手足口病診療規(guī)范

手足口病[診斷標(biāo)準(zhǔn)]一、臨床診斷1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見；2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分比例無發(fā)熱；極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查診斷無皮疹病例，臨川不宜診斷手足口病二、確診診斷臨床診斷病例具有以下之一即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性；分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒；急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。[實驗室及其他輔助檢查]1.血常規(guī)：WBC計數(shù)正?；蚪档停匕Y可明顯升高；2.血生化：部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，重癥可有cTnI、BS升高，CRP一般不升高。乳酸水平升高；3.血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時PaO2、SaO2下降，PaCO2升高，酸中毒。4.腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累時：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)多，單核為主，蛋白正常或輕度增高，糖、氯化物正常。5.病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高；6.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。7.胸片：肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例單側(cè)為主；8.MRI：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有腦干、脊髓灰質(zhì)損害；9.EEG：可為彌漫性慢波，少數(shù)棘（尖）慢波；10.ECG：無特異性改變。少數(shù)竇性心動過速或過緩，Q-T延長，ST-T改變。[臨床分類及分期]一、臨床分類：（一）隨訪病例：1.急性起病，發(fā)熱或不發(fā)熱，體溫≤38.5℃；2.手、足、口腔、臀部出現(xiàn)皮疹；3.外周血白細(xì)胞＜12×109/L；4.血壓正常；5.精神反應(yīng)好，食欲下降不明顯。（二）留觀病例：隨訪病例，尤其＜3歲，病程＜5天，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)留觀：持續(xù)發(fā)熱，體溫＞38.5℃；WBC＞12×109/L，尤其伴中性粒細(xì)胞升高、BPC最高和CRP增高者；精神差，嘔吐。（三）住院病例精神差、嗜睡、易驚、煩躁、煩躁與嗜睡交替，頭痛、嘔吐；驚跳、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、肢體無力或癱瘓，驚厥、昏迷。查體腦膜刺激征陽性減反射減弱或消失，巴氏征陽性或兩邊不對稱、瞳孔縮小、擴(kuò)大或大小不等；呼吸淺促、呼吸困難；面色蒼白、出冷汗、心率快或慢（與發(fā)熱程度不相符）、末梢循環(huán)不良；血壓增高，收縮壓大于[（年齡×2+80）+20]mmHg。符合第3、4條之一者應(yīng)收ICU救治。二、臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手足口臀等部位出疹（斑丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別患者可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。三、重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)可能提示發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。3.呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4.循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）。5.外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀察患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。[治療]1.一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。2.液體療法。重癥病例可能出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心肺功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理鹽水需要量60-80ml/（kg.d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg.h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。3、脫水藥物。常用的脫水藥物包括：①、高滲脫水劑：20%甘露醇0.5-1.0g/（kg.次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg.次）2-4h一次。②利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。③人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時較長。用法：0.4g/（kg.次），常與利尿劑合用。4.血管活性藥物使用。①第3期：常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50—75ug/Kg，維持量0.25—0.75ug（Kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1—20ug/（kg·min），或硝普鈉0.5—5ug/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸調(diào)整至合適劑量。附：兒童嚴(yán)重高血壓定義年齡血壓<7天8-30天<2歲3-5歲收縮壓（mmHg）>106>110>118>118舒張壓（mmHg）>82>84②第四期：多巴胺（5—15ug/kg·min）、多巴酚丁胺（2—20ug/kg·min）、腎上腺素（0.05—2ug/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05—2ug/kg·min）等，兒茶酚胺類藥物從低劑量開始，以能維持正常血壓的最小劑量為佳。5.靜脈丙種球蛋白（IVIG）運用。建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快＞140-150次/分（按年齡）。可按1.0g/（Kg.d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。6.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。目前尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（Kg.d），氫化可的松3-5mg/（Kg.d），地塞米松0.2-0.5mg/（Kg.d）.病情穩(wěn)定后，盡早停藥。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。7.抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物.利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅火病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（Kg.d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。8.機(jī)械通氣應(yīng)用。（1）機(jī)械通氣時機(jī)。機(jī)械通氣指征為：①呼吸急促、減慢