血液科常見(jiàn)血液病診療規(guī)范診療常規(guī)

PAGEPAGE5醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科常見(jiàn)血液病診療常規(guī)

貧血一．實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞、血型。2尿常規(guī)、大便潛血、蟲(chóng)卵。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4必要時(shí)查各種自身抗體，如ANA、抗dsDNA、抗ENA等。5必要時(shí)胃腸道鋇餐或胃、腸鏡檢查、腹部B超6心電圖、胸片二．診斷標(biāo)準(zhǔn)1男性：Hb﹤120g/L，RBC﹤4.0×1012/L，HCT﹤0.402女性：Hb﹤110g/L，RBC﹤3.5×1012/L，HCT﹤0.373貧血：輕度Hb≥90g/L；中度Hb≥6089g/L；重度Hb≥3059g/L；極重型Hb<30g/L。三治療1、病因治療2、支持治療當(dāng)Hb﹤60g/L時(shí)，給予輸濃縮紅細(xì)胞2個(gè)單位及以上治療，如懷疑溶血性貧血?jiǎng)t輸洗滌紅細(xì)胞。3、藥物治療。4、脾切除。5、造血干細(xì)胞移植。缺鐵性貧血一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2血清鐵蛋白。3骨髓涂片及鐵染色。4大便潛血(男性及絕經(jīng)女性患者無(wú)明顯原因者須三次以上)、蟲(chóng)卵。5肝、腎功能、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。6癌性指標(biāo)檢查（如PSA、CA系列、CEA、AFP等）(必要時(shí))。7胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時(shí))。8婦科檢查(月經(jīng)過(guò)多的患者)。9腹部B超10心電圖、胸片。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1小細(xì)胞低色素性貧血：MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31g/L2骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞﹤15%。3血清鐵蛋白﹤14ug/L。4有明確的缺鐵病因，用鐵劑治療有效。符合上述1～4條中任2條以上者可診斷。三、治療1去除或治療病因。2鐵劑補(bǔ)充治療：元素鐵150～200mg/天。常用富馬酸亞鐵、鐵龍、福乃得等3療程：血象恢復(fù)正常后，血清鐵蛋白﹥30～50ug/L時(shí)再停藥。四、療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：Hb恢復(fù)正常，MCV﹥80fl血清鐵蛋白恢復(fù)正常。貧血病因消除。2有效：Hb增高﹥20g/L，其他指標(biāo)部分恢復(fù)。3無(wú)效：四周治療Hb較治療前無(wú)改變或反下降。巨幼細(xì)胞貧血一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2骨髓穿刺涂片檢查。3、肝、腎功能、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4癌性指標(biāo)檢查（如PSA、CA系列、CEA、AFP等）(必要時(shí))。5血清葉酸及維生素B12水平;6胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時(shí))。7腹部B超8心電圖、胸片二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1巨幼細(xì)胞貧血(1)臨床表現(xiàn)：貧血、常伴有消化道癥狀及舌痛，舌色紅、表面光滑(牛肉舌)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血：大細(xì)胞性貧血(MCV﹥100fl)；中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，5葉者﹥5%或6葉者﹥1%;骨髓：紅系呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞﹥10%，粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型改變，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，血小板生成障礙。2葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空腸疾患或手術(shù)切除史。實(shí)驗(yàn)室檢查：除上述血象及骨髓象外，血清葉酸﹤3ng/ml(﹤6.81nmol/L)。3維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：同上。素食或回腸疾患或胃手術(shù)切除史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清葉酸﹥3.0ng/ml，維生素B12﹤150pg/ml(111pmol/L)。4惡性貧血臨床表現(xiàn)：同上且有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？赡苡屑易迨坊虬槊庖咝约不肌?2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象及骨髓象同上，除血清葉酸、維生素B12同維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血外，尚有：a.內(nèi)因子阻斷抗體(+);b.血胃泌素﹥100pg/ml;c.應(yīng)考慮進(jìn)一步做維生素B12吸收試驗(yàn)(Schilling試驗(yàn))三、治療1去除病因。2補(bǔ)充治療：原則上是缺什么補(bǔ)充什么。直至Hb恢復(fù)正常。葉酸：5～10mg每天3次口服(單純?nèi)狈盒载氀颊呓?;或甲酰四氫葉酸鈣3mg，每天一次。維生素B12：100ug每天1次肌肉注射(惡性貧血患者需終生注射B12100ug，每月1次。)或500ug每周2次肌肉注射四、療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈臨床：貧血及消化道癥狀消失，舌質(zhì)恢復(fù)正常。血象及骨髓象恢復(fù)正常。(3)血清葉酸﹥3ng/ml，維生素B12﹥150pg/ml。2好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯改善。血紅蛋白增高﹥30g/L，白細(xì)胞及血小板基本恢復(fù)正常。(3)骨髓象恢復(fù)正常。3無(wú)效：經(jīng)上述補(bǔ)充治療6～8周后，臨床癥狀、血象及骨髓象無(wú)改變。溶血性貧血一、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞、血型。2尿常規(guī)、大便常規(guī)、蟲(chóng)卵。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4必要時(shí)查各種自身抗體，如ANA、抗dsDNA、抗ENA等。5肝、脾、膽B(tài)超。6心電圖、胸片7骨髓穿刺涂片檢查二、為確定溶液血性貧血需做兩方面檢查(一)紅細(xì)胞破壞增加1血膽紅素總膽紅素升高以間接膽紅素為主2尿三膽尿膽原升高為主3血漿游離血紅蛋白明顯增加(﹥5mg/dl)4血清結(jié)合珠蛋白(預(yù)約)明顯減少5尿潛血6尿Rous試驗(yàn)751Cr標(biāo)記紅細(xì)胞半壽命測(cè)定(正常28±2.7天)示紅細(xì)胞半壽命縮短(二)骨髓紅細(xì)胞代償增生1外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(正常0.5～1.5%)2骨髓象增生活躍，以紅系為主，粒紅比例倒置三、為確定屬何種溶血性貧血需做其他有關(guān)檢查(詳見(jiàn)后)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)一、實(shí)驗(yàn)室檢查：1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預(yù)先約定、特殊專用試管）。5尿Rous(尿含鐵血黃素)試驗(yàn)(晨留尿10ml)（連續(xù)四次）。6直接檢測(cè)體內(nèi)CD55和CD59-細(xì)胞數(shù)量(外周血EDTA抗凝2ml)。7骨髓穿刺涂片檢查和骨髓活檢。8肝、脾、膽B(tài)超。9心電圖、胸片。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1臨床表現(xiàn)符合PNH2實(shí)驗(yàn)室檢查：具備溶血性貧血特點(diǎn)；Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血(或尿含鐵血黃素)中二項(xiàng)以上陽(yáng)性；或同一項(xiàng)檢查二次以上陽(yáng)性；或一次陽(yáng)性，即使重復(fù)，仍為陽(yáng)性，并有陰性對(duì)照。(3)流式細(xì)胞儀檢測(cè)：糖化磷酰肌醇(GPI)連接蛋白陰性細(xì)胞(CD55和CD59)≥10%(＞5%但＜10%者應(yīng)重復(fù)。3能除外其他溶血者，同時(shí)有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作。凡有溶血性貧血、流式細(xì)胞儀檢測(cè)陽(yáng)性者，可診斷為本病。無(wú)條件做流式細(xì)胞儀檢測(cè)者，依Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血、尿Rous試驗(yàn)等結(jié)果診斷如上述。三、治療1腎上腺皮質(zhì)激素：用以控制和減輕血紅蛋白尿發(fā)作，強(qiáng)地松20～30mg/天。2抗氧化物質(zhì)：維生素E(阿魏酸鈉)3貧血治療：促進(jìn)骨髓造血藥物(康力龍6-12mg/天)(G-CSF100-300mg/天皮下注射，EPO3000-10000u/天，皮下注射)適量補(bǔ)充造血原料(如補(bǔ)充鐵劑，劑量宜小)；酌情輸血，輸血本身有時(shí)可引起溶血，最好輸入經(jīng)生理鹽水洗滌的紅細(xì)胞。注意并發(fā)癥處理：感染、血栓、膽石癥、腎功能衰竭；4持續(xù)嚴(yán)重溶血發(fā)作者可短期試用：強(qiáng)的松40mg/d，瘤可寧2mg/d；或環(huán)磷酰胺200mg/d，或隔日。頻繁輸入洗滌的紅細(xì)胞。四、病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1貧血：輕型Hb≥90g/L；中型Hb≥6089g/L；重型Hb≥3059g/L；極重型Hb≥30g/L。2血紅蛋白尿：頻發(fā)：2月以內(nèi)發(fā)作一次；偶發(fā)：2月以上發(fā)作一次；不發(fā)：觀察2年不發(fā)作。3骨髓增生度：極度活躍，粒/紅<1；明顯活躍，粒/紅≈1；活躍，粒/紅≈2～3；多部位或一部位增生低下。五、再障-PNH綜合征：有以下類型：1再障→PNH：明確地從再障轉(zhuǎn)為PNH(再障表現(xiàn)已不明顯)；2PNH→再障：明確地從PNH轉(zhuǎn)為再障(PNH表現(xiàn)已不明顯)；3PNH伴再障特征：指PNH為主伴有骨髓不增生、巨核細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等表現(xiàn)。4再障伴PNH特征：指再障為主伴有PNH有關(guān)化驗(yàn)檢查陽(yáng)性結(jié)果。用流式細(xì)胞儀檢測(cè)異常細(xì)胞有助早期診斷AA-PNH綜合征。六、療效標(biāo)準(zhǔn)考慮到PNH的個(gè)體差異較大，判斷療效只能在患者原有基礎(chǔ)上進(jìn)行；由于病情緩和，病情可有自然變化，因此，觀察期不應(yīng)少于一年，才能進(jìn)行前后比較，建議標(biāo)準(zhǔn)如下：1近期痊愈：一年無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，不需輸血，血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞均恢復(fù)正常；2近期緩解：一年無(wú)血紅蛋白尿，不需輸血，血紅蛋白恢復(fù)正常；3近期明顯進(jìn)步：病情分級(jí)中任何一種進(jìn)步2極，如血紅蛋白升2極，血紅蛋白尿發(fā)作減少2極；4近期進(jìn)步：病情分級(jí)中任何一種進(jìn)步1級(jí)，或者其他客觀檢查有進(jìn)步；5無(wú)效：無(wú)變化或有惡化。(觀察期達(dá)5年以上可除去近期二字；判斷治療效果時(shí)必須排除病情的自然波動(dòng))七、注意事項(xiàng)1注意誘發(fā)血紅蛋白尿或使貧血加重的原因；2診斷前多次復(fù)查上述診斷性試驗(yàn)；3多次查網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)(特別是發(fā)作前后的比較)；尿含鐵血黃素及尿潛血(特別是晨第一次尿)；4注意血清鐵蛋白、葉酸水平；5有條件可作BFU-E、CFU-E、CFU-GM檢查及染色體檢查；6注意出血、血栓栓塞、膽結(jié)石等并發(fā)癥；7注意試驗(yàn)誤差，及設(shè)陰性、陽(yáng)性對(duì)照；8注意與再生障礙性貧血、MDS的鑒別及轉(zhuǎn)化。自身免疫溶血性貧血(AIHA)一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預(yù)先約定、特殊專用試管）。5外周血涂片，注意球形紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞6冷凝集素測(cè)定正常﹤1：647必要時(shí)做冷熱溶血試驗(yàn)(L-D試驗(yàn))，若陽(yáng)性應(yīng)做梅毒、病毒等有關(guān)檢查8嗜異性凝集試驗(yàn)9自身抗體測(cè)定10肝、脾、膽B(tài)超。11心電圖、胸片。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1溫抗體型自身免疫性溶血性貧血(AIHA)(1)臨床表現(xiàn)：原發(fā)性AIHA多為女性，年齡不限；除溶血性貧血外，半數(shù)有脾腫大，1/3有黃疸及肝大。繼發(fā)性AIHA常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①貧血程度不一，有時(shí)很嚴(yán)重，可并發(fā)急性溶血危象。血片上可見(jiàn)較多球形紅細(xì)胞(﹤15%)及數(shù)量不等幼紅細(xì)胞。偶有紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。②骨髓增生明顯活躍或極度活躍，粒紅比例倒置，以幼紅細(xì)胞增生為主。③再障危象時(shí)，網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少，骨髓象增生低下。④抗人球蛋白直接試驗(yàn)，主要為C3或IgG型。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合溶血性貧血的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，②直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性③如廣譜Coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，又能除外其他溶血性貧血，可考慮為Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血。④需除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或其他疾病(如CLL，Lymphoma)引起的繼發(fā)性自身免疫性溶血。⑤近四月內(nèi)無(wú)輸血或特殊藥物服用史，直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。2冷凝集素綜合征(1)臨床表現(xiàn)：以中老年患者為多，寒冷環(huán)境有耳廓、鼻尖、手指發(fā)紺，但一經(jīng)加溫即消失。除貧血和黃疸外其他體征很少。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①慢性輕至中度貧血，周圍血中無(wú)紅細(xì)胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血癥，反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿。②冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000。在30。C白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。③抗直接人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，幾乎均為C3型。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：溶貧患者冷凝集素陽(yáng)性，效價(jià)較高結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他試驗(yàn)，可診斷為冷凝集素綜合征。3陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥(1)臨床表現(xiàn)：多數(shù)受寒后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫可高達(dá)40。C)，全身無(wú)力及腰背痛。隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時(shí)，偶有幾天者。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①發(fā)作時(shí)貧血嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，周圍血紅細(xì)胞大小不一及畸形，并有球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及嗜鹼性點(diǎn)彩細(xì)胞及幼紅細(xì)胞出現(xiàn)；②反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿；發(fā)作時(shí)尿潛血陽(yáng)性。③冷熱溶血試驗(yàn)(Donath-Landsteiner)陽(yáng)性。④抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性大多為C3型。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：溶貧患者冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，可診斷為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥。三、治療1治療原發(fā)?。篈IHA繼發(fā)性病例遠(yuǎn)較原發(fā)性病例為多；2腎上腺皮質(zhì)激素(強(qiáng)地松)：溫抗體型AIHA治療首選；1mg/Kg體重。3免疫抑制劑：溫抗體型AIHA激素治療不滿意，或需依賴大劑量激素；或不適于切脾治療或切脾治療失敗者；一般多與小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用；CSA4脾切除：藥物治療效果不滿意，且反復(fù)發(fā)作者。5輸血：因血清中高滴度的自身抗體，常發(fā)生配血困難及輸血后溶血加重，輸血必需審慎，予壓縮的洗滌紅細(xì)胞輸入為宜；6其他治療：①Danazol(丹那唑)：一般在激素治療無(wú)效，或在激素減量時(shí)聯(lián)合應(yīng)用；作用時(shí)間短暫，必要時(shí)可重復(fù)使用，其他藥物治療無(wú)效時(shí)可減用。②大劑量靜脈輸注丙種球蛋白0.4g/kg/d*5d；③血漿置換療法：其他各種治療無(wú)效，嚴(yán)重威脅生命者可使用；④環(huán)孢素A(CyA)在其他藥物治療無(wú)效時(shí)可試用；⑤瘤可寧(CB1348)或環(huán)磷酰胺：可試用于冷凝集素綜合征。四、療效標(biāo)準(zhǔn)1溫抗體型自身免疫性溶血性貧血緩解：臨床癥狀消失。紅細(xì)胞、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)均正常。血清膽紅素正常。抗人球蛋白試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)。部分緩解：臨床癥狀基本消失。血紅蛋白﹥80g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞﹤5%血清總膽紅素2mg/dl，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，或仍為陽(yáng)性但效價(jià)較治療前明顯降低。無(wú)效：未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn)者。2冷凝集素綜合征:痊愈：繼發(fā)于支原體肺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥者，原發(fā)病治愈后，冷凝集素綜合癥亦治愈。此時(shí)癥狀消失，無(wú)貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)直接反應(yīng)C3陰性，冷凝集素效價(jià)正常(1：40)。完全緩解：原發(fā)性及繼發(fā)于目前尚不能治愈而能緩解的疾病者，原發(fā)病緩解，冷凝集素綜合癥亦緩解。癥狀消失，無(wú)貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)直接陰性，冷凝集素效價(jià)正常。顯效：癥狀基本消失，血紅蛋白未恢復(fù)正常，但較治療前上升20g/L，冷凝集素效價(jià)仍高于正常，但較治療前下降50%。進(jìn)步：有所好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效指標(biāo)。無(wú)效：臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。3陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿征:痊愈：繼發(fā)性急性病毒感染，梅毒者，于原發(fā)病治愈后，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可治愈。此時(shí)，無(wú)臨床表現(xiàn)，無(wú)貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)及冷熱溶血試驗(yàn)陰性。完全緩解：原發(fā)性伴發(fā)疾病尚不能治愈而能緩解者，原發(fā)病緩解，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿亦緩解，無(wú)臨床表現(xiàn)，無(wú)貧血，冷熱溶血試驗(yàn)陰性。顯效：臨床表現(xiàn)基本消失，血紅蛋白較治療前上升≥20g/L，冷熱溶血試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性。進(jìn)步：癥狀有所消失，血紅蛋白較治療前上升不足20g/L，冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。無(wú)效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化。紅細(xì)胞酶缺陷疾病一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預(yù)先約定、特殊專用試管）。必要時(shí)查PK。5肝、脾、膽B(tài)超。6心電圖、胸片。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸；2實(shí)驗(yàn)室檢查：有溶血性貧血指標(biāo)；符合G-6-PD或PK酶缺乏的試驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、治療1目前尚無(wú)特殊治療。G6PD發(fā)作時(shí)激素治療可能有一定療效。2應(yīng)避免進(jìn)食蛋白或應(yīng)用奎寧等藥物。四、療效標(biāo)準(zhǔn)在判斷G-6-PD缺乏所致溶血性貧血的療效時(shí)，應(yīng)對(duì)照其自然病程，不可將疾病本身的緩解當(dāng)為治療有效。此病具有自限性。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預(yù)先約定、特殊專用試管）。5肝、脾、膽B(tài)超。6心電圖、胸片。7紅細(xì)胞脆性：正常值（開(kāi)始溶血0.24～0.48%;完全溶血0.41～0.48%）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸、脾大、陽(yáng)性家族史2實(shí)驗(yàn)室檢查：具備溶血性貧血特點(diǎn)；血片中球形紅細(xì)胞﹥10%；紅細(xì)胞滲透脆性增加；自溶試驗(yàn)陽(yáng)性，加入葡萄糖ATP后可糾正；膜蛋白電泳證實(shí)有膜骨架蛋白(特別是膜收縮蛋白、錨蛋白)缺少；凡有溶血性貧血、球形紅細(xì)胞增多、滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性或證實(shí)有膜骨架蛋白缺少者，可診斷本病。三、治療1貧血明顯﹥7歲可行脾切除，若發(fā)生溶血危象，應(yīng)酌情輸血，控制感染、出血，2補(bǔ)充葉酸及多種維生素。四、療效標(biāo)準(zhǔn)1臨床緩解：貧血及溶血癥狀消失，Hb120g/L(男)，Hb110g/L(女)，Reti﹤3%。2明顯進(jìn)步：貧血及溶血癥狀改善，Hb70g/L，Reti﹤8%，不輸血。3無(wú)效：臨床癥狀及血象未達(dá)到明顯進(jìn)步者。4復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)臨床緩解或明顯進(jìn)步后，血象又復(fù)惡化者。再生障礙性貧血一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預(yù)先約定、特殊專用試管）。5肝炎全套，病毒系列6肝、脾、膽B(tài)超。7心電圖、胸片。8骨髓穿刺涂片及活檢病理檢查。9CD3CD4CD8二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)輕型再生障礙性貧血1臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，以貧血為主，感染及出血傾向較輕。2實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<20×109/L。(2)骨髓涂片及病理檢查示增生減低或重度減低，骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多。(3)能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾患，如PNH、急性白血病、骨髓增生異常綜合征等。(二)重型再生障礙性貧血1臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或出血傾向。2實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血紅蛋白下降速度快。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對(duì)值<15×109/L。(3)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L。(4)血小板<20×109/L。(5)骨髓增生呈重度減低。附：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1臨床上僅有貧血癥狀，無(wú)出血傾向或感染。2血象：血紅蛋白低于正常，而白細(xì)胞及血小板在正常范圍，紅細(xì)胞指數(shù)正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常。3骨髓象：紅細(xì)胞系各階段明顯減少，甚或缺如；粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常，無(wú)病態(tài)造血表現(xiàn)。4部分患者胸部CT示胸腺瘤存在或有感染(以病毒為主)、藥物病因。三、治療1輕型再生障礙性貧血(1)康力龍2mg每天3次口服，共36個(gè)月?；蜷L(zhǎng)效復(fù)方睪丸酮(巧力寶)250mg每周2次肌肉注射，共36個(gè)月。療效好時(shí)還可延長(zhǎng)療程。(2)抗胸腺(或淋巴細(xì)胞)球蛋白(ATG、ALG)(詳見(jiàn)有關(guān)說(shuō)明)?；蚩诜h(huán)孢素A5～10mg/Kg/D3～6個(gè)月，療效好，可延長(zhǎng)療程。馬ALG 10-15mg/kg/di.v.5天為一療程兔ATG 2.5-4mg/kg/di.v.5天為一療程(3)視血象情況及時(shí)對(duì)癥治療，包括小量多次輸血或成分輸血。(4)監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白及肝功能。2重型再生障礙性貧血:(1)抗胸腺(或淋巴細(xì)胞)球蛋白+CsA，同上。(2)對(duì)癥治療。(3)有條件時(shí)考慮異基因骨髓移植治療。3純紅細(xì)胞再生障礙性貧血:(1)去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除術(shù)。(2)強(qiáng)地松30～40mg/天，口服。有效后逐漸減藥維持治療。(3)對(duì)癥治療(輸血等)。(4)免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺100mg/天或環(huán)孢菌素A510mg/Kg/天，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量)。(5)必要時(shí)試脾切除術(shù)。四、療效標(biāo)準(zhǔn)1基本治愈：臨床癥狀消失，血象基本正常，隨訪1年以上無(wú)復(fù)發(fā)。2緩解：臨床癥狀消失，血紅蛋白和白細(xì)胞基本正常，血小板數(shù)有一定增長(zhǎng)，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定。3明顯進(jìn)步：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)月內(nèi)可以不輸血，血紅蛋白較治療前增加>30g/L，并能維持3個(gè)月以上者。4無(wú)效：經(jīng)充分治療后，臨床癥狀及血象未達(dá)明顯進(jìn)步者骨髓增生異常綜合征(MDS)一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血象Rct。2骨髓象及活檢。3染色體。4葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期1診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨髓至少2系呈病態(tài)造血或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)ALP。(2)外周血1系、2系或全血細(xì)胞減少，偶可血細(xì)胞增多，可見(jiàn)幼粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞或巨大紅細(xì)胞或其他病態(tài)造血現(xiàn)象。(3)除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、巨幼貧等，及低增生性MDS與再障的鑒別。診斷為MDS后按骨髓中原始細(xì)胞(I型+II型)的百分比的多少進(jìn)一步分為RA，RAS，RAEB，RAEB-T及CMMoL。但是慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMMoL)，是否列入MDS尚有爭(zhēng)議。當(dāng)RA或RAEB伴單核細(xì)胞增多(外周血單核細(xì)胞1×109/L)時(shí)可在診斷時(shí)分別注明。附1、病態(tài)造血表現(xiàn)：1紅系：BM紅系過(guò)多(>60%)或過(guò)少(<5%)，或有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%，核呈多核或核破碎或核形異常、巨幼變、胞漿出現(xiàn)點(diǎn)彩或多嗜性。血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，巨大紅細(xì)胞或其他形態(tài)異常。2粒系：BM中粒細(xì)胞顆粒過(guò)多，過(guò)少或無(wú)，核漿發(fā)育不平衡，中幼粒有雙核，分葉核。血象中有幼粒細(xì)胞或與BM相同的形態(tài)異常。3巨核系：BM中出現(xiàn)淋巴樣小巨核，單園核小巨核，多園核巨核及大單核巨核，血象中出現(xiàn)巨大血小板。附2、FAB分型標(biāo)準(zhǔn)難治性貧血(RA)：血象：貧血，偶有患者僅有白細(xì)胞和血小板減少而無(wú)貧血。紅細(xì)胞和白細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象，原始粒細(xì)胞無(wú)或<1%。骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生長(zhǎng)有病態(tài)造血現(xiàn)象。粒系及巨核細(xì)胞系病態(tài)造血較少見(jiàn)。原始細(xì)胞<5%。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)：骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞數(shù)有核紅細(xì)胞總數(shù)的15%，其余同RA。難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多(RAEB)：血象：2系或3系細(xì)胞減少，多見(jiàn)粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞<5%。骨髓：增生明顯活躍，粒系及紅系都增生。2系或3系有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始粒細(xì)胞(I+II型)為5%~20%。慢性粒、單核細(xì)胞白血病(CMMoL)：血象：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值﹥1×109/L。粒細(xì)胞亦增加并有顆粒減少或Pelgerhuet異常，原始粒細(xì)胞<5%。骨髓：同RAEB，原始細(xì)胞5%20%。轉(zhuǎn)變中的RAEB(RAEB-T)：血象及骨髓似RAEB但具有下列3種情況之一：(1)血中原始細(xì)胞>5%(2)骨髓中原始細(xì)胞20%～30%(3)幼細(xì)胞有Auer小體。附3WHO分類ProposedWHOclassificationofneoplasmsMyelodysplastic/myeloprolifertivediseases Chronicmyelomonocyticleukaemia(CMML)Atypicalchronicmyelogenousleukemiaa(Acml)Juvenilemyelomonocyticleukaemia(JMML)Myelodysolaasticsyndromes(MDS) Refractoryanemia(RA) Withringedsideroblsts Withoutringedsideroblasts Refractorycytopenia(myelodysplasticsyndrome)withmultilineagedysplasia(RCMD) Refractoryanemia(myelodysplasticsyndrome)withexcessblasts(RAEB) 5q-syndrome Myelodysplasticsynddromes,unclassifficble三、MDS治療五根據(jù)不同類型可選用以下治療RA：丹那唑0.6/日，3個(gè)月以上或安特爾 40mg 口服 2/日連用至少3個(gè)月以葉酸 5-10mg 口服 3/日 用3周無(wú)效可停用VitB12 100mg 肌注 1/日 用3周無(wú)效可停用RAS VitB6 200mg~ VD 1/日 3周或 200mg 口服 3/日RAEB、CMML、RAEBT：維甲酸 10-20mg 口服 3/日4～8周一療程1，25（OH）2D3（羅鈣全）0.5Ug 口服 3/日824周一療程阿糖胞苷 10-15mg/d皮下注射 1/日 14-21天/療程CyA。4-5mg/kg.d，（全血CSA濃度在200-300ng/L）為宜，3-6個(gè)月，維持3月，逐漸減量。r-干擾素100～150萬(wàn)u/日，連用3個(gè)5－氮雜胞苷沙利度胺雷利度胺4其他治療1、用于有出血傾向或并發(fā)免疫異常者：①?gòu)?qiáng)的松40～60mg/日，3個(gè)月以上②甲基強(qiáng)的松龍沖劑治療1g/日，連用3-4天后逐漸減量2、促紅細(xì)胞生成素(Epo)：用于EPO水平低下，中重度貧血。1～2萬(wàn)u/日3、G-CSF和GM-CSF：100ug～300ug/日，適用于粒細(xì)胞減少合并感染四、療效標(biāo)準(zhǔn)采用歐洲MDS協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)1完全緩解：血紅蛋白>120g/L，中粒>1.5×109/L，Plt>100×109/L，BM中原粒<5%，病態(tài)造血消失，染色體畸變消失。2部分緩解：網(wǎng)織紅細(xì)胞>1%和不輸血Hb較療前增加>50%或/和中粒較療前增加>50%或/和血小板較療前增加>50%及BM中原粒明顯減少或至少不增加，臟器腫大縮小>50%。3微效：符合以下條件3個(gè)或3個(gè)以上者：(1)Hb較療前增加20g/L；(2)中粒較療前增加1.0×109/L；(3)血小板較療前增加20×109/L；(4)輸血量減少50%以上；(5)BM中原始細(xì)胞無(wú)增加，(其中第5條為必備條件)4穩(wěn)定：無(wú)變化5進(jìn)展：細(xì)胞減少加重，外周血原粒>50%，BM中原粒>30%及任何在FAB分型范疇內(nèi)時(shí)進(jìn)展。血液系統(tǒng)腫瘤急性白血病常規(guī)檢查一、化療前完成以上檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞；2尿常規(guī)、便常規(guī)(包括潛血)，血型(ABO、Rh)；3骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,免疫分型，染色體檢查，4血液生化：肝功、乙肝5項(xiàng)、腎功、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、DIC全套檢查、心肌酶譜。擬用左旋門冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶。5胸片、心電圖、腹部B超。6細(xì)菌學(xué)檢查：咽、鼻拭子培養(yǎng)；皮膚、粘膜破潰炎癥處，應(yīng)做局部拭子培養(yǎng)；疑肛周感染者，行肛拭子培養(yǎng)；下呼吸道感染者做痰培養(yǎng)。高熱、寒戰(zhàn)原因未明者，應(yīng)抽血培養(yǎng)23次，且宜在使用抗菌素前抽取。二、化療中及化療間期的檢查。1化療中血常規(guī)每周2次，WBC或PLT明顯下降者，每12天1次。使用全反式維甲酸后白細(xì)胞明顯上升者也應(yīng)每12天查1次?；熼g期每周1次。2尿常規(guī)、便常規(guī)(包括潛血)，每12周1次?；熎陂g特別注意尿PH及尿酸結(jié)晶。3肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿酸等至少每周1次，異常者及時(shí)復(fù)查。4用蒽環(huán)類、三類杉酯鹼類、大劑量阿糖苷等，每療程前后均需查心電圖及心肌酶譜。5用左旋門冬酰胺酶者，用藥前做皮試，皮試液濃度為10單位/0.1亳升。每療程前后查肝功能、PT+A、血糖、淀粉酶。6ALL、AML者完全緩解后行腰穿檢查及鞘內(nèi)注藥。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、形態(tài)學(xué)分型(FAB分型)(一)AML1M1(粒細(xì)胞未分化型)：BM原始細(xì)胞I型及II型占非紅系細(xì)胞(NEC)的90%及以上。2M2(粒細(xì)胞部分分化型)：BM原始細(xì)胞I型及II型占NEC的30～79%，各階段單核細(xì)胞<20%，分化的粒細(xì)胞>10%。3M3(顆粒增多的早幼粒細(xì)胞型)：BM中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，在NEC中>30%。又分三種亞型：(1)粗顆粒型(M3a);(2)細(xì)顆粒型(M3b);(3)變異型(M3v)，BM形態(tài)近似M3a或M3b，但周圍血早幼粒細(xì)胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細(xì)胞仍呈典型的異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)。4M4(粒-單細(xì)胞型)：有下列幾種情況。BM中NEC的原始細(xì)胞>30%，原粒及以下各階段粒細(xì)胞占30～79%，各階段單核細(xì)胞>20%和/或外周血原粒細(xì)胞>5×109/L。另有M4變異型，稱M4E0，嗜酸粒細(xì)胞>NEC的5%，且胞漿中同時(shí)出現(xiàn)嗜好鹼性顆粒，和/或伴不分噴泉暑酸性粒細(xì)胞。染色體畸形(ivt16)。5M5(單核細(xì)胞型)：又分為M5a(原始單核細(xì)胞型)及M5b。前者BM中原始細(xì)胞>80%，后者則>30%。6M6(紅白血病型)：BM原始細(xì)胞占NEC的30%及以上，紅系細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的50%及以上。7M7(巨核細(xì)胞型)：BM原始巨核細(xì)胞>30%。還需電鏡檢查血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性，或免疫學(xué)檢查血小板膜蛋白IIb/IIIa或因子VIII相關(guān)抗原陽(yáng)性。(二)ALL1L1：胞體小，較一致；胞漿少；核形規(guī)則、核仁小而不清楚，少見(jiàn)或不見(jiàn)。2L2：胞體大，不均一；胞漿常較多；核形不規(guī)則，常呈凹陷、折疊，核形規(guī)則，核仁清楚，一個(gè)或多個(gè)。3L3：胞體大，均一；胞漿多，深蘭色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規(guī)則，核仁清楚，一個(gè)或多個(gè)。二、細(xì)胞化學(xué)染色(一)過(guò)氧化物酶(POX)、蘇丹黑(SBB)染色>3%為陽(yáng)性，AML陽(yáng)性，ALL陰性。(二)酯酶染色:1萘酚醋酸酯酶(NAE)，單核細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性，且被氟化鈉抑制；粒細(xì)胞陽(yáng)性，不被氟化鈉抑制。萘酚AS-D氯醋酶(NAS-D-CAE)，粒細(xì)胞陽(yáng)性，M3的早幼粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性，單核細(xì)胞陰性。酯酶雙重染色，原、早幼粒細(xì)胞呈藍(lán)色，原、幼單核細(xì)胞呈暗紅色。2丁酸萘酚酯酶(NBE)，單核細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性，被氟化鈉抑。粒細(xì)胞陰性或弱陽(yáng)性。(三)糖原染色(PAS反應(yīng)):幼紅細(xì)胞及原、幼淋巴細(xì)胞呈陽(yáng)性，單核、巨核細(xì)胞呈弱陽(yáng)性。(四)酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴細(xì)胞及巨核細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性，原、幼粒及單核細(xì)胞陽(yáng)性。(五)血小板過(guò)氧物酶染色:電鏡下巨核細(xì)胞核膜及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)陽(yáng)性。三、免疫學(xué)分型根據(jù)急性白血病細(xì)胞表面分化抗原的不同進(jìn)行分型。(一)ALL各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志1裸型(Null-ALL)HLA-DR，其他CD大多數(shù)陰性。2普通型(C-ALL)CD10、CD19。3前B細(xì)胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、Cyu。4B細(xì)胞型(B-ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg5前T細(xì)胞型(Pre-ALL)CD7、CD5、CD2。6T細(xì)胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。(二)AML各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性村志M1CD33、CD13、CD15。M2同M1。M3CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34應(yīng)陰性。M4CD33、CD13、CD15、CD14。M5同M4。M6CD33、CD13。此外，CD71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血型糖蛋白A及紅細(xì)胞膜收縮蛋白也陽(yáng)性。M7CD41、CD42、CD61、VWF。四、細(xì)胞遺傳學(xué)克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率高，但除少數(shù)類型外，變異范圍甚大，僅下列幾種異常和分型有一定關(guān)系。(一)t(8；21)見(jiàn)于10～15%的AML，主要為M2。(二)t(15；17)見(jiàn)于AMLM3。(三)inv/del(16)(q22)，t（16；16）見(jiàn)于5%的AML，主要見(jiàn)于M4E0。(四)11q23（MLL）的AML（五）t(9：22)見(jiàn)于25%的成人ALL，基本上無(wú)免疫表型特異性。五、并發(fā)癥診斷(一)感染(二)出血(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)1中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的癥狀、體征。如顱壓增高的癥狀和體征、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、截癱、神志和/或精神異常、抽搐等。2腰椎穿刺時(shí)顱壓>200mmH2O.3腦脊液(CSF)中有核細(xì)胞>0.01×109/L.4CSF蛋白定性(潘氏試驗(yàn))陽(yáng)性，定量>45mg/dl,或糖降低(<同時(shí)測(cè)定血糖值的一半)。5CSF找到白血病細(xì)胞(如當(dāng)時(shí)周圍血中有白血病細(xì)胞，而腰穿有明顯損傷者，應(yīng)復(fù)查后確定，以排除腰穿操作帶來(lái)的假像)。預(yù)防(一)感染1保持環(huán)境清潔。2嚴(yán)格靜脈穿刺的無(wú)菌操作，操作人員行穿刺前必須認(rèn)真洗手。靜脈插管者應(yīng)予以精心護(hù)理。3口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生?？谇粷冋呔植客恳钥跐⑸?，鵝口瘡者局部涂以2%龍膽紫及二性霉素漱口，每日3～4次。4保持大便通暢，原有肛周疾病(痔瘡、肛裂、肛瘺等)者宜每日行1：2000高錳酸鉀坐浴1次。5嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏(小于5×109/L)者，即使體溫正常，也宜予以一般廣譜抗生素（氟派酸、SMZco或青霉素、頭孢夫辛2gVDbid；頭孢米諾1。5VDbid，左氧氟沙星）。(二)出血血小板<20×109/L，或已有較多皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，或已有口、鼻粘膜出血者，應(yīng)及時(shí)輸注血小板，每周1～2次。給予腎上腺皮質(zhì)激素。APL見(jiàn)后。（三）貧血，Hb小于60g/L輸血。治療一成人急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后分組預(yù)后不良條件：A外周血白細(xì)胞大于20X109/LBB細(xì)胞表型（B-ALL）C年齡大于60歲Dph染色體陽(yáng)性E達(dá)CR的時(shí)間大于5周最好預(yù)后組：無(wú)或僅有上列一項(xiàng)者。中度預(yù)后組：達(dá)CR的時(shí)間大于5周，加上列A-D中的任何一項(xiàng)。較差預(yù)后組：上列A-D中的至少兩項(xiàng)者?；熣T導(dǎo)緩解治療方案VDLCP方案長(zhǎng)春新堿2mg/dVDd1、8、15、22柔紅霉素40-60mg/dVDd1-3（大于60歲者減少為40mg/d）左旋門冬酰胺酶10000U/日VDd13-22DXM10mg/日VDd1-14pre60mgd15-22d22逐漸減量至d28天停藥環(huán)磷酰胺600mg/m2.dVDd1、d15（（大于60歲者減少為800mg/m·.d1）注：1、用L-ASP前做皮試，并定期檢測(cè)PT、APTT、Fg2、經(jīng)濟(jì)條件允許者，可用去甲氧柔紅霉素或吡柔比星代替柔紅霉素，具體用法為去甲氧柔紅霉素10mg-20mg/日VDd1-3吡柔比星40mg/日VDd1-33、美司納解救鞏固及強(qiáng)化治療方案按如下順序進(jìn)行鞏固1VDLCP方案（同誘導(dǎo)治療）鞏固2CAVD方案環(huán)磷酰胺 300mg/M2VD大于3小時(shí)Q12hd1-3長(zhǎng)春新堿 2mg/d VD d4，11阿霉素50mg/M2VD d4（或表阿70mg/m2、吡柔比星40mg-60mg）地塞米松40mg/日VDd1-4d11-14鞏固3HD-MA方案甲氨喋呤 1.0g/M2 VD d1阿糖胞苷 3.0g/M2Q12h VD d2-3（甲氨喋呤1/3量在1小時(shí)內(nèi)滴入，余2/3量維持23小時(shí)，停藥后12小時(shí)用四氫葉酸鈣解救：25mg肌注，q6h共8次，同時(shí)水化、堿化尿液。）鞏固4MEA方案米托蒽醌10mg/dVDd1-3阿糖胞苷500mg-1000mg/dVDd1-5足葉乙甙100mg/dVDd1-5鞏固5HD-MTX方案甲氨喋呤5.0-8。0g/次VDd1、d11、d21（共三次）(注:甲氨喋呤1/6量在1小時(shí)內(nèi)滴入,余5/6量維持23小時(shí),停用后12小時(shí)用甲酰四氫葉酸鈣解救:25mg肌注,q6h,共8次（總量為MTX的15%），同時(shí)水化，堿化尿液。甲酰四氫葉酸鈣漱口)鞏固6CAVD方案環(huán)磷酰胺 300mg/M2VD大于3小時(shí)Q12hd1-3長(zhǎng)春新堿 2mg/d VD d4，11阿霉素50mg/M2VD d4地塞米松40mg/日VDd1-4d11-14鞏固7HD-MA方案甲氨喋呤 1.0g/M2 VD d1阿糖胞苷 3.0g/M2Q12h VD d2-3注：1、鞏固5個(gè)療程后行自體造血干細(xì)胞移植2、有HLA相合供者，鞏固3個(gè)療程后行異基因造血干細(xì)胞移植維持治療：鞏固治療完成后，如下列方案間期用如下藥物甲氨喋呤（MTX） 20mg 口服 1/周，6-巰基嘌呤（6-MP）100mg 口服 1/晚,2）鞏固治療完成后，第1年每2月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；第2年，每3月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；第3年，每4月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；第4-5年，每6月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；一般觀察5年左右。復(fù)發(fā)、難治：Hyper-CVAD（1、3、5、7療程）環(huán)磷酰胺 300mg/M2Q12hVDd1-3長(zhǎng)春新堿 2mg/d VD d4，11阿霉素50mg/M2VD d4地塞米松40mg/日VDd1-4d11-14HD-MA（2、4、6、8療程）甲氨喋呤 1.0g/M2 VD d1阿糖胞苷 3.0g/M2Q12h VD d2-3（甲氨喋呤1/3量在1小時(shí)內(nèi)滴入，余2/3量維持23小時(shí)，停藥后12小時(shí)用四氫葉酸鈣解救：25mg肌注，q6h2天，同時(shí)水化、堿化尿液。）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）的防治：CNS-L的預(yù)防完全緩解后，每周鞘內(nèi)注射1次，共六次。以后每8周一次，直至化療結(jié)束。藥物：阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4mlCNS-L的治療每周鞘內(nèi)注射2-3次，直至腦脊液正常，以后每4-6周一次，直至化療結(jié)束。藥物：阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml療效欠佳者，可考慮頭顱放射二急性非淋巴細(xì)胞白血病化療1誘導(dǎo)緩解治療（1）年齡小于60歲：A、常見(jiàn)AML首選DA方案柔紅霉素40-60mg VDd1-3阿糖胞苷75-100mg VDq12h1-7可選方案：可行HA方案（三尖杉酯堿4-6mgVDd1-7；阿糖胞苷 同前）；MA方案（米脫蒽醌10mgVDd1-3；阿糖胞苷同前）；IA方案（去甲氧柔紅霉素10mg-15mgVDd1-3；阿糖胞苷同前）和TA方案（吡柔比星40mg-60mgVDd1-3；阿糖胞苷同前）B、MDS轉(zhuǎn)白或低增生AML（骨髓增生低下）MDS轉(zhuǎn)白者：CAG方案、或行Allo-PBSCT低增生AML：減低劑量的標(biāo)準(zhǔn)方案（2）年齡大于60歲：1）年齡在60-70歲的AML：CAG方案（）或減低劑量的標(biāo)準(zhǔn)方案2）年齡大于70歲或一般情況較差：小劑量化療或觀察2緩解后的治療1）預(yù)后良好型（包括伴t（8；21）的AML，16q的AML-4Eo（1）有條件行自體造血干細(xì)胞移植患者鞏固1：原誘導(dǎo)化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案Ara-C2-4g/次q12h，VD維持時(shí)間大于3小時(shí)，d1、3、5。鞏固3：MEA方案米托蒽醌10mg/dVDd1-3阿糖胞苷500mg-1000mg/dVDd1-5足葉乙甙100mg/dVDd1-5鞏固4：HD-Ara-C方案注：行Auto-PBSCT后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。（2）無(wú)條件行自體造血干細(xì)胞移植患者鞏固1：原誘導(dǎo)化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案鞏固5：HA方案、TA方案、IA方案和MA方案任選一。鞏固6：HD-Ara-C方案注：鞏固6個(gè)療程后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。2）預(yù)后中間型（無(wú)染色體異常）（1）有同胞HLA相合患者，首選Allo-PBSCT：鞏固1：原誘導(dǎo)化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案注：鞏固4個(gè)療程后，行Allo-PBSCT。（2）無(wú)同胞HLA相合患者，行Auto-PBSCT：鞏固1：原誘導(dǎo)化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案鞏固5：HA方案、TA方案、IA方案和MA方案任選一。鞏固6：HD-Ara-C方案注：1、鞏固6個(gè)療程后，行Auto-PBSCT。2、Auto-PBSCT后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。（3）無(wú)條件行SCT患者化療：鞏固1：原誘導(dǎo)化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案鞏固5：HA方案、TA方案、IA方案和MA方案任選一。鞏固6：HD-Ara-C方案注：鞏固6個(gè)療程后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。3）預(yù)后差型原則：首選PBSCT（同胞HLA相合 非親緣HLA相合 Auto-PBSCT HLA半相合Allo-PBSCT）；無(wú)條件行Allo-PBSCT和Auto-PBSCT者化療。（1）行Allo-PBSCT患者（包括同胞HLA相合、非親緣HLA相合、HLA半相合）鞏固方案同預(yù)后中間型。（2）行Auto-PBSCT者鞏固方案同預(yù)后中間型。（3）無(wú)條件行SCT患者，化療鞏固方案同預(yù)后中間型。3.難治、復(fù)發(fā)患者的治療1）首選FLAG方案氟達(dá)拉濱25～30mg/m2.dd1-5阿糖胞苷1～2g/m2.dd1-5(福達(dá)拉濱后4小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用)G-CSF5ug/kg.dd-1至WBC1.0X109/L以上2）可選MEA方案（米托蒽醌可用柔紅霉素60mgVDd1-3或去甲氧柔紅霉素10mg VDd1-30代替）、HD-Ara-C方案4中樞白血病的防治：CNS-L的預(yù)防（1）預(yù)后良好型或中間型完全緩解后，每周鞘內(nèi)注射1次（阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml），共4次。預(yù)后差型按ALL的CNS-L的預(yù)防方案2）CNS-L的治療每周鞘內(nèi)注射2-3次，直至腦脊液正常，以后每6周一次，直至化療結(jié)束。療效欠佳者，可考慮頭顱放射三、急性早幼粒細(xì)胞白血?。ㄒ唬╊A(yù)后因素分級(jí)低危：WBC〈10x109/L和Plt〉50x109/L中危：WBC〈10x109/L和Plt〈50x109/L高危：WBC〉10x109/L（二）誘導(dǎo)治療（擬診后立即進(jìn)行分組，采用隨機(jī)方法即拋硬幣納入方案A或方案B）方案A（硬幣正面）：ATRA60mg/d（20mg，Tid），第三天加DNR40mg-60mg/dX3d化療，ATRA口服直到CR。方案B（硬幣反面）：ATRA60mg/d（20mg，Tid），同時(shí)用亞砷酸雙誘導(dǎo)（劑量為10mg/d，共28天），第三天加DNR40mg-60mg/dX3d化療，ATRA口服直到CR。注：1、年齡大于60歲或經(jīng)濟(jì)條件差的患者可不納入隨機(jī)方案，單獨(dú)使用ATRA或亞砷酸。2、在誘導(dǎo)治療過(guò)程中，如WBC〉5.0x109/L，可給予DXM10mg/d或Pred40-60mg/d預(yù)防維甲酸綜合征，加DNR化療后WBC數(shù)減少時(shí)可停用糖皮質(zhì)激素。3、在誘導(dǎo)治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重維甲酸綜合征時(shí)，應(yīng)停用ATRA或亞砷酸。（三）鞏固及強(qiáng)化治療鞏固1：DA方案柔紅霉素40-60mg VDd1-3阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固2：MA方案米托蒽醌10mg VDd1-3阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固3：亞砷酸方案亞砷酸10mg/d，d1-d28鞏固4：HA方案高尖杉酯堿4mg VDd1-7阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固5：TA方案吡柔比星40mg-60mgVDd1-3阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固6：亞砷酸方案亞砷酸10mg/d，d1-d28每次鞏固治療之后的間隙期，均口服ATRA60mg/d（20mg，Tid），共15天。有條件的患者可使用IDA10mg/d，d1-d3取代DNR。（四）維持治療1、鞏固治療完成治療后，第一年每三月化療1次（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），第2-3年開(kāi)始每4月化療一次（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替）。2、維持治療的3年中，每隔3個(gè)月連續(xù)口服ATRA60mg/d（20mg，Tid），共15天。（五）特殊的支持治療及DIC的預(yù)防1、所有的初診患者，入院后均應(yīng)急查血常規(guī)及DIC全套，誘導(dǎo)治療后每1-3天查血常規(guī)及DIC全套，如Plt或Fib減少，應(yīng)積極輸注Plt及新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg），使Plt〉50x109/L，F(xiàn)ib〉1.5g/L直至CR。2、對(duì)疑有DIC的患者，除采取上述處理措施外，可給予小劑量低分子量肝素預(yù)防，直到臨床出血癥狀改善及指標(biāo)基本正常。3、如患者合并DIC，則予標(biāo)準(zhǔn)劑量低分子量肝素，直到臨床出血癥狀改善及指標(biāo)基本正常。（六）維甲酸綜合征1、診斷維甲酸治療APL過(guò)程中，當(dāng)外周血白細(xì)胞明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)下列癥狀和體征之一，臨床上疑診。既呼吸困難、不能解釋的高熱、體重增加、外周水腫、不能解釋的血壓下降、急性腎功能衰竭、充血性心力衰竭、尤其胸膜和/或心包積液等表現(xiàn)，且能除外肺部感染可診為維甲酸綜合征，并在停用全反式維甲酸及用腎上腺皮質(zhì)激素后逐漸好轉(zhuǎn)，部分病例加用化療后也能緩解。2、治療首先停用ATRA或亞砷酸。其次靜脈使用DXM10mgBid至少4天或直至癥狀消失。注：誘導(dǎo)治療時(shí)每天測(cè)體重及血壓。（七）中樞白血病的防治：1、CNS-L的預(yù)防完全緩解后，每周鞘內(nèi)注射2次（阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml），共4次。2、CNS-L的治療每周鞘內(nèi)注射2-3次，直至腦脊液正常，以后每6周一次，直至化療結(jié)束。療效欠佳者，可考慮頭顱放射三、對(duì)癥支持治療：1止吐： 托烷司瓊 2-4mg靜注 1-2/d 阿扎司瓊 10mg 靜滴1/d2高尿酸血癥防治 別嘌呤醇 0.1 口服3/d 碳酸氫鈉 250ml 靜滴1/d 補(bǔ)液利尿3止血 止血敏 3.0 靜注 1-2/d 安絡(luò)血 10mg 靜注 1-2/d VitK1 10mg 靜注 1-2/d 止血芳酸 0.25-0.5靜注 2-3/d 立止血 1Ku 靜注 1-2/d（必要時(shí)）4補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂5輸濃縮紅細(xì)胞改善貧血6合并癥和/或加雜病的治療1）感染預(yù)防： 洗必泰魚(yú)肝油 滴鼻 4/d 1：5000呋喃西林液 漱口 4/d 華素片 1.5mg 3/d 外陰、肛周 沖洗/坐浴 1-2/d2）感染治療細(xì)菌感染●一般感染 氧哌嗪青霉素 3.0-4.0 VD 3/d 阿米卡星 0.2 VD 2/d 環(huán)丙沙星（進(jìn)口） 0.2 VD 2/d 第二代頭孢菌素 2.0 VD 2-3/d●中、重度感染（菌血癥、敗血癥、WBC＜1.0×109/L頭孢他啶（復(fù)達(dá)新） 2.0 VD 2-3/d亞胺培南 0.5-1.0 VD 2-3/d阿米卡星 0.2 VD q12h去甲萬(wàn)古霉素 0.5-1.0 VD q12h或萬(wàn)古霉素0.4-0.8 VD q12h丙種球蛋白 5.0 VD 1/d真菌感染 氟康唑(進(jìn)口) 0.1-0.2 口服（VD） 1/d伊曲康唑 0.2（VD） 口服 1/d扶立康唑0.2VD2/d卡泊芬凈50mgVD1/d二性霉素B 10-25mg VD 1/d（3）病毒感染阿昔洛韋 0.2 口服 5/d阿昔洛韋 0.25-0.5 VD 2/d更昔洛韋 0.25 VD 2/d3）出血顱內(nèi)出血：20%甘露醇 250ml IV q6-8h速尿 20-40mg IV 2-3/d地塞米松 10mg IV 1-2/d消化道出血云南白藥 0.5 口服 3/d凝血酶 2000U 口服 冰鹽水 100ml 口服去甲腎上腺素8mg+冰鹽水150ml 分次口服雷尼替丁 150mg IV q12h咯血垂體后葉素 10U+5%G.S20ml 靜注4）肝功能損害還原型谷胱甘肽 1.2 VD 1/d甘利欣 150mg VD 1-2/d硫普羅寧 200mg 口服 3/d硫普羅寧 200mg VD 1/d5）高白血?。╓BC＞100×109/L）所致白血病淤積癥，急性腫瘤溶解綜合癥、高尿酸血癥：化療同時(shí)大量補(bǔ)液3000-5000ml/d；堿化尿液4%碳酸氫鈉 125-250ml VD q12h別嘌呤醇 0.2 口服 3/d速尿 10mg VD 1-2/d胰島素+高滲糖 VD 血細(xì)胞分離機(jī)分離白血病血液透析6）骨髓抑制，全血細(xì)胞減少成分輸血G-CSF150-300ug皮下注射和/或GM-CSF150-300ug/d皮下注射（適用于化療后白血病＜0.5×109/L、合并嚴(yán)重感染患者造血干細(xì)胞移植：有選擇地對(duì)病人進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（HSCT）。療效標(biāo)準(zhǔn)1、完全緩解(CR)：骨髓白血病細(xì)胞<5%，增生程度正常，各系比例基本正常。血象Hb>100g/L，中性粒細(xì)胞數(shù)>1.5×109/L,血小板>100×109/L，分類中無(wú)白血病細(xì)胞。臨床無(wú)白血病浸潤(rùn)所致的癥狀和體征，生活正?；蚧窘咏?。2、部分緩解(PR)：骨髓中白血病細(xì)胞>5%，但<20%，或血象、臨床2項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。3、未緩解(NR)：未達(dá)(PR)標(biāo)準(zhǔn)者。4、復(fù)發(fā)：有下列三者之一者為復(fù)發(fā)：(1)骨髓白血病細(xì)胞>5%，但<20%，經(jīng)有效的抗白血病治療一個(gè)療程仍未達(dá)CR者。(2)骨髓白血病細(xì)胞>20%。(3)臨床出現(xiàn)髓外白血病浸潤(rùn)(骨髓及血象仍正常)。5、持續(xù)完全緩解(CCR)：自達(dá)CR起，無(wú)白血病復(fù)發(fā)>3～5年。6、長(zhǎng)期存活：確診白血病起，無(wú)病或帶病生存>5年。7、臨床治愈：停止化療后無(wú)病生存5年，或無(wú)病生存10年。慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血象2骨髓象3中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色4染色體5bcr/abl融合基因檢測(cè)二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1慢性期：(1)臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。(2)血象：WBC>10×109/L，分類以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞(原+早)10%，嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主其中主要為中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞<10%。(4)ph染色體陽(yáng)性和/或bcr/abl融合基因陽(yáng)性。2加速期：具有下列二項(xiàng)或以上，排除其他原因可考慮為本期：(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。(2)脾臟進(jìn)行性腫大。(3)非藥物所致血小板進(jìn)行性增高或下降。(4)原粒細(xì)胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。(5)外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7)出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。(8)對(duì)常用的治療藥物無(wú)反應(yīng)。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外繼發(fā)性MF3急變期：具有下列之一者可診斷為本期：(1)骨髓中原始粒細(xì)胞(I+II型)或原淋+幼淋>30%，或原單+幼單等在外周血或骨髓中>30%。(2)外周血中原始粒+早幼粒細(xì)胞>5%。(3)有髓外原粒細(xì)胞浸潤(rùn)。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)。三、治療1甲磺酸伊馬替尼慢性期400mg/日，晨起頓服。加速期或急變期600mg/日，晨起頓服。2異基因骨髓移植：適用于50歲以下慢性期患者盡量爭(zhēng)取在療程第一年內(nèi)進(jìn)行。3化療可用羥基脲(Hu)1-6g/d，po,2-4周起效。WBC下降，脾回縮。4干擾素適應(yīng)于慢性期患者，INF3-9mU，qd，或qod，皮下，療程>6個(gè)月，可與保療合用，或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用。5WBC>200×109/L，可行白細(xì)胞去除術(shù)四、療效標(biāo)準(zhǔn)1完全緩解：1)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L，分類正常，無(wú)幼稚粒細(xì)胞(原、早、中、晚幼粒細(xì)胞)。2)血小板計(jì)數(shù)正常或不超過(guò)450×109/L。3)臨床癥狀、體征消失(如脾大消失)。4)骨髓正常2部分緩解：1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至治療前的50%以上，有至少<20×109/L。2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但仍存在幼稚粒細(xì)胞或/和脾大。3無(wú)效，未達(dá)部分緩解者。4細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)：1)無(wú)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，Ph染色體持續(xù)在所有分裂相中存在。2)微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，Ph染色體占分裂相的35-95%。3)部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，Ph染色體占分裂相的5-34%。4)完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，Ph染色體細(xì)胞消失。注：目前尚難結(jié)合用標(biāo)準(zhǔn)4來(lái)判定療效。慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)一、實(shí)驗(yàn)室檢查1血象2骨髓象3免疫分型4血Ig5疑有溶血時(shí)作Coombs試驗(yàn)6淋巴結(jié)明顯腫大應(yīng)作活檢二、診斷1國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床表現(xiàn)：(1)疲乏、消瘦、低熱，貧血或出血表現(xiàn)。(2)淋巴結(jié)和肝脾腫大。2)實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象：WBC>10×109/L，成熟淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5×109/L，淋巴細(xì)胞持續(xù)增高時(shí)間>3個(gè)月。(2)骨髓象：增生明顯活躍及以上，成熟淋巴細(xì)胞40%，活檢淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)型或可分3種類型：結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型、彌漫型。(3)免疫分型：①B-CLL，SMIg弱陽(yáng)性，單克隆輕鏈型：CD5、CD19、CD20陽(yáng)性，CD10、CD22陰性。②T-CLL：CD2，CD3，CD8陽(yáng)性，CD5陰性3)應(yīng)除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細(xì)胞白血病。2臨床分期三治療：1)臨床無(wú)明顯癥狀和體征，WBC<20×109/L，長(zhǎng)期穩(wěn)定，可僅觀察不予治療。2)Fludarabin25-30mg/m2/d，dl-5每4周一次，對(duì)CLL有效率80%以上。3)強(qiáng)地松2-8mg/d，對(duì)CLL合并溶貧及血小板減少者有效。4)CTX50mgBid或Tid，至WBC下降時(shí)減量維持。5)瘤可寧2-8mg/d或30-60mg/m2，1-3天內(nèi)分次服用，每4周用1次。6)聯(lián)合化療CVP：CTX600-1000mg,dl,VCR2mgdl，強(qiáng)地松40-60mg/d,dl-5每4周一次。7)脾區(qū)放療或脾切除術(shù)適用于巨脾或/伴脾亢者。四療效判定(1)完全緩解：臨床癥狀消失，受累淋巴和肝脾回縮至正常，外周血WBC10×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值<4×109/L，Hb和Plt正常。(2)部分緩解：癥狀減輕，累及淋巴、肝脾區(qū)域數(shù)或/和腫大體積較療前減少50%以上且無(wú)新的累及區(qū)域出現(xiàn)。血WBC、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和骨髓中淋巴細(xì)胞比例降至療前50%以下。Hb和Plt較療前增加50%以上(3)無(wú)效：臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查未達(dá)到部分緩解或惡化。淋巴瘤(霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤)I．入院檢查一、病史：注意發(fā)熱、消瘦、盜汗、等癥狀。二、體檢：重點(diǎn)為扁桃體、淋巴結(jié)、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)三、輔助檢查：1、一般常規(guī)：1)血常規(guī)2)尿常規(guī)3)大便常規(guī)+OB4)ECG5)胸片(正側(cè)位)2、血液學(xué)：1)白細(xì)胞分類(鏡下)2)嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)3)血型4)骨髓涂片3、血生化：1)肝功能(包括LDH、ALP)2)腎功能3)尿酸4)血糖5)ESR6)IgG、A、M4、血清學(xué)：1)乙肝五項(xiàng)2)EBV抗體3)HIV抗體(必要時(shí))影象學(xué)：1)腹部B超(包括腹腔淋巴結(jié))2)胸、腹CT3)全胃腸鋇餐造影4)淋巴管造影(必要時(shí))活檢(診斷未明確時(shí)進(jìn)行)：1)淋巴結(jié)2)結(jié)外受累組織腰穿(必要時(shí))II．淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型與分期霍奇金病(HD)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、組織病理學(xué)檢查在多種正常細(xì)胞的背景上，見(jiàn)到Reed-Sternberg細(xì)胞或其變異型2、除外淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及服用苯妥英鈉等藥物的可能。3、免疫病理示：CD15(Leu-M1)+,CD25,CD30(Ki-1)+,CD45(LCA)-二、分型：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)HL經(jīng)典的HL 結(jié)節(jié)硬化型 淋巴細(xì)胞為主型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞削減型三、分期：(AnnArbor1971,Cotswold1989修訂)1、I期侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域(I)或單個(gè)結(jié)外器官或部位(IE)2、II期侵犯膈肌同側(cè)兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域(II)，或局部侵犯單個(gè)結(jié)外器官或部位膈肌同側(cè)一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域(IIE)；應(yīng)指明受累解剖部位數(shù)(如II4)。3、III期侵犯膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域(III)，可伴有單個(gè)結(jié)外器官或部位的侵犯(IIIE)，或脾侵犯(IIIS)，或兩者均受侵犯(IIISE)；脾門、腹腔或門脈旁淋巴結(jié)受累(III1)或腹主動(dòng)脈旁、髂動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累(III2)。4、IV期廣泛侵犯1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織，伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。肝或骨髓受累為IV期。5、各期進(jìn)一步分組：無(wú)全身癥狀。有全身癥狀：不明原因的發(fā)熱(>38℃)、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%。E-由一個(gè)淋巴結(jié)部位局部擴(kuò)散引起的單一結(jié)外部位受累。X-塊型：在T6—T7水平縱隔寬度大于胸腔直徑的三分之一，或腫塊最大直徑>10cm。非霍奇金淋巴瘤(NHL)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依靠組織病理學(xué)報(bào)告分型：(NCI工作方案，1982)低度惡性：1、小淋巴細(xì)胞性(包括粘膜相關(guān)淋巴組織型，即MALT型)2、瀘泡性，小裂細(xì)胞性3、瀘泡性，小裂細(xì)胞性和大細(xì)胞混合性中度惡性4、瀘泡性，大細(xì)胞為主5、彌漫性，小裂細(xì)胞性(包括帽帶細(xì)胞型，即MantleCell型)6、彌漫性，小細(xì)胞性和大細(xì)胞混合性(含有上皮細(xì)胞成分者又稱Lennert’s淋巴瘤)7、彌漫性，大細(xì)胞性(包括血管中心型)高度惡性9、淋巴母淋巴母細(xì)胞性(核折疊或不折疊)10、小無(wú)裂細(xì)胞性(Burkitt淋巴瘤)11、其他：蕈樣霉菌病，組織細(xì)胞性，髓外漿細(xì)胞瘤，不可分類型三、分期分組：同霍奇金病四、療效預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)1、NHL的國(guó)際預(yù)后指標(biāo)（IPI）預(yù)后因素項(xiàng)目年齡大于60歲分期ⅢⅣ期結(jié)外病變數(shù)大于1處體能狀態(tài)大于或等于2級(jí)（ECOG）血清LDH升高根據(jù)不良預(yù)后數(shù)分為：低危組：0、1個(gè)中低危組：2個(gè)中高危組：3個(gè)高危組：4、5個(gè)ECOG行為狀態(tài)表分級(jí)體能狀態(tài)0級(jí)活動(dòng)能力正常1級(jí)從事輕度體力勞動(dòng)，不能從事重度體力勞動(dòng)2級(jí)生活可自理，喪失工作能力3級(jí)生活僅部分自理4級(jí)生活不能自理、臥床不起III．淋巴瘤的常規(guī)治療A．霍奇金病(HD)一．早期病例(自I至IIAE)，適于放療，MOPP或ABVD23個(gè)療程再放療二．晚期病例(自IIB至IV)，適于聯(lián)合化療，MOPP或ABVD23個(gè)療程再放療三．自體外周血造血干細(xì)胞移植四．常用誘導(dǎo)緩解化療方案初治聯(lián)合化療ABVD方案 阿霉素 25mg/m2 iv d1、15 博來(lái)霉素 10mg/m2 iv d1、15 長(zhǎng)春新堿 2mg iv d1、15 氮烯咪胺 375mg/m2iv d1、15MOPP方案 氮芥 6mg/m2 iv d1、8 長(zhǎng)春新堿 4mg iv d1、8 甲基芐肼 100mg/m2 p.o d1-14 強(qiáng)的松 40mg/m2 p.o d1-14每28天1周期復(fù)發(fā)、難治HL的治療MOPP方案治療后復(fù)發(fā)的患者換用ABVD，ABVD方案治療后復(fù)發(fā)的患者換用MOPP方案MOPP/ABVD方案治療后復(fù)發(fā)的患者換用： ABDMP方案 阿霉素 40mg/m2 iv d1 博來(lái)霉素 15mg/m2 iv d1 氮烯咪胺 200mg/m2 iv d1-5司莫司汀 100mg po d1強(qiáng)的松 40-60mg po d1-5 MEVD方案 司莫司汀 100mg po d1 VP-16 100mg iv d1-5 長(zhǎng)春地辛 2mg iv d1 強(qiáng)的松 40-60mg po d1-53解救治療：治療同NHLB非霍奇金淋巴瘤FL的治療Ⅰ、Ⅱ期患者：局部RT、化療后RT、擴(kuò)大野RT或觀察。ⅢⅣ期患者：無(wú)指征 隨訪，當(dāng)疾病進(jìn)展并同時(shí)有治療指征時(shí)才開(kāi)始治療。有指征 局部RT、化療或臨床試驗(yàn)在隨訪、觀察的患者病情進(jìn)展具備治療指征時(shí)或治療無(wú)效又具有治療指征時(shí)，其治療可選擇：、臨床試驗(yàn)、（單藥或聯(lián)合）化療和放療。FL疾病進(jìn)展的指標(biāo)：LDH升高單一病灶不成比例增大結(jié)外病變發(fā)展新的B癥狀出現(xiàn)（疾病進(jìn)展要除外轉(zhuǎn)化）鎵攝入超過(guò)原有基線FL的治療指征：適宜臨床試驗(yàn)；有癥狀；危及臟器功能；繼發(fā)于淋巴瘤的血細(xì)胞減少；腫瘤負(fù)荷大；腫瘤持續(xù)進(jìn)展至少6個(gè)月；病人希望治療。FL推薦的治療方案一線方案FND±R方案Flud25-30mg/m2.dVDd1-#NTZ10mg/m2.dVDd1DXM20mg/dVDd1-5或加Rituxan375mg/m2.dVDd-1b、瘤可寧單用0.1-0.2mg/kg.d用7-14天，28天一療程。c、CTX單用50—150mg/dpo12—18個(gè)月。d、COP±R方案CTX75Omg/m2VDd1VCR2mg/dVDd1Pred100mg/dPod1-5或加Rituxan375mg/m2.dVDd-1e、Fludarabine±R方案（Flud及Rituxan用法同上）f、CHOP±R方案CTX75Omg/m2VDd1ADM50mg/m2VDd1VCR2mg/dVDd1Pred100mg/dPod1-5或加Rituxan375mg/m2.dVDd-1二線方案自體造血干細(xì)胞移植放射免疫治療異基因移植化學(xué)免疫治療MALT的治療Ⅰ、Ⅱ期胃MALT的治療開(kāi)始治療：HP（+）：抗HP治療HP（-）：可抗HP治療或RT30-33GY。3個(gè)月后內(nèi)鏡分期、活檢后的治療：LN（-）HP（-）：觀察。LN（+）HP（-）：無(wú)癥狀者，觀察6個(gè)月或局部RT；有癥狀者，RT。LN（-）HP（+）：二線抗生素治療。LN（+）HP（+）：穩(wěn)定者，觀察；進(jìn)展者，RT。6個(gè)月后再內(nèi)鏡、活檢后的治療：LN（-）HP（-）：觀察LN（-）HP（+）：更換抗生素。LN（+）：局部RT或按FL治療。ⅢⅣ期胃MALT的治療有治療指征：化療（單藥或聯(lián)合，按FL化療方案）、特殊情況局部RT。無(wú)治療指征：觀察。胃MALT的治療指征