內(nèi)科學(xué)中的高血壓課件

第六章高血壓（Hypertension）病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容EpidemiologyofHypertensionPrevalenceofHypertension,byCountry,District,RaceandSex,Age18andOlder國家:發(fā)達(dá)>發(fā)展地區(qū):北方>南方,城市>農(nóng)村種族:黑人>白人年齡:老年性別:無明顯差異發(fā)病機(jī)制(mechanismsofessentialhypertension)-1BP=cardiacoutputxperipheralvascularresistance交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)(Increasedsympatheticnervoussystemactivity)：情緒,應(yīng)激等刺激神經(jīng)中樞系統(tǒng),交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng),同時(shí)影響腎素分泌，升高血壓（heightenedvascularreactivitytoalpha-adrenergicagonistsbycausingarteriolarandvenousconstrictionorbyalteringthenormalrenalpressure–volumerelationship)腎性水鈉潴留(RenalRetentionofSodium)：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮(increasedtotalbodysodiumandextracellularfluidvolumeinrenaldysfuntion)發(fā)病機(jī)制(mechanismsofessentialhypertension)-2腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(Renin-AngiotensinAldosteroneSystem(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和促進(jìn)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活（ALLfunctionsofreninaremediatedthroughthesynthesisofangiotensinII.ItwillstimulatethesecretionofaldosteroneandhencemediatesresponsestovaryingsodiumintakeandvolumeloadalsoIncreasedsympatheticnervoussystemactivity)發(fā)病機(jī)制(mechanismsofessentialhypertension)-3血管重建(Vascularstructuralremodeling)多種因素的參與，血壓對(duì)血管壁的沖擊，血管內(nèi)皮受損，水鈉儲(chǔ)留（multiplefactorscancausebothfunctionalcontractionandstructuralremodelingandHypertrophy)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損(EndothelialCellDysfunction）舒張血管因子減少（NO,PGI2);收縮血管因子增加（ENDOTHELINTXA2)–promoteabnormalVascularstructuralremodeling.胰島素抵抗(insulinresistance):機(jī)制不明,可能與繼發(fā)高胰島素血癥有關(guān)(內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,鈉儲(chǔ)留等）病理功能-------結(jié)構(gòu)心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（LeftVentricularHypertrophy,coronaryatheroscleroticheartdisease)腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞(ischemicstrokeandintracerebralhemorrhage)腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎功能減退(nephrosclerosis-renaldysfunction)臨床表現(xiàn)癥狀:symptoms大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸,失眠等(dizzy,headaches,palpitations，sleepdisturbance，sensitivity)靶器官受損癥狀(targetorgandamage):心絞痛、心、腎功能不全，腦卒中(angina,heartandkidneyfailure,strokeorischemicattack)體征：signs血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音靶器官受損體征：實(shí)驗(yàn)室檢查血壓測量(MeasurementofBP)Posture,Circumstances,Cuffsize,Technique常規(guī)檢查Urinetest,GLU,K+,NA+,Lipidproteinprofile,BUN,sCr,UA,EKG,X-ray,UCG,eyeexamination（尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖，胸片,超聲心動(dòng)圖,眼底檢查）特殊檢查ABPM,ABIratio,PWV,RENIN(24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、動(dòng)脈彈性功能測定、血漿腎素活性等)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Diagnosis)Themeasurementshouldberepeatedafteratleast30sandthetworeadingsaveraged.高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)(systolic/diastolicbloodpressureover140/90mmHg)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測量類別JNC7（美國）歐洲中國(Optimal)理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓(Normal)<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）(High-Normal)120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓(Hypertension)1級(jí)(STAGE1)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)(STAGE2)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)(STAGE3)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓(ISH)≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危高危有并發(fā)癥高危高危高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：血壓水平，男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡女性<50歲）,腹型肥胖，CRP升高靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因慢性腎臟疾?。╟hronicrenaldiseases)腎血管性高血壓(renovascularhypertension)原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryhyperaldosteronism)嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)庫欣綜合癥（cushing’ssyndrome)睡眠呼吸暫停綜合癥（Obstructivesleepapnea） 主動(dòng)脈縮窄（Coarctationoftheaorta)藥源性高血壓（Drug-inducedhypertension)鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)病因：

chronicrenaldiseasesDiabeticnephropathyHypertensionduringchronicdialysisandafterrenaltransplantation發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變慢性腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：(treatment)Sodiumintake＜3g/dGoalBP,<130/80mmHgACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓

Twomajorforms:atherosclerosis,FibromusculardysplasiasClinicalclues:onsetofhypertensionbefore30orafter50yearsofageAbruptonsetofhypertensionSevereorresistanthypertention

SymptomsofASdiseaseelsewhereSmoker

orseningrenalfunctionwithACEIAbdominalorflankbruitTests:ultrasonography,magneticresonanceangiography,CTscan,Angiography.(goldstandardtest)腎血管性高血壓renovascularhypertension治療：treatment

經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致(aldosterone-producingadenoma70-80%,idiopathichyperaldosteronism20-30%.診斷：excessiveproductionofaldosterone,sodiumretention,weightgain,hypertension,hypokalemiaandmetabolicalkalosis,多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥,血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿,血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）,超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥primaryhyperaldosteronism病因：the4thleadingcauseofcongenitalheartdisease診斷：DiminishedfemoralpulsesandasystolicpressuregradientbetweenBPsobtainedinthearmsandlegs上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低Aloudsystolicmurmur肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)枝循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音、腹部聽診血管雜音3sign:胸片見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡Definitediagnosisrequiresaortography;主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：surgery

主動(dòng)脈縮窄Coarctationoftheaorta)發(fā)病機(jī)制：90%arisefromadrenalgland,嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：

fiveHs:hypertension,headache,hypermetabolism,hyperhydrosis,hyperglycemia,典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速sinustachycardia、頭痛、出汗、面色蒼白24-hrurineformetanephrines,VMA,catecholamines.此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA(3-甲氧基－4－羥基苦杏仁酸）顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：大多為良性，首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤pheochromocytoma發(fā)病機(jī)制：促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。診斷：Classicphysicalfindings:Central

obesity,moon

facies,buffalo

hump,purple

stiae

向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等血糖增高、24小時(shí)尿17－羥、17－酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)、腎上腺皮質(zhì)興奮試驗(yàn)可幫助診斷放射性核素、CT或顱內(nèi)蝶鞍x線檢查可作定位診斷治療：手術(shù)、放射、藥物治療；利尿劑或合并其他降壓藥皮質(zhì)醇增多癥hypercortisolism（Cushingsyndrome)DifferentialDiagnosis)睡眠呼吸暫停綜合癥（Obstructivesleepapnea）:isassociatedwithcardiovascularabnormalities,includingmyocardialinfarction,leftventricularhypertrophy.Continuouspostiveairwaypressureiseffectivetherapy.Antihypertensivemedicationsshouldbeprescribedifdaytimehypertensionpersists.

(DifferentialDiagnosis)藥源性高血壓（Drug-inducedhypertension)Oralcontracceptivepills(estrogen-containing),anti-inflamamtorydrugs(NSAIDs),steroids,antidepressants,Nasaldecongestannts,cocaine,Cyclosporine,SALTANDWATERretention.Clinicalfeatures:mildhypertension,insome,itmayacceleraterapidlyandcausesevererenaldamageBPfallstonormalifthepillsisdiscontinued.治療（Ttreatment）（一）TargetBP<140/90mmHg,<130/80mmHg(withcomplication,DM,renaldisease,)(二）NON-DRUGTHERAPY

治療（Ttreament）改善生活行為（Life–stylemodification)戒煙Avoidtobacoo減輕體重weightreduction減少鈉鹽攝入dietarysodiumreduction補(bǔ)充鈣和鉀鹽dietarypotassiumandcaiciumsupplement減少脂肪攝入low-fatdietaryproducts限制飲酒limitationofalcoholintake增加運(yùn)動(dòng)physicalactivity降壓藥物的選擇majorclassesofantihypertensivedrugsDiureticsβ-BlockersCalciumchannelblockers-CCBACEIARB1.利尿劑(diuretics)Reductionincerebrovascular,cardiovascularmorbidityandmortality,regressionleftventricularhypertrophy,preventionofthecongestiveheartfailure常用包括噻嗪類Thiazide、袢利尿劑loopdiuretics和保鉀利尿劑potassium-sparingdiuretics三類噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2.β受體阻滯劑β-Blockers

機(jī)理:reductioninheartrateandcardiacoutputSupppressionRAAS適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者常用：包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類Adversereactions:fatigue,decreaseexercisetolerance,sleepdisturbance,hypotension,sinusbradycardia,bronchospasm禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3.鈣通道阻滯劑（CCB）機(jī)理：inhiibittransmembranecalciumflux-relaxationofvascularsmoothmuscle-vasodilation-dreaseintotalperipheralresistance-reductioninBP起效快，作用強(qiáng)，副作用少，對(duì)血脂、血糖、電介質(zhì)無明顯影響，適用于老年性高血壓、合并糖尿病、冠心病、外周血管病患者。分為二氫吡啶類dihydropyridine(nifedinpine,amlodipine,felodipine)和非二氫吡啶類phenylalkylamine(verapamil)Long-termacting開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫edema,flushing,headache,constipation,bradycardia,increasingheartblock(verapamil)非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機(jī)理：阻滯RASS降壓外作用Reductionincerebrovascular,cardiovascularmorbidityandmortality,regressionleftventricularhypertrophy,preventionofthecongestiveheartfailure,renoprotectionintype-2DMnephropathy.特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者常用:captopril,enalapril,benazepril,ramipril,perindopril起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫coughandrashhyperkalemia高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）機(jī)理：阻滯RASS降壓外作用治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效

常用:losartan,irbesartan,telmisartan5.其他中成藥利血平、可樂定a1受體阻滯劑治療方案長期服藥，不可隨意停藥、換藥、穩(wěn)定后可減量longterm,lifelong單劑、聯(lián)合用藥Thebestfirst-linechoices,agentsworkbesttogether根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官保護(hù)、并發(fā)癥合理選擇藥物冠心?。篊CB＋?受體阻滯劑糖尿病腎病ARB/ACEI+CCB+利尿劑（必要時(shí)）降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

頑固性高血壓resistanthypertension定義：BPremainsgreaterthan140/90mmHgdespiteanappropriatethree-drugregimen,includingadiure,prescribedatnear-maximaldoses.使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓BP常見原因：血壓測量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物