益氣固脫中藥。心衰合并胃腸道癥狀，因心衰患者胃腸淤血，西藥效果不佳，予以中藥治療改善癥狀。心衰合并心律失常，西藥抗心律失常副作用大，予以中藥治療可減輕癥心律失常，改善癥狀。第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性加重期康復期穩(wěn)定期住院期出院期心律失常感染難治或死亡低血壓洋地黃中毒利尿劑抵抗中醫(yī)全程優(yōu)勢分期辨證全程管理終生治療中醫(yī)局部優(yōu)勢

心衰中醫(yī)治療優(yōu)勢和介入點第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心衰中醫(yī)診療方案的循證醫(yī)學證據(jù)關(guān)鍵內(nèi)容一、心衰的辨證分型、分期關(guān)鍵內(nèi)容二、心衰的辨證治療心衰的中醫(yī)治療原則心衰的主要中藥湯劑用藥原則心衰的主要中藥注射制劑用藥原則心衰的主要口服中成藥用藥原則關(guān)鍵內(nèi)容三、心衰合并癥或并發(fā)癥中醫(yī)藥治療第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三研究方法1.現(xiàn)代文獻2.中醫(yī)古籍3.名醫(yī)經(jīng)驗4.專家共識第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三關(guān)鍵問題一、心衰的辨證分型目前有關(guān)專著、教材的心衰辨證分型一般分為6-10種分型，不符合目前心衰住院患者的實際情況。我們通過文獻研究、專家共識結(jié)合名醫(yī)經(jīng)驗確立了心衰的分期和分型。第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、文獻研究1、資料來源及檢索方法主要來源于中國維普咨詢網(wǎng)（2001-2007年）信息檢索方法：檢索心衰、心力衰竭、心功能不全、中醫(yī)、證等題名、關(guān)鍵詞

從134篇文獻中，排除綜述性文獻、個人經(jīng)驗性試驗、肺心病文獻。篩選出22篇心衰辨證治療文獻，中成藥類治療文獻50篇，名老專家意見21篇。第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果：22篇心衰辨證治療文獻中：從虛實辨證分析，虛證類，氣虛類證：895例次，陽虛類證：544例次，陰虛類證：293例次，陰陽兩虛類證：7例次；實證類，痰濕證：34例次，血瘀證：256例次，水停證：185例次。50篇心衰中成藥治療文獻中：氣虛血瘀型：797例，陽虛血瘀型：507例，陽虛血瘀水停型：441例，心腎陽虛型：397例，陽虛水泛型：359例，氣陰兩虛型：122例，陰陽兩虛，血瘀內(nèi)停：103例，陰陽兩虛：60例，痰濁瘀阻型：41例。第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三文獻研究結(jié)論：心衰為本虛標實之證，氣虛、陽虛、陰虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標，氣虛血瘀是貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的始終。第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三二、專家共識通過來自9個省市13家醫(yī)院的20名心血管中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家兩輪專家問卷調(diào)查，對心衰的辨證分期分型達到共識。第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性加重期證候要素注：Y軸代表專家選擇頻次。X軸代表慢性心力衰竭急性加重期各證候要素，1=氣虛，2=陽虛，3=陰虛，4=血虛，5=痰濁，6=水飲，7=瘀血，8=濕熱，9=寒濕。

急性加重期本虛為氣虛、陽虛；標實是水飲、瘀血、痰濁第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定期證候要素注：Y軸代表專家選擇頻次。X軸代表慢性心力衰竭穩(wěn)定期各證候要素，1=氣虛，2=陽虛，3=陰虛，4=血虛，5=痰濁，6=水飲，7=瘀血，8=濕熱，9=寒濕。

穩(wěn)定期本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為瘀血第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三兩輪專家共識結(jié)論推薦分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個階段進行中醫(yī)辨證

急性加重期本虛證候要素為：陽虛、氣虛，標實證候要素為：水飲、瘀血、痰濁

穩(wěn)定期本虛證候要素依次為：氣虛、陽虛、陰虛，標實證候要素為：瘀血。第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三該辨證分型得到90％專家認可急性加重期穩(wěn)定期氣虛血瘀水停氣虛血瘀陽虛水泛，瘀血阻絡氣陰兩虛血瘀氣陽兩虛血瘀根據(jù)以上結(jié)果確立心衰辨證分型：第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三關(guān)鍵內(nèi)容二、心衰的辨證治療

一、內(nèi)容：心衰的中醫(yī)治療原則

心衰的主要中藥湯劑用藥原則心衰的主要中藥注射制劑用藥原則心衰的主要口服中成藥用藥原則二、方法：文獻研究、專家共識、名醫(yī)經(jīng)驗第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、現(xiàn)代文獻研究

1、資料來源及檢索方法中文文獻檢索：主要來源于CBM（1999-2009年）信息檢索方法：檢索心力衰竭為主題詞、（中醫(yī)or中藥or針灸or氣功or穴位or按摩or中西醫(yī)）為副主題詞、慢性為關(guān)鍵詞。檢索共有234篇文獻。第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三1、心衰的中醫(yī)藥治療原則

結(jié)論：名老中醫(yī)經(jīng)驗及多個小樣本隨機對照臨床試驗證明：心衰有效的治療原則有：益氣活血利水、益氣溫陽活血利水、益氣活血、益氣溫陽活血、益氣養(yǎng)陰。與前面的“氣虛血瘀水停；陽虛水泛、瘀血阻絡；氣虛血瘀，氣陰兩虛血瘀，陽虛血瘀”的辯證分型一致。第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三2、慢性心力衰竭主要中藥湯劑用藥原則第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3、慢性心力衰竭主要中藥注射制劑用藥原則

多個小樣本隨機對照臨床試驗研究表明，參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液治療慢性心力衰竭療效肯定。第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4、慢性心力衰竭主要口服中成藥用藥原則

多個RCT臨床研究表明：暖心膠囊、芪藶強心膠囊、補心氣口服液等治療慢性心力衰竭療效肯定，可改善臨床癥狀，降低復發(fā)率。第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三二、專家共識通過對專家選擇各證型的方劑和藥物次數(shù)進行頻數(shù)統(tǒng)計，我們將方劑、藥物按被選中的次數(shù)的大小進行排列，并用頻次表的形式呈現(xiàn)出來。對頻數(shù)在前十位的藥物進行組合，并結(jié)合專家推薦的代表方劑，確定了每個證型的代表方和用藥。第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三各證型藥物頻數(shù)分布氣虛血瘀水停

陽虛水泛，瘀血阻絡

氣虛血瘀型氣陰兩虛血瘀型氣陽兩虛血瘀型

分型用藥第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三三、名醫(yī)經(jīng)驗第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三辨證論治及方藥的名醫(yī)經(jīng)驗益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則，同時需要兼顧養(yǎng)陰。益氣活血之法應貫穿始終。以補虛扶正為本，祛除實邪為輔，補虛重在益氣溫陽，驅(qū)邪重在活血化瘀，化痰利水。名醫(yī)推薦的方劑有：真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、參附湯、生脈散、血府逐瘀湯及其衍生方劑。推薦中藥有：人參、附子、葶藶子、桂枝、黃芪等以上推薦方劑和中藥均被本診療方案采用。第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三名醫(yī)特色用藥第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三主要加減用藥若因風濕誘發(fā)，加威靈仙、豨薟草、防己以祛風除濕。若因肝陽暴亢誘發(fā)，加天麻、鉤藤、石決明、代赭石、龜板等。若大汗淋漓，四肢厥冷，加煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸。若飲邪暴盛加已椒藶黃丸。若因心脈痹阻誘發(fā)，加用三七、生蒲黃等。惡心厭食者加砂仁、陳皮。若心悸、失眠，加棗仁、柏子仁、遠志、珍珠母等。氣短喘促明顯，加蛤蚧納氣平喘。若面白、肢冷明顯者，加仙靈脾、仙茅。以上特色用藥，均被本診療方案采用，融匯于方藥加減和心衰并發(fā)癥的用藥中：第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三名醫(yī)經(jīng)驗賞析（一）鄧鐵濤認為心衰以心陽虧虛為本，瘀血水停為標

1.五臟相關(guān)，以心為本，他臟為標心衰病位在心，但不局限于心。五臟是一個相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，肺脾腎肝都與心互相制約，互相影響。如久患肺病，失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽，阻塞心氣；久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，以致心體失養(yǎng)，水氣凌心；“脾病不能為胃行其津液，氣日已衰，脈道不利?！边@些都可能是誘發(fā)心衰或使心衰加重的因素。辨證必須分清標本主次。心衰雖關(guān)聯(lián)五臟，但以心病為本，他臟為標，治療應重點調(diào)理心臟的氣血陰陽。第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三2.本虛標實，以心陽虧虛為本，瘀血水停為標

心衰病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標。心之陽氣虧虛，鼓動無力，血行滯緩，血脈瘀阻，從而出現(xiàn)心衰。故心臟陽氣（兼陰血）虧虛是心衰之內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預后的決定因素，標實則由本虛發(fā)展而來。陽氣虧虛可以導致血瘀，也可以導致水飲停積。第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3.陰陽分治，以溫補陽氣為上治療重點調(diào)補心臟的氣血陰陽。而氣屬于陽，溫陽即所以補氣；血屬于陰，滋陰即所以養(yǎng)血。因此，辨治心衰主要可分為兩大類型，即心陽虛型與心陰虛型，故立溫心陽和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）與養(yǎng)心方（生曬參、麥門冬、法半夏、茯苓、田三七等），前者重在溫心陽，后者重在養(yǎng)心陰，分別用于陽氣虛和氣陰兩虛的心衰患者。第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（二）陳可冀提出以“虛”“瘀”“水”論述心衰

1.以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)病機心衰的最根本中醫(yī)病機為內(nèi)虛早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛，隨病情發(fā)展及病機變化，心氣心陽虧虛致運血無力，瘀血內(nèi)停中期脾陽受損，脾虛失運，復加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。因此，病機可用“虛”“瘀”“水”三者概括。第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三2.病證結(jié)合1）氣虛血瘀，加味保元湯

主癥為：氣短心慌，活動時及勞累后突出，可伴胸悶胸痛、頭暈乏力、失眠多夢、兩顴暗紅、舌兼血瘀、質(zhì)暗或見瘀斑瘀點、苔薄白、脈細澀而數(shù)。此型病人多見于心衰早期，NYHA心功能分級為I級、Ⅱ級，病位主要在心、肺。此類病人臨床癥狀，除運動能力有所下降外，往往不很明顯，第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三保元湯，出自明代魏桂巖所著的《博愛心鑒》，人參、黃芪、甘草、肉桂四味。治療氣虛血瘀型心衰原方基礎(chǔ)上添加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯。第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三2）中陽虧虛，水飲內(nèi)停，苓桂術(shù)甘湯加味本型主證為：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。心功能分級為Ⅱ級～Ⅲ級，病位主要在心、肺、脾。心衰由左心功能不全之肺淤血(如風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄)進展到右心功能不全致體循環(huán)瘀血時，所引起一系列癥狀體征時多歸為此證。至此期，心氣虛已進展為心陽、脾陽虛。第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三苓桂術(shù)甘湯源自《傷寒論》，具溫陽健脾利水降逆之功，是脾虛兼水飲的主治方劑。取此方之意一是突出脾虛濕盛在病機演變中的重要性：二是強調(diào)溫補而不留邪，化飲活血而不傷正，即張仲景治療痰飲以“溫藥和之”的思想。第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3）腎陽虛衰，水飲泛濫，真武湯化裁本型主癥為：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或無尿，唇舌紫黯，脈微細欲絕。本型本虛標實皆甚，屬危急重癥，搶救不力可迅致死亡。心衰進一步發(fā)展至重度心力衰竭，NYHA心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證，相當于重度全心衰或心源性休克階段，病變臟腑波及心、脾、腎、肺，形成數(shù)臟同病，氣血水交互為患第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三真武湯亦出自《傷寒論》，是溫陽利水方劑，其心動悸，四肢沉重，身圍動，小便不利及水腫等癥狀與右心衰竭或全心衰竭，心功能Ⅲ級～Ⅳ級者非常吻合。第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三關(guān)鍵內(nèi)容三、心衰合并癥或并發(fā)癥中醫(yī)藥治療一、心衰合并利尿劑抵抗：專家共識：一般以陽虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見。維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用溫陽活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。古籍整理：《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“疏鑿飲子治水氣遍身浮腫，喘呼氣急煩渴，大小便不利。清·程杏軒《醫(yī)述》“導水茯苓湯，治水腫，頭面、手足、遍身腫如爛瓜之狀，按而塌陷。胸腹喘滿，不能轉(zhuǎn)側(cè)安睡，飲食不下。小便秘澀，溺出如割，或如黑豆汁而絕少。服喘嗽氣逆諸藥不效者，用此即漸利而愈?！彼鶖⑿乃€腫如泥，作為水腫嚴重的加減用方名醫(yī)經(jīng)驗：名醫(yī)李介明認為“水腫明顯用獲苓，豬苓，車前子，冬瓜子，澤瀉”《范愛平.李介鳴治療心力衰竭經(jīng)驗拾萃[J].北京中醫(yī)，1995(1)：6-8.》第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三二、心衰合并心律失常專家共識：當心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時，維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽藥物：炙麻黃、熟附子、細辛。名醫(yī)經(jīng)驗：名醫(yī)李介明認為”心率偏快，可加琥珀末、紫石英、珍珠母。心率偏慢；(1)獨參湯。(2)保元湯合麻黃附子細辛湯。(3)補腎陽藥，如仙茅、仙靈脾、鹿角膠、補骨脂等以溫腎陽促心陽?！钡?5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三三、心衰合并低血壓狀態(tài)專家共識：以陽氣虛脫較為常見。維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加溫陽益氣藥物：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。名醫(yī)經(jīng)驗：李可認為”心衰垂危重癥用大劑量附子，山萸肉、龍骨、牡蠣”第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4、心力衰竭合并洋地黃中毒專家共識：如果出現(xiàn)胃腸道癥狀，維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復花、代赭石。5、心力衰竭合并肺部感染的治療專家共識：輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療：一般以夾痰證為主，在原方基礎(chǔ)上加用化痰中藥:痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三6.復方丁香開胃貼外敷神闕穴治療心衰合并胃腸功能不全現(xiàn)代文獻：黃桂寶.復方丁香開胃貼治療心功能不全伴功能性消化不良療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2008，17(8)：1041-1041.中醫(yī)古籍：有敷臍療法治療心衰的描述：如清·程鵬程《急救廣生集》“針砂（醋煮，炒干）豬苓生地龍口（各三錢）為末，蔥涎研和，敷臍中，約一寸厚，縛之待小便多為度。日二易之，入甘遂更妙?！薄袄O田螺大蒜車前子（各等分）煎膏，貼臍上，水從小便出，盡即愈?！鼻濉り懸詼彙独鋸]醫(yī)話》“鳳尾草根，洗去泥，打爛，同雞子清研和如膏，入麝香少許后敷臍上，一日一換，小便即長，退水腫甚速，不動臟腑，信良方也?！钡?8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

心衰中醫(yī)診療方案第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性加重期（1）氣虛血瘀水停型治法：益氣活血利水基本方：五苓散合桃紅飲加減藥物：桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓、桃仁、紅花、當歸、川芎、黃芪、黨參。加減：若咳嗽痰多，加蘇子、桑白皮、葶藶子；氣虛較重者黨參改人參，若兼見舌紅、苔少、口干等陰虛者，可加生脈散。有嘔吐者，加用竹茹、生姜。若因風濕誘發(fā)，加威靈仙、豨薟草、防己以祛風除濕。若因肝陽暴亢誘發(fā)，加天麻、鉤藤、石決明、代赭石、龜板等。辨證使用中成藥：益氣類：生脈注射液：20-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。黃芪注射液：20-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。參麥注射液：20-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次?；钛悾旱㈩愖⑸湟海?0-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。亦可選用其他活血類注射劑。第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（2）陽虛水泛，瘀血阻絡型治法：溫陽利水，活血化瘀基本方：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減藥物：熟附子、人參、干姜、白芍、茯苓、白術(shù)、葶藶子、大棗、桂枝、澤瀉、豬苓、丹參。加減：若咳嗽痰多，加桑白皮、瓜蔞皮，若兼見舌紅、苔少、口干等陰虛者，可加生脈散。若大汗淋漓，四肢厥冷，加煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸。若出現(xiàn)面色潮紅等虛陽外越，加肉桂。若飲邪暴盛加已椒藶黃丸。若因心脈痹阻誘發(fā)，加用三七、生蒲黃等。益氣類：參附注射液：20-40ml稀釋后使用，日1次?；钛悾旱㈩愖⑸湟海?0-40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，日1次。亦可選用其他活血類注射劑。第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定期（1）氣虛血瘀型治法：益氣活血基本方：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、熟地、紅花、桃仁、當歸、川芎、白芍、肉桂、遠志加減：若氣虛較重者，加生曬參，惡心厭食者加砂仁、陳皮?？诜谐伤帲貉a心氣口服液第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（2）氣陰兩虛血瘀型治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀基本方：生脈散合血府逐瘀湯加減藥物：太子參、麥冬、五味子、黃芪、桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、枳殼、生地、柴胡、牛膝、炙甘草加減：若氣虛明顯，加西洋參，若口干，心煩內(nèi)熱者，加地骨皮；胸悶、胸痛者加元胡、檀香。若心悸、失眠，加棗仁、柏子仁、遠志、珍珠母等。辨證使用中成藥：生脈膠囊：每次3粒，日3次。滋心陰口服液：每次10ml，日3次。第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（3）氣陽兩虛血瘀型治法：益氣溫陽，活血化瘀基本方：參附湯合血府逐瘀湯加減藥物：熟附子、紅參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、枳殼、生地、炙甘草。加減：氣短喘促明顯，加蛤蚧納氣平喘。若面白、肢冷明顯者，加仙靈脾、仙茅。辨證使用中成藥：暖心膠囊：每次2-3粒，日3次。芪藶強心膠囊：每次4粒，日3次。第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（二）合并癥及并發(fā)癥的處理1、心力衰竭合并洋地黃中毒如果出現(xiàn)胃腸道癥狀，維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復花、代赭石。2、心力衰竭合并肺部感染的治療輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療：一般以夾痰證為主，在原方基礎(chǔ)上加用化痰中藥:痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3、心衰合并心律失常當心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時，維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽藥物：炙麻黃、熟附子、細辛，仙靈脾、仙茅。

第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4、心衰合并利尿劑抵抗一般以陽虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見。維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加用溫陽活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。方劑可選用疏鑿飲子或?qū)蜍邷?/p>

5、心衰合并低血壓狀態(tài)以陽氣虛脫較為常見。維持原來心衰的辨證，在原方基礎(chǔ)上加溫陽益氣藥物：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)特色治療穴位敷貼復方丁香開胃貼外敷神闕穴。置藥丸于膠布護圈中，藥芯對準臍部(神闕穴)貼12h以上.每日1貼，1周為一個療程。對于改善慢性心衰患者消化道癥狀方面具有良好效果，在減緩和消除腹脹、納差、惡心、嘔吐、噯氣等方面療效顯著。第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三難點與對策難點一：頑固性心力衰竭的治療頑固性或稱難治性心力衰竭，一般指經(jīng)過常規(guī)的抗心力衰竭治療，但療效不佳或心衰的臨床表現(xiàn)繼續(xù)惡化者。臨床上常有顯著水腫，甚至各漿膜腔積液；利尿劑效果不明顯或無效；對洋地黃類藥物耐受性很差，極易出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。第59頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三對策：（1）是否嚴格控制水鹽攝入：嚴格控制病人飲食的水鹽以及補液量是控制心衰的首要措施。尤其是遇有稀釋性低鈉血癥時，應嚴格限制水的入量。（2）利尿劑是否應用恰當：我們通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，堅持服用小劑量利尿劑能較好地控制心衰的反復發(fā)作。可配合使用利尿作用較強的中藥如茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前草等，在心衰水腫明顯時，可以短時大劑量使用上述藥物，均可用至30g，亦可按照證型的需要選取不同的利尿中藥，如：心衰水腫脾腎兩虛選用黃芪、白術(shù)、肉桂、山茱萸等；心衰水腫肺熱咳嗽選用黃芩、魚腥草、