出血性疾病概述課件

出血性疾病概述概述定義：因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性或血管損傷后出血不止為特征的疾病。發(fā)病涉及三方面：1、血管壁異常2、血小板質(zhì)和量的改變3、凝血功能的障礙皮膚、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制正常人體完整的止血功能由血管、血小板及凝血系統(tǒng)三方面的因素彼此協(xié)同完成。正常止血機(jī)制止血出血血管因素血小板因素凝血因素血管收縮血小板血栓纖維蛋白血栓正常止血機(jī)制血管受損時(shí)①血管收縮②血小板激活③內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活④外源性凝血系統(tǒng)激活血管在正常止血過程中的作用血管破損反射性血管收縮短，僅15-30秒基底膜暴露血流變慢、破裂口縮小內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板聚集、釋放止血血栓形成5-TH、TXA2血管收縮血小板因素血管受損血小板黏附、聚集TXA2PF3因子活化PLT形成血小板血栓收縮血管參與凝血啟動內(nèi)源性凝血途徑止血血小板在正常止血過程中的作用血管破損止血RBCADP膠原纖維上VWF受體暴露血小板粘附血小板第一相聚集（初步）釋放腎上腺素5-TH血管收縮血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）PF3內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)激活凝血酶纖維蛋白其它細(xì)胞白色血栓紅色血栓凝血因素凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK血液中的凝血因子均為無活性的酶原，血液凝固是一系列凝血因子連鎖反應(yīng)的結(jié)果。當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”。凝血過程一旦開始，一定會進(jìn)行到底；凝血過程有一自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔?。凝血因子凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，以各因子發(fā)現(xiàn)的先后為序命名，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序；凝血因子I——XIII共12個(gè)，因子VI是因子V的活化狀態(tài)。除Ca2+（IV）外，其他凝血因子均為蛋白質(zhì)；I、II、V、VII、IX、X在肝內(nèi)產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X的生成依賴VitK；被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注“a”字。凝血過程外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血活酶形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血活酶形成內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（膠原纖維）外源性凝血系統(tǒng)（TF）Ca2+VIIVIIaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XXa+V+Ca2++PF3（凝血活酶）凝血酶形成凝血活酶XaVCa2+PF3凝血酶原凝血酶纖維蛋白形成凝血酶纖維蛋白原XIII纖維蛋白單體XIIIa穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白抗凝及纖維蛋白溶解抗凝系統(tǒng)的組成抗凝血酶（AT）蛋白C系統(tǒng)（PC、PS）組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素抗凝血酶（AT）人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%；生成于肝臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞；主要功能是滅活FXa及凝血酶；抗凝活性與肝素密切相關(guān)。蛋白C系統(tǒng)由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）等組成；PC、PK由肝臟合成，VitK依賴因子；凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM以1:1形成復(fù)合物，裂解PC，形成APC，APC以PS為輔助因子，滅活FⅤ及FⅧ。組織因子途徑抑制物（TFPI）熱穩(wěn)定的糖蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生；作用：直接抗FXa；在Ｃa２＋存在的條件下，有抗TF/FⅦa復(fù)合物作用。肝素硫酸粘多糖類物質(zhì)，肺或腸粘膜肥大細(xì)胞合成；抗FⅩa及凝血酶，與AT密切相關(guān)；促進(jìn)t-PA釋放，增強(qiáng)纖溶活性。纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）：脾、嗜酸細(xì)胞、腎生成組織型纖溶酶原激活劑（t-PA)：人體主要的纖溶酶原激活劑，內(nèi)皮細(xì)胞合成尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA），也稱尿激酶（UK）纖溶酶相關(guān)抑制物：抑制t-PA、纖溶酶纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)源性途徑：FⅫa→前激肽釋放酶→激肽釋放酶→纖溶酶原→纖溶酶外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織受損→t-PA/u-PA釋放→纖溶酶原→纖溶酶纖溶酶降解纖維蛋白為小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，稱之為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。出血性疾病分類（病因）血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w溶異常復(fù)合性止血機(jī)制異常血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥單純性紫癜獲得性感染：敗血癥過敏：過敏性紫癜藥物：藥物性紫癜營養(yǎng)：維生素C缺乏代謝?。禾悄虿〗Y(jié)締組織?。貉苎籽“瀹惓Ｑ“鍞?shù)量減少生成減少：再障、急性白血病、放化療后骨髓抑制破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜消耗過度：DIC、TTP分布異常：脾功能亢進(jìn)血小板數(shù)量增多原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)性：脾切除術(shù)后血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥獲得性：藥物、感染等凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FXI缺乏癥遺傳性凝血酶原、FV、VII、X缺乏癥遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥遺傳性FXⅢ缺乏及減少癥獲得性肝病維生素缺乏癥尿毒癥性抗凝及纖溶異常主要為獲得性：肝素過量香豆素類藥物過量抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性：血管性血友?。╲WD）獲得性：播散性血管內(nèi)凝血（DIC）出血性疾病診斷病史采集出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量等詳細(xì)情況出血誘因：自發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物基礎(chǔ)疾?。焊尾?、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、感染等家族史：父系、母系及近親家族成員飲食、營養(yǎng)狀況等病史采集要點(diǎn)出血的性質(zhì)自發(fā)性出血：血管、血小板疾病輕微損傷或小手術(shù)后出血過多或不止：凝血系統(tǒng)疾病開始出血的時(shí)間自幼年開始出血：多為遺傳性疾病所致，對于該種病人應(yīng)進(jìn)行家族史的詳細(xì)調(diào)查，必要時(shí)應(yīng)對患者家屬作相應(yīng)的檢查。若患者幼年時(shí)曾行外科手術(shù)而無出血史，則可否定遺傳疾病的診斷成年后的出血：多為獲得性疾病所致，應(yīng)詳細(xì)詢問服藥史，如：阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等藥物的使用史及劑量、時(shí)間；有無碘化物、蛇毒等其它有毒化學(xué)物品接觸史；有無肝腎等其它疾病史常見出血性疾病的臨床鑒別血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀點(diǎn)瘀斑多見（小，分散）罕見（大，片狀）內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見（血友病）出血誘因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友?。┘易迨飞儆卸嘤屑膊∵^程短暫，可反復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終身性常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見女性多見80%-90%見于男性陽性家族史較少見罕見多見出生后臍帶出血罕見罕見常見皮膚紫癜常見多見罕見皮膚大塊瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見常見常見眼底出血罕見常見少見月經(jīng)過多少見多見少見手術(shù)或外傷后滲血不止少見可見多見實(shí)驗(yàn)室檢查（篩選實(shí)驗(yàn)）血管異常：出血時(shí)間(CT)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常：血小板計(jì)數(shù)、血塊回縮試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)BT凝血異常：CT、APTT、PT、PCT、TT實(shí)驗(yàn)室檢查（確診試驗(yàn)）血管壁異常：毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1血小板異常：形態(tài)、功能、PF3

PAIgTXB2等凝血異常：凝血活酶（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）、凝血酶（Ⅱ、F1+2）、纖維蛋白原Ⅰ抗凝異常：AT、PC、FⅧ:C抗體纖溶異常：3P、FDP、D-D、PLG、t-PA等特殊檢查：診斷步驟病史及臨床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗(yàn)明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗(yàn)證實(shí)血管性、血小板性或凝血障礙性治療病因防治：預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療：補(bǔ)充血小板或凝血因子；支持毛細(xì)血管、VitK