動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防課件

動脈粥樣硬化的一級預(yù)防

1編輯版ppt內(nèi)容提要動脈硬化的概述動脈硬化的危害動脈硬化的防治中藥對動脈硬化的貢獻(xiàn)2編輯版ppt間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常泡沫細(xì)胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細(xì)胞/脂質(zhì)堆積白細(xì)胞聚集細(xì)胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動脈粥樣硬化的病理生理學(xué)35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲3編輯版pptCRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損“LDL-C→斑塊→事件”鏈

動脈粥樣硬化性疾病的共同發(fā)病機(jī)制事件4編輯版ppt

穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊中膜脂質(zhì)核心纖維帽血管內(nèi)腔內(nèi)膜纖維帽血管內(nèi)腔脂質(zhì)核心穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞5編輯版pptNissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制6編輯版ppt斑塊形成階段（六個階段）I–IV:脂質(zhì)積累階段，由細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外：V:圍繞脂核纖維化，形成粥樣斑塊;VI:復(fù)雜斑塊期(斑塊破裂，血栓形成，出血，導(dǎo)致臨床事件.7編輯版ppt我國心腦血管病情況目前，我國冠心病患者已超過1000萬。每年新發(fā)腦卒中120－150萬，死于腦卒中的達(dá)80－100萬，殘障者更多。全國每20秒鐘就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒鐘有一名腦卒中患者死亡。目前心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的40％。當(dāng)前心血管疾病以其發(fā)病率第一、致殘率第一、死亡率第一的特點，已成為威脅我們健康的頭號殺手。8編輯版ppt中國非卒中，非冠心病心血管死亡率變化趨勢

35-74歲，年齡校正后9編輯版ppt男性女性45－74歲人群年齡校正后的腦卒中死亡率(1/100,000)10編輯版ppt中國冠心病死亡率變化趨勢

35-74歲，年齡校正后urban-murban-wrural-mrural-w發(fā)病率/十萬11編輯版ppt

動脈粥樣硬化性疾病

動脈粥樣硬化性疾病包括：冠心病、腦卒中、腹主動脈瘤和外周動脈疾病，是心血管疾病致殘致死的主要原因。動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，無癥狀動脈粥樣硬化早在兒童時期就已經(jīng)存在，男性約60%、女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死，70%首發(fā)癥狀即為腦卒中。一系列兒童和青年動脈粥樣硬化早期干預(yù)研究和動物研究證實，在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制致病因素，將延緩或阻止無癥狀動脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心血管疾病一級預(yù)防。

12編輯版pptACC/AHA1997年制定了第一個《心血管病及中風(fēng)一級預(yù)防指南》，并于2002年作了更新2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了《腦卒中一級預(yù)防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病預(yù)防指南》2007年歐洲心臟病學(xué)會更新的《心血管疾病預(yù)防指南》都強調(diào)了心血管一級預(yù)防。

13編輯版ppt動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防中國專家共識的形成

我國目前尚沒有動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動我國心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國醫(yī)生對心血管疾病一級預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級預(yù)防治療措施，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)起，聯(lián)合心血管專家、神經(jīng)科專家、外周血管病專家、腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防中國專家共識

14編輯版ppt加強動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防

將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移

據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個危險因素的綜合作用。15編輯版ppt2004年全球52個國家參與的Interheart研究結(jié)果公布，再次證明，個體未來心肌梗死的發(fā)病危險90%可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險因素預(yù)測：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。16編輯版ppt綜合分析顯示，英美兩國人口死亡率大幅降低的關(guān)鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線遷移，加強了心血管疾病的一級預(yù)防17編輯版ppt在歐美發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時，我國心血管疾病的發(fā)病率死亡率卻急劇增加?！?006年心血管疾病年報》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，現(xiàn)患腦卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人，下肢動脈硬化癥患病率2.1%-22.5%。估計目前全國心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費用已達(dá)1300億元。18編輯版ppt動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防

的主要措施目前公認(rèn)的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險因素，血小板的激活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級預(yù)防的重要內(nèi)容。

19編輯版ppt一、血脂異常干預(yù)膽固醇每升高1%，冠心病風(fēng)險升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風(fēng)險降低2%。亞太地區(qū)隊列研究發(fā)現(xiàn)：膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險增加25%。我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素，人群歸因危險度為11.4%。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實降脂治療在冠心病、腦卒中一級預(yù)防中的重要作用。20編輯版ppt共識1、血脂測定正常人群，每2-5年檢測一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測。

2、所有血脂異常患者首先進(jìn)行治療性生活方式改變。3、LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時，非HDL成為降脂治療的次級目標(biāo)（LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/l），當(dāng)TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）時,首要目標(biāo)是降低TG，首選貝特類藥物4、根據(jù)危險分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值（參照《2007中國成人血脂異常防治指南》）

低危：無高血壓且其他危險因素<3個。TC<6.2mmol/l，LDL<4.14mmol/l。中危:高血壓或其他危險因素≥3個。TC<5.18mmol/l，LDL<3.37mmol/l。

高危:糖尿病或合并其他心血管危險因素。TC<4.14mmol/l，LDL<2.59mmol/l。21編輯版ppt未治療，斑塊擴(kuò)大管腔面積6.2mm2血管截面13.9mm2基線斑塊面積7.6mm26個月后斑塊面積9.0mm2管腔面積3.9mm2血管截面12.8mm2進(jìn)展ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-106822編輯版ppt他汀治療6個月管腔面積10.0mm2血管截面18.6mm2管腔面積10.5mm2血管截面16.9mm2斑塊面積8.6mm2斑塊面積6.4mm2逆轉(zhuǎn)基線時斑塊面積8.6mm2他汀類治療后斑塊面積6.4mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-106823編輯版ppt二、戒煙

吸煙是心血管疾病重要的致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素。大量的流行病學(xué)調(diào)查和前瞻性臨床研究結(jié)果證實吸煙與心血管疾病的因果關(guān)系。Interheart研究不僅明確了當(dāng)前吸煙是全球范圍心肌梗死第二大危險因素，同時強調(diào)吸煙對年輕人的危害，吸煙是年輕人心肌梗死的最重要危險因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險進(jìn)一步增加了400%。我國現(xiàn)有3.5億吸煙者，有近1/2的人口遭受被動吸煙的危害，更讓人憂心的是開始吸煙年齡較1984年提前了4-5年，而且15-19歲吸煙和女性吸煙人數(shù)在增加?？?zé)熜问讲蝗輼酚^，任重道遠(yuǎn)。

24編輯版ppt共識

1.勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問吸煙情況，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬定戒煙計劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪；轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療；在工作地點或家中避免被動吸煙

2.避免環(huán)境中二手煙的危害。

25編輯版ppt三、血糖干預(yù)

糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病重要危險因素。與無糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險增加2-5倍，缺血性腦卒中風(fēng)險增加1.8-6倍，有癥狀的外周動脈疾病風(fēng)險增加4倍，未來10年發(fā)生心肌梗死危險高達(dá)20%。1999年美國心臟學(xué)會（AHA）《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III（NCEP-ATPIII）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。薈萃分析顯示，在HbA1c水平>5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危險增加21%。26編輯版ppt糖尿病多重危險因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對多種危險因素綜合強化治療（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單純控制血糖相比，全因死亡絕對風(fēng)險下降20%，心血管死亡的絕對風(fēng)險下降13%糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險降低50%和30%-50%。27編輯版ppt共識

1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南）

2、IGT患者首先進(jìn)行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。

3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白≤6.5%，在沒有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能的接近6%。

4、糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。

5、糖尿病患者應(yīng)用他汀強化降脂治療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。28編輯版ppt四、控制高血壓

大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實，血壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨立于其他危險因素。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險因素，其獨立治病的相對危險為3.4，人群歸因危險度為35%。50年來預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一是降壓達(dá)標(biāo)。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，收縮壓下降10－12mmHg或舒張壓下降5－6mmHg，就可使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，難治性高血壓減少94%，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。29編輯版ppt中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74血壓晝夜節(jié)律：生物鐘的典型體現(xiàn)晨峰血壓vs勺型血壓血壓生理的對立統(tǒng)一血壓的評價指標(biāo)

--平均、晨峰、勺型、血壓變異30編輯版ppt晨峰血壓/高血壓的定義人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”（morningsurge）為一重要的生理現(xiàn)象，保證人體迅速進(jìn)入清醒狀態(tài)，投入生存工作31編輯版ppt高血壓治療優(yōu)先選長效制劑合理聯(lián)合用藥個體化治療小劑量開始堅持四項基本原則32編輯版ppt優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑降壓聯(lián)合治療方案推薦33編輯版ppt歐洲指南推薦二氫吡啶類CCB

與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBβ受體阻滯劑CCBACEI其他降壓藥物2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension注：綠色實線代表首選聯(lián)合；綠色虛線代表可用聯(lián)合（可能有某些局限）；黑色虛線代表可能聯(lián)合，但缺乏足夠試驗；紅色實線代表不推薦聯(lián)合34編輯版ppt合并血脂異常的治療

心血管疾病一級和二級預(yù)防的重要措施生活方式干預(yù)：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.Circulation2011,124:2458-2473生活方式干預(yù)抗高血壓治療調(diào)脂治療抗血小板藥物調(diào)脂治療一級預(yù)防二級預(yù)防35編輯版pptHYVET研究證實即使對于年齡在80歲以上的老老年人群，積極控制血壓同樣獲益，可以使腦卒中發(fā)生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究評價降脂治療對高血壓患者預(yù)后的影響，證實降壓聯(lián)合他汀降脂治療進(jìn)一步使腦卒中降低27%，冠心病減少36%，使心肌梗死、猝死復(fù)發(fā)減少33%。因此，在2007ESC降壓指南中，強調(diào)中、高危高血壓患者降壓聯(lián)合他汀降脂治療的重要性。36編輯版ppt《2008ESO缺血性卒中/TIA指南》中關(guān)于腦卒中一級預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下?！?007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》全面評價近年來的高血壓研究循證證據(jù)，強調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險評估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險因素數(shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評估未來10年發(fā)生心腦血管事件危險的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危，根據(jù)危險分層決定降壓治療的策略。

37編輯版ppt共識1、健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險的評估，首先進(jìn)行治療性生活方式改變。3、所有高血壓患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。4、根據(jù)《2005中國高血壓治療指南》結(jié)合《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》，建議如下：38編輯版ppt1）無其他危險因素：1級高血壓改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；2級高血壓改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓改變生活方式+立即藥物治療2）1~2個危險因素：正常血壓和正常高值血壓改變生活方式；1級和2級高血壓：改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓：改變生活方式+立即藥物治療3）≥3個危險因素、代謝綜合征、有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1-3級高血壓均建議改變生活方式同時藥物治療。心血管危險因素：血壓、年齡（男>55歲，女>65歲）、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男<55歲，女<65歲）

39編輯版pptEarlymorningBPsurge清晨高血壓的風(fēng)險6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeoftheday40編輯版ppt高血壓合并冠心病患者降壓治療130/80缺血性心臟病心衰130/80STEMI不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI130/80or120/80穩(wěn)定性心絞痛not<60mmHgslowly130/80合并冠心病危險因素特別注意降壓速度降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)冠心病不同階段RosendorffCetal.Circulation2007;115:2761-88.not<60mmHgnot<60mmHgnot<60mmHgnot<60mmHgslowlyslowlyslowlyslowly130/80or120/8041編輯版ppt高血壓一旦確診，應(yīng)及早開始降壓治療。降低血壓是抗高血壓治療獲益的關(guān)鍵。與利尿劑、阻滯劑、ACEIs以及ARBs相比，CCBs具有較強的腦卒中預(yù)防作用。卒中是我國高血壓患者最常見的并發(fā)癥，因此，CCBs應(yīng)作為我國高血壓患者的基礎(chǔ)性用藥。各種DHP-CCBs之間預(yù)防心肌梗死的作用可能存在很大差異。氨氯地平是唯一有證據(jù)顯示與利尿劑、阻滯劑、ACEIs具有相似的預(yù)防心肌梗死作用的DHP-CCB。降壓藥物之間的差異很可能僅僅是其降壓質(zhì)量的差異。與其強調(diào)降壓之外的作用，不如強化降壓、降脂、降糖等多重危險因素干預(yù)。42編輯版ppt

五、動脈粥樣硬化血栓事件的的一級預(yù)防

阿司匹林是目前唯一廣泛用于心腦血管疾病一級預(yù)防的抗血小板藥物。6項大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級預(yù)防臨床研究（BDT，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的薈萃分析顯示，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防可使所有心血管事件相對風(fēng)險降低15%，非致死性卒中減少25%，非致死性心肌梗死減少33%，使心肌梗死相對風(fēng)險降低30%，但同時發(fā)現(xiàn)阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風(fēng)險。43編輯版ppt《AHA/ASA2006年缺血性卒中一級預(yù)防指南》建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險>6%-10%患者。

《ESC2007年心血管病預(yù)防指南》建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險>10%的高血壓患者。美國《2003JNCVII高血壓治療指南》、《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2007年《中國糖尿病防治指南》和2008年《ADA糖尿病防治指南》均建議10年心血管風(fēng)險>10%-20%的高?；颊邞?yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。44編輯版ppt關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防的合適劑量，《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南》和《2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南》均建議為75-100mg/日。45編輯版ppt共識

阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級預(yù)防措施

●45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素

●10年心腦血管事件危險6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs藥物

●10年心血管病危險>10%或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡》50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男《55歲，女〈65歲〉

●高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險>10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）

●糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常

●30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防證據(jù)不足

●80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防要慎重

46編輯版ppt六、心房顫動

由于心房顫動時,心房喪失有效的機(jī)械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25%，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險增加3-4倍。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。

47編輯版ppt共識：

1、任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中,TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡≥75歲,高血壓,心力衰竭,EF≤35%,糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使INR達(dá)2.0～3.0。

2、只有1個中危因素的患者可以口服華法令(INR2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。

3、低危（女性,65≤年齡<74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。

4、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。

48編輯版ppt七、無癥狀頸動脈狹窄

無癥狀頸動脈狹窄與腦卒中關(guān)系目前不確定。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群中頸動脈狹窄程度>50%的比例約占總數(shù)的5%-10%，其中頸動脈狹窄>80%的比例約占1%。一系列關(guān)于頸動脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時間為10-15年，顯示頸動脈狹窄在50%-99%且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險為1%-3.4%。2006AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南建議，頸動脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險因素，并給予強化治療。如無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。高危頸動脈狹窄患者如手術(shù)風(fēng)險<3%，推薦預(yù)防性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，頸動脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

49編輯版ppt共識

1、無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。

2、無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。

3、無癥狀頸動脈狹窄如存在如下高危因素：男性、頸動脈狹窄超過75%且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，預(yù)防性手術(shù)治療仔細(xì)評估獲益和手術(shù)風(fēng)險。

50編輯版ppt八、生活方式

不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運動和吸煙。不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強、促進(jìn)血栓形成等。研究顯示，70%的總心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新發(fā)糖尿病與不健康生活方式直接相關(guān)。而改善飲食結(jié)構(gòu)和堅持中等量運動可以使血膽固醇水平下降20%，糖尿病風(fēng)險減少30%-50%，體重下降5%-10%，血壓下降4-9mmHg。

51編輯版ppt共識

1、平衡膳食

●每天應(yīng)攝入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷類250-400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日飲水量1200ml。

●限制飲酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。

●減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內(nèi)，鉀鹽攝入≥4.7g/d。

2、規(guī)律運動

●每周至少5天、每天30分鐘的中等強度有氧運動或每周3天、每天20分鐘高強度的有氧運動，避免連續(xù)2天不運動

●推薦每天快步走>6000步,速度是每分鐘100步。

3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2

4、戒煙

52編輯版ppt九、腎功能損害和腎臟疾病

慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關(guān)系密切。CKD患者易出現(xiàn)CVD的合并癥，是CVD的高危因素；而CVD又是影響CKD患者預(yù)后的重要因素。2006WHO《心血管疾病預(yù)防指南》將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)，提出無需進(jìn)行危險分層來制定治療決策。隨著腎功能損害程度加重，冠心病的各種臨床事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。大量臨床研究證實，對微量白蛋白尿進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管疾病并發(fā)癥及相關(guān)病死率。53編輯版ppt血糖和血壓控制是DN防治的基礎(chǔ)治療措施，UKPDS等大型臨床試驗已證明，嚴(yán)格控制血糖、血壓可以有效減少糖尿病微血管并發(fā)癥。目前血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c＜7%（ADA糖尿病防治指南），血壓控制的靶目標(biāo)為＜130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB），是目前惟一有大量循證醫(yī)學(xué)證實的DN防治的有效干預(yù)措施。《2007ADA糖尿病治療指南》和《2007ESC/ESH高血壓治療指南》相關(guān)建議如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不論有無高血壓，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展；2型DM伴高血壓患者伴MAU，ACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿;2型DM伴高血壓、大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)用ARB可延緩腎病的進(jìn)展；如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代。

54編輯版ppt共識

1、2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診檢測微量白蛋白尿，每年復(fù)查一次。

2、有微量白蛋白尿患者：

●首先進(jìn)行治療性生活方式改變

●嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓。HbA1c＜7%，血壓＜130/80mmHg，血膽固醇<4mmol/l。

3、除禁忌癥，有微量白蛋白尿或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。

55編輯版ppt

中醫(yī)藥在動脈粥樣硬化的作用1、中醫(yī)藥的歷史意義2、中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)療的地位3、復(fù)方丹參滴丸對動脈粥樣硬化疾病治療的理論基礎(chǔ)56編輯版ppt

冠心病二級預(yù)防的兩個ABCDEA

–ACEIandAspirinB

-

β–blockerandBloodpressureC

–CigarettequittingandCholes-terol-loweringD

–DietandDiabetes-controlE

–ExerciseandEducation57編輯版ppt

冠心病二級預(yù)防的第三個ABCD