妊娠高血壓疾病-課件

妊娠期高血壓疾病

HypertensionDisorderComplicatingPregnancy假如你是大夫...

女，26歲，主訴：停經(jīng)8月,下肢水腫1月，頭暈眼花3天。病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，LMP:2017-02-10，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個(gè)半月出現(xiàn)胎動(dòng)，并活躍至今。近1月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0，既往無(wú)高血壓及腎病史

查體：Bp170/110mmHg,下肢水腫（++），心肺正常，先露未入盆。B超：BPD8.8cm，股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盤(pán)II級(jí)?；?yàn)：HCT0.35，Hb121g/L，PLT212×109/L

尿蛋白（++）診斷：處理：內(nèi)容定義病因病理生理變化分類(lèi)與臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷治療預(yù)測(cè)一、定義Definition妊娠期高血壓疾病（HypertensionDisorderComplicatingPregnancy）是妊娠期特有的疾病，妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇

慢性高血壓并發(fā)子癇前期

慢性高血壓合并妊娠高危因素子癇前期病史孕婦年齡大于40歲多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10年，孕早期收縮壓≥130或舒張壓≥80mmHg妊娠期高血壓病史或家族史慢性高血壓、慢性腎炎BMI≥35kg/m2抗磷脂抗體陽(yáng)性糖尿病

病因病因不明，但有很多的理論和假說(shuō)發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)

滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷六種假說(shuō)子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過(guò)度激活血管內(nèi)皮受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙，胎盤(pán)形成障礙，滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)，釋放多種胎盤(pán)因子胎盤(pán)灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞功能損害全身系統(tǒng)損害基本病理變化

血管通透性蛋白尿高血壓外周阻力增加血管腔狹窄全身小A痙攣病理生理變化水腫重要器官缺血缺氧功能障礙血液系統(tǒng)腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲感覺(jué)遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球?yàn)V過(guò)率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴(yán)重者：門(mén)靜脈周?chē)鷫乃栏伟は卵[肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點(diǎn)狀壞死肺血管痙攣肺動(dòng)脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對(duì)過(guò)多醫(yī)源性血容量過(guò)多血液系統(tǒng)血容量相對(duì)不足貧血血小板減少高凝狀態(tài)凝血因子消耗

對(duì)母兒的影響

1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響:

胎盤(pán)早剝,肺水腫,

凝血功能障礙,腦溢血,

急性腎功能衰竭,心衰

HELLP綜合征

(溶血,肝酶升高,血小板減少),

產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。對(duì)母兒的影響2對(duì)胎兒的影響:

子宮血管痙攣所引起胎盤(pán)供血不足,胎盤(pán)功能減退致胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。臨床表現(xiàn)典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無(wú)癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸妊娠期高血壓定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù)收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg無(wú)蛋白尿診斷思路：產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正?！焉锲诟哐獕寒a(chǎn)后12W，血壓仍異?！愿哐獕阂院蟪霈F(xiàn)蛋白尿——子癇前期（25%）子癇前期發(fā)生在20W后血壓升高BP≥140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量≥300mg清潔中段尿可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊癥狀重度子癇前期下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高血壓改變：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg血小板減少：<100x109／L蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+++）少尿：24小時(shí)尿量<500mL肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫HELLP綜合征子癇

子癇抽搐發(fā)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，期間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。子癇過(guò)程：強(qiáng)直抽搐嗜睡昏迷分類(lèi)產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后（大部分產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，個(gè)別產(chǎn)后10天）孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇前期妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加血壓進(jìn)一步升高血小板減少（<100x109)妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)妊娠20W后出現(xiàn)產(chǎn)后12W不恢復(fù)妊娠期無(wú)明顯加重診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過(guò)程。這個(gè)過(guò)程可能是幾小時(shí)，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準(zhǔn)備。診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質(zhì)凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查診斷1、病史

有無(wú)高危因素;

有無(wú)上述臨床表現(xiàn),尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。診斷2、主要臨床表現(xiàn)(1)高血壓:收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,血壓升高兩次以上,間隔≥4h，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，需嚴(yán)密觀察。(2)蛋白尿:尿蛋白≥300mg/24h,或在至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(++++)時(shí)尿蛋白含量5g/24h。診斷2、主要臨床表現(xiàn)(3)水腫:體重突然增加≥0.9kg/周,或2.7kg/月凹陷性水腫,+-++++。體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。

(4)自覺(jué)癥狀:頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。(5)抽搐與昏迷:產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時(shí)子癇，產(chǎn)后子癇。

水腫的分度

+踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退++水腫延及大腿+++水腫延及外陰及腹部++++全身水腫或伴腹水診斷3輔助檢查1)血液檢查:①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量:了解有無(wú)貧血②血細(xì)胞比容(0.35)、血粘度:了解有無(wú)血液濃縮③凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間,3P實(shí)驗(yàn)。了解有無(wú)凝血功能障礙。④尿酸:鑒別診斷,判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯,可用于鑒別。⑤尿素氮和肌酐:了解腎功能,Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。診斷⑥肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。⑦血?dú)夥治?注意血電解質(zhì)和PH,早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正2)尿液檢查:

尿蛋白，各種管型，尿比重≥1.020示尿液濃縮。尿蛋白定量≥5.0g/24h≥+++，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有無(wú)紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。尿蛋白在嚴(yán)重妊高癥患者應(yīng)每日或每2日一次。診斷3)眼底檢查:

有否動(dòng)脈痙攣(A/V<2:3)，視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血。檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。4)心電圖:

心肌損害,傳導(dǎo)異常,血鉀情況診斷5)B超檢查:一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤(pán)功能情況，胎兒臍動(dòng)脈血流指數(shù)對(duì)妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值,妊高征B超檢查的特征是胎盤(pán)提前成熟、老化,羊水過(guò)多者多見(jiàn)。6)其它檢查:如心臟彩超，腦血流圖、CT檢查,對(duì)重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助,通過(guò)胎動(dòng)計(jì)數(shù),胎心監(jiān)護(hù),胎兒成熟度及胎盤(pán)功能測(cè)定,了解對(duì)胎兒的影響和判斷預(yù)后。鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎;2.子癇與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致酮中酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷。

預(yù)測(cè)高危因素生化指標(biāo)：a可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）b胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PLGF）妊娠5-15周濃度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/mlc胎盤(pán)蛋白-13（PP13）---早發(fā)型子癇前期危險(xiǎn)評(píng)估的合理標(biāo)志物d可溶性內(nèi)皮因子（sEng）在PE臨床癥狀出現(xiàn)前2-3個(gè)月已升高預(yù)測(cè)物理指標(biāo)：子宮動(dòng)脈血流指數(shù)妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th%聯(lián)合預(yù)測(cè)：asFlt-1/PLGF＞10提示5周內(nèi)可能發(fā)生妊高癥b子宮動(dòng)脈多普勒聯(lián)合PP13及血HCG治療Treatment妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化目的和原則：控制病情，延長(zhǎng)孕周，確保母子平安。妊娠期高血壓妊娠期高血壓

(1)休息:取左側(cè)臥位。改善子宮胎盤(pán)的血供。

(2)鎮(zhèn)靜:一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.5～5mg,每日3次或5mg睡前口服。

(3)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):每日測(cè)體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤(pán)功能。

(4)間斷吸氧:改善全身主要臟器和胎盤(pán)的氧供。

(5)飲食:應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量,補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。子癇前期應(yīng)住院治療,積極處理,防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。

治療原則:

休息鎮(zhèn)靜:安定

解痙:硫酸鎂

降壓:心痛定,復(fù)方降壓片,硝酸甘油

促胎肺成熟：小于34周預(yù)計(jì)的1周內(nèi)可能分娩

必要時(shí)利尿:速尿,甘露醇

密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)

適時(shí)終止妊娠:引產(chǎn),剖宮產(chǎn)子癇前期1休息:同妊娠期高血壓2鎮(zhèn)靜地西泮(安定)：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤(pán)血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等。3解痙:首選硫酸鎂1)硫酸鎂作用機(jī)制2)硫酸鎂用藥指征

控制子癇抽搐及防止再抽搐;預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇;子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3)硫酸鎂用藥方案4)硫酸鎂毒性反應(yīng)5)注意事項(xiàng)首選藥物為硫酸鎂1）作用機(jī)制：Mg++抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信號(hào)傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；從而預(yù)防與控制子癇發(fā)作。Mg++刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，血管擴(kuò)張，痙攣解除，血壓下降。Mg++使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。解痙2）用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3）用藥方案：首次負(fù)荷劑量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min緩慢)；25%硫酸鎂20ml加入5％葡萄液100ml中，半小時(shí)滴完繼之，25%MgSO440ml+5%GS500ml，ivdrop，1~2g/h。肌肉注射：25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日1－2次。每日總量為25－30g。4）毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.8~3.0mmol/L；若>3.5mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴(yán)重者心臟驟停。5）注意事項(xiàng)：膝腱反射是存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量不少于17ml/h或400ml/24h；必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10m。腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度；

降壓目的:延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg。孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷目標(biāo)血壓130-139/80-89mmHg。

1)拉貝洛爾:α、β能腎上腺素受體阻斷劑,降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量,并可對(duì)抗血小板凝集,促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快,不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。50-150mg口服，3-4次/日，最大單次劑量80mg，每日總量220mg2)硝苯地平:鈣離子通道阻滯劑,抑制鈣離子內(nèi)流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痙攣,使全身血管擴(kuò)張,血壓↓?，F(xiàn)主張口服4)尼莫地平:鈣離子通道阻滯劑,優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。5)甲基多巴:中樞性降壓藥,興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體,從而抑制外周交感神經(jīng),使得血壓下降。6)硝普鈉:強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑,擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?由于藥物能迅速透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物)對(duì)胎兒有毒性作用,分娩期或血壓過(guò)高時(shí),其他藥物效果不佳時(shí),方可考慮。7)酚妥拉明

10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min靜滴利尿劑指征:心力衰竭,全身水腫,血容量過(guò)高,伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。用藥:速尿,甘露醇等終止妊娠的指征重度子癇前期者妊娠＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定是否期待妊娠28-34周經(jīng)積極治療24-48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn)用地塞米松促肺成熟后終止妊娠子癇前期患者孕齡大于34周,胎盤(pán)功能減退,胎兒已成熟者妊娠37周后的患者,子癇控制后2小時(shí)的孕婦終止妊娠的方式引產(chǎn)

適用于病情控制后,宮頸條件成熟破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息;第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程;第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),一旦病情加重,立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)

適用于有產(chǎn)科指征者;宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰分娩者;引產(chǎn)失敗者;胎盤(pán)功能減退或有胎兒窘迫者。早發(fā)型重度子癇前期期待治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)：34周孕齡不足32周靜治療癥狀好轉(zhuǎn)無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化孕齡32-34周，24小時(shí)尿蛋白定量＜5g，輕度胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒檢測(cè)指標(biāo)良好；彩超顯示無(wú)舒張期臍動(dòng)脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無(wú)癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查顯示胎兒缺氧靜治療后好轉(zhuǎn)者。子癇的處理子癇的處理原則:控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化子癇的處理控制抽搐：①首選硫酸鎂(25%硫酸鎂20ml+25%Glu20mliv,＞5min,繼之以2g/h靜滴,維持血藥濃度),必要時(shí),加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓;降壓糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧,根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4%NaHCO3糾正酸中毒;終止妊娠：抽搐控制