醫(yī)務(wù)科運(yùn)用PDCA循環(huán)提高危急值管理合格率品管圈成果匯報(bào)

提高危急值管理合格率急急可危圈醫(yī)務(wù)科QCC成果匯報(bào)圈名投票數(shù)排名結(jié)果萬(wàn)眾醫(yī)心圈42篤行圈34方圓圈42救急圈25速效圈25急急可危圈61規(guī)范圈34二、圈名與圈徽圈徽圈徽呼應(yīng)圈名，由表示危急提醒的警示燈和橄欖圈兩個(gè)元素構(gòu)成。警示燈,象征著表示患者正處于有生命危險(xiǎn)的危急狀態(tài)，像警示燈一樣提醒著我們要迅速采取措施保障患者生命安全。警燈常亮，我們不斷加強(qiáng)危急值管理、完善危急值報(bào)告流程制度的堅(jiān)持也絕不懈怠。

橄欖圈,象征著醫(yī)療與安全，是我們想通過(guò)危急值管理實(shí)現(xiàn)的最終目標(biāo)。而每個(gè)圈員都好比一片片橄欖葉，集思廣益，圍繞著危急值管理這一條主心骨共同努力。評(píng)價(jià)項(xiàng)目主題可行性迫切性圈能力上級(jí)政策總分順位選定提案人提高危急值管理合格率5335161

√提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量3333124提高手術(shù)三方安全核查合格率3533142提高術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單合格率3333124三、主題選定

選題理由

危急值是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的狀態(tài)，此時(shí)若臨床醫(yī)生能及時(shí)給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至是危及生命。同時(shí)，危急值報(bào)告制度的嚴(yán)格執(zhí)行是“三甲”核心條款之一，合格率高低也反映了職能科室的管理水平。因此，對(duì)于危急值的有效管理十分重要而迫切，提高危急值管理合格率對(duì)于提高我院急重癥搶救水平和醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

目前我院危急值管理不甚完善，7月份危急值管理合格率約為57%，存在較大醫(yī)療安全隱患，未能滿足三甲要求，提高危急值合格率迫在眉睫?；顒?dòng)項(xiàng)目時(shí)間進(jìn)度負(fù)責(zé)人

月

項(xiàng)目

周次7月8月9月10月11月12月12341

2

3

4

1234123412341234主題擬定

計(jì)劃書(shū)擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定與申報(bào)

對(duì)策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

成果總結(jié)

四、活動(dòng)計(jì)劃衡量指標(biāo)危急值管理合格是指臨床科室登記，醫(yī)生及時(shí)處理和病程記錄記載，三者缺一為不合格。不合格情況包括無(wú)處理無(wú)記錄、無(wú)處理有記錄、有處理無(wú)記錄。

合格率=有登記有處理有記錄例數(shù)/總例數(shù)五、現(xiàn)狀把握總例數(shù)合格數(shù)合格率18910857.14%7月危急值管理合格情況7月份危急值管理不合格情況存在問(wèn)題例數(shù)比例累計(jì)百分比無(wú)記錄5354.64%54.64%無(wú)登記3334.02%88.66%無(wú)處理1111.34%100%改善前無(wú)形效果改善前柏拉圖根據(jù)80/20法則，改善重點(diǎn)為“無(wú)記錄”和“無(wú)登記”。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=57.14%+（1-57.14%）×88.66%×40%=72.34%六、目標(biāo)設(shè)定

“危急值”管理不規(guī)范原因分析醫(yī)生定義不清檢驗(yàn)人員護(hù)理人員人未發(fā)現(xiàn)危急值科室管理遺漏報(bào)告遺漏記錄登記本存放點(diǎn)不固定沒(méi)有通知醫(yī)生沒(méi)有規(guī)范流程遺漏記錄重視不足處理不及時(shí)處理后沒(méi)寫(xiě)病歷記錄判斷技能缺乏環(huán)定義不全培訓(xùn)考核不足質(zhì)控不力整改不到位醫(yī)務(wù)科管理監(jiān)管力度不足未處罰危急值定義不全不明確，尚缺影像學(xué)危急值定義法信息系統(tǒng)未識(shí)別物信息系統(tǒng)不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)給予臨床明顯提示

報(bào)告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈選分布要因頻數(shù)百分比累計(jì)百分比危急值定義不全2530.86%30.86%報(bào)告流程不清晰1619.75%50.61%監(jiān)管力度不足1518.52%69.13%醫(yī)護(hù)人員重視不足1012.35%81.48%信息系統(tǒng)未識(shí)別89.88%91.36%醫(yī)生未被通知78.64%100%

存在問(wèn)題

真因

解決對(duì)策總分判定實(shí)施負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)危急值報(bào)告制度執(zhí)行不到位危急值項(xiàng)目不全不明確重新修訂我院各醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目表（新增放射影像、超聲、心電圖、病理科科室危急值項(xiàng)目）34√對(duì)策一通過(guò)OA系統(tǒng)下發(fā)新增檢查科室危急值項(xiàng)目表，組織院內(nèi)危急值相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。32√對(duì)策一報(bào)告流程不清晰擬定危急值報(bào)告流程圖，按步驟及時(shí)報(bào)告登記處理34√對(duì)策二明確危急值報(bào)告的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)步驟。32√對(duì)策二安裝信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，自動(dòng)提醒各科室危急值信息30×危急值報(bào)告監(jiān)管力度不足醫(yī)務(wù)科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對(duì)醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時(shí)處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計(jì)臨床科室的合格率。34√對(duì)策三按危急值管理進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)罰措施28×院中層會(huì)議上反饋，每季度醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)反饋，督促有關(guān)科室進(jìn)行整改。32√對(duì)策三醫(yī)生護(hù)士危急值處理報(bào)告重視不足各科室內(nèi)部考核醫(yī)務(wù)人員危急值項(xiàng)目表以及報(bào)告流程圖。34√對(duì)策四加強(qiáng)責(zé)任心培訓(xùn)，醫(yī)技、臨床科室及時(shí)報(bào)告、處理危急值。26×危急值登記本要易放易拿，存放位置固定。32√對(duì)策四要求每位醫(yī)護(hù)人員都要以PDCA模式及時(shí)評(píng)價(jià)自己的每一項(xiàng)工作，做好自我整改。32√對(duì)策四八、擬定對(duì)策對(duì)策一對(duì)策名稱重新修訂各科室各類危急值項(xiàng)目要因危急值定義不全不清晰改善前：危急值定義不夠完善對(duì)策內(nèi)容：1.重新修訂我院各科室危急值的分類和定義。8月15日醫(yī)務(wù)科下發(fā)《關(guān)于修訂醫(yī)技科室危急值報(bào)告的通知》，8月18日進(jìn)行危急值管理培訓(xùn)。2.組織危急值相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括各科室的危急值界定，危急值的報(bào)告制度和流程。3.組織考核各科室人員對(duì)該科室危急值相關(guān)信息的熟悉程度。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2014.8.15-8.31實(shí)施地點(diǎn)：相關(guān)臨床醫(yī)技科室對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容3.加大科室考核力度

對(duì)策效果確認(rèn)：8月危急值管理合格率60.6%比7月57.14%高于3.46%九、實(shí)施對(duì)策PDAC對(duì)策二對(duì)策名稱修訂危急值報(bào)告的報(bào)告時(shí)限和流程圖要因缺乏規(guī)范順暢報(bào)告流程改善前：缺乏規(guī)范順暢報(bào)告流程對(duì)策內(nèi)容：1.明確危急值報(bào)告的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)步驟。2.按照制定出的危急值報(bào)告流程圖的步驟按時(shí)報(bào)告登記處理。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2014.9.1-9.30實(shí)施地點(diǎn)：相關(guān)臨床醫(yī)技科室對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容3.危急值流程圖應(yīng)要求附在危急值登記本上

對(duì)策效果確認(rèn)：9月危急值管理合格率65.12%比8月60.6%高4.52%PDAC對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，提高自身要求要因醫(yī)生護(hù)士對(duì)危急值報(bào)告處理重視不足改善前：出現(xiàn)遺漏記錄和沒(méi)有報(bào)告處理危急值對(duì)策內(nèi)容：1.要求每位醫(yī)護(hù)人員都要以PDCA模式及時(shí)評(píng)價(jià)自己的每一項(xiàng)工作，做好自我整改。2.各科室內(nèi)部考核醫(yī)務(wù)人員危急值項(xiàng)目表以及報(bào)告流程圖。3.危急值登記本要易放易拿，存放位置固定。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2014.10.1-10.31實(shí)施地點(diǎn)：相關(guān)臨床醫(yī)技科室對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.納入日常管理

對(duì)策效果確認(rèn)：10月危急值管理合格率67.59%比9月65.12%高2.47%PDAC對(duì)策四對(duì)策名稱醫(yī)務(wù)科和各科室加大監(jiān)管力度要因臨床醫(yī)務(wù)人員危急值管理意識(shí)不強(qiáng)，職能部門(mén)監(jiān)管力度不足改善前：危急值報(bào)告監(jiān)管力度不足對(duì)策內(nèi)容：1.醫(yī)務(wù)科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對(duì)醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時(shí)處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計(jì)臨床科室的合格率2.各科室內(nèi)部加強(qiáng)危急值報(bào)告制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)較強(qiáng)的責(zé)任感和危機(jī)意識(shí)。3.院中層會(huì)議上反饋，每季度醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)反饋，督促有關(guān)科室進(jìn)行整改。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2014.11.1-11.30實(shí)施地點(diǎn)：相關(guān)臨床醫(yī)技科室對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.列入標(biāo)準(zhǔn)3.針對(duì)危急值管理情況，獎(jiǎng)懲相關(guān)科室

對(duì)策效果確認(rèn)：11月危急值管理合格率72.95%比10月67.59%高5.36%PDAC改善后的合格率72.72%高于目標(biāo)值72.34%

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后數(shù)據(jù)—改善前數(shù)據(jù)）/(目標(biāo)值—改善前數(shù)據(jù)）=（72.72%—57.14%）/(72.34%—57.14%）=102.5%

進(jìn)步率=（改善后數(shù)據(jù)—改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)=（72.72%—57.14%）/57.14%=27.27%十、效果確認(rèn)有形效果改善前（7月）改善后(12月）

由下圖可見(jiàn)，不合格總數(shù)由7月的97例下降到12月的30例，降幅約69%。有形效果確認(rèn)無(wú)形效果確認(rèn)改善前后對(duì)比項(xiàng)目活動(dòng)前總分平均活動(dòng)后總分平均活動(dòng)成長(zhǎng)圈員向心性2433241.0↑個(gè)人積極性263.25364.51.25↑責(zé)任與榮譽(yù)283.5344.251.75↑QCC方法運(yùn)用283.5344.250.75↑圈長(zhǎng)管理能力263.253240.75↑十一、標(biāo)準(zhǔn)化二醫(yī)技科室危急值的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化

下發(fā)《關(guān)于修訂醫(yī)技科室危急值報(bào)告的通知》三醫(yī)務(wù)科對(duì)危急值的質(zhì)控管理模式標(biāo)準(zhǔn)化1.醫(yī)務(wù)科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對(duì)醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時(shí)處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計(jì)臨床科室的合格率2.院中層會(huì)議上反饋，每季度醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)反饋，督促有關(guān)科室進(jìn)行整改。一危急值報(bào)告流程圖標(biāo)準(zhǔn)化

項(xiàng)目

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

改善方向主題選定切合實(shí)際工作，有很重要的實(shí)際意義選題審議較慢平日工作中多留心記錄，發(fā)掘問(wèn)題。計(jì)劃擬定分階段，每個(gè)階段有相應(yīng)的圈員負(fù)責(zé)，提高了圈員的積極性計(jì)劃與實(shí)際執(zhí)行不是完全符合應(yīng)擬定更具實(shí)際執(zhí)行力的問(wèn)題，以便于解決現(xiàn)狀把