鼻科疾病診療規(guī)范

鼻科疾病第一節(jié)鼻息肉【病史采集】1．24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫；2.病史采集內(nèi)容應(yīng)該包括鼻塞進(jìn)行性加重、多涕、嗅覺減退、頭痛，是否有過敏性適應(yīng)證減退?！緳z查】1．全身體格檢查，血、尿、胸透、心電圖、血型、肝功能檢查；2．拍鼻竇X光片、CT片或MRI檢查?！驹\斷】1．有以上典型病史；2．鼻腔可見單發(fā)或多發(fā)光滑灰白色或淡紅色、荔枝肉樣新生物，觸之柔軟、可移動(dòng)，不易出血；3．凡診斷不明確又懷疑鼻息肉應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可做病理檢查，鼻咽纖維血管瘤、腦膜腦膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT檢查?！局委熢瓌t】1．初發(fā)小息肉可用類固醇激素療法、冷凍療法、激光、微波等治療；2．鼻腔及鼻竇息肉，在鼻竇鏡下行鼻息肉摘除，鼻竇開放術(shù)或切除術(shù)；3．處理并發(fā)癥：如鼻出血、腦脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻竇炎；4．對(duì)全身合并癥處理：如糖尿病。高血壓等；5．病情復(fù)雜，處理困難，請相應(yīng)?？苹蛏霞?jí)醫(yī)生會(huì)診?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：鼻息肉、分泌物、臨床癥狀消失，鼻腔通氣良好；2．好轉(zhuǎn)：有鼻息肉殘留，有少量分泌物，鼻腔通氣及癥狀改善；3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)可以出院。第二節(jié)鼻中隔偏曲【病史采集】1．外傷史；2．鼻塞；3．鼻出血；4．頭痛；5．鄰近器官癥狀。【體格檢查】1．鼻腔：鼻中隔彎曲程度、有無與鼻甲接觸、有無穿孔，鼻甲粘膜有無肥厚、水腫、息肉，鼻道有無分泌物、息肉；2．鼻咽：有無新生物，腺樣體肥大。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型；2．器械檢查：術(shù)前心電圖，胸透，必要時(shí)X光照片，鼻竇CT?！驹\斷依據(jù)】1．有鼻塞、鼻出血、頭痛的病史；2．檢查見鼻中隔偏曲。【治療原則】1．鼻中隔偏曲矯正術(shù)；2．鼻--鼻中隔成形術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)中注意止血，防止鼻中隔血腫；2．如粘膜撕裂，可用粘骨膜及較平直的軟骨修復(fù)；3．如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；4．術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥；5．術(shù)后第二天開始取出鼻腔填塞；6．第5～7天拆線?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．鼻中隔基本位中線；2．鼻塞、頭痛的癥狀改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】傷口愈合，拆線，無感染。第三節(jié)鼻出血【病史采集】1．單側(cè)或雙側(cè)出血，出血時(shí)間、量，出血前后的表現(xiàn)；2．外傷、手術(shù)史；3.高血壓、血管硬化等心血管疾病；4.肺心病等；5.凝血機(jī)制異?；蜓“辶炕蛸|(zhì)異常等方面的血液病；6.長期接觸磷、汞、砷、苯等化學(xué)性物質(zhì)，長期服用水楊酸類藥物；7.近期急性傳染病，流感，出血熱；8.月經(jīng)期?！倔w格檢查】1.全身檢查注意一般狀態(tài)，測血壓、脈搏、呼吸；2.專科檢查：（1）鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有無新生物及血性分泌物、粘膜糜爛、潰瘍、血管擴(kuò)張等，特別是鼻腔頂后段及鼻咽等隱蔽處；（2）鼻咽：有無新生物，腺樣體肥大。【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間；（2）VCA-IgA，EA-IgA，EB病毒DNA酶抗體。2．器械檢查：（1）心電圖、肺功能、腎功能。（2）必要時(shí)胸透。（3）X線鼻竇照片，必要時(shí)鼻竇CT或MRI【治療原則】根據(jù)就診時(shí)的情況決定治療措施。1．就診時(shí)出血嚴(yán)重，首先搶救、止血，再查找出血原因。全身：（1）注意失血量。（2）測血壓、脈搏，注意生命體征，疑有休克者，平臥位。（3）冰敷頭部及頸部大血管區(qū)。（4）補(bǔ)液恢復(fù)血容量：NS、5%GNS、代血漿、嚴(yán)重者輸同型血。（5）止血藥物：立止血，6-氨基己酸，抗血纖溶芳酸，止血敏等。（6）煩躁不安，血壓高者使用鎮(zhèn)靜劑。（7）血壓高者酌情使用降壓藥。局部：（1）可找到出血部位：1）可用浸有血管收縮劑-麻黃素、腎上腺素的棉條壓迫止血；2）燒灼法：熱燒灼，AgNO3燒灼，電凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：1）明膠海綿、止血紗布等可吸收材料；2）凡士林紗條前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；3）氣囊、水囊填塞。（3）出血嚴(yán)重，反復(fù)填塞不能止血者給予血管結(jié)扎：1）鼻腔下半部出血（中甲以下），結(jié)扎頸外動(dòng)脈或頜內(nèi)動(dòng)脈；2）中甲平面以上，結(jié)扎篩前動(dòng)脈。2．就診時(shí)出血已止或反復(fù)少量出血者，重點(diǎn)尋找出血原因及出血點(diǎn)，并對(duì)病因治療。【出院標(biāo)準(zhǔn)】全身狀態(tài)穩(wěn)定，出血停止。第四節(jié)慢性化膿性鼻竇炎【病史采集】1.24小時(shí)完成病歷采集；2.病史采集應(yīng)注意過去急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延所致?；蜓栏滓鹇陨项M竇炎；3.病人常有精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中；4.病人多有膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退或消失、視力減退等?！緳z查】1.血、尿、便、肝功能、胸透、心電圖檢查；2.拍鼻竇X片或CT、MRI檢查?！驹\斷】1.根據(jù)以上病史：病人有反復(fù)發(fā)作急性鼻竇炎。多膿涕、鼻塞、慢性頭痛；2.鼻腔檢查：鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄，粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位于中鼻道或下鼻道。后組鼻竇炎膿液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部。或用1%麻黃素鼻腔收縮后作體位引流、檢查上述部位是否有膿液?；蛴美w維鼻咽喉鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查可幫助確診；3.牙源性上頜竇炎應(yīng)檢查同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在病變；4.X線和CT檢查：鼻竇X線平片或斷層片可見竇腔內(nèi)粘膜不同程度增厚、竇腔密度增高，液平面或息肉影。必要時(shí)可行鼻竇CT或MRI檢查，對(duì)鼻竇炎和鑒別鼻竇占位性或破壞性病變有重要作用，診斷不清，疑有新生物者可行病理檢查；5.鼻竇穿刺沖洗，多用于上頜竇炎，可以了解膿液性質(zhì)、量、有無惡臭等，還可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；6.鼻竇A型超聲檢查，可以檢查上頜竇、額竇內(nèi)是否有積液、息肉或腫瘤等。【治療】1.滴鼻劑：用1%麻黃素生理鹽水加適量類固醇類激素，ATP、溶菌酶等滴鼻；2.上頜竇穿刺沖洗：每周1～2次，沖洗后注入抗生素與類固醇激素等；3.置換法：應(yīng)用于額竇炎、篩竇炎、蝶竇炎和全組鼻竇炎；4.額竇導(dǎo)管沖洗：只適用于額竇炎；5.輔助性手術(shù)：如中鼻甲切除、鼻息肉摘除、糾正高位鼻中隔偏曲。【治療原則】鼻竇手術(shù)：1.經(jīng)典的鼻竇根治性手術(shù)：切除不可道逆性病變，建立鼻腔鼻竇通氣和引流。如徹底切除竇內(nèi)粘膜后行上頜竇內(nèi)側(cè)壁和鼻腔下鼻開窗，開放額竇鼻額管和蝶竇開口；2.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：原則是解除鼻腔鼻竇口通氣和引流，清除竇口復(fù)合體病變，特別是切除前組篩竇病變，開放上頜竇口、蝶竇口及額竇口，無需行廣泛鼻竇粘膜切除?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：臨床癥狀消失，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域粘膜未上皮化，有遷延炎癥及膿性分泌物；3.無效：臨床癥狀無明顯改善，術(shù)腔內(nèi)較多炎性組織及膿性分泌物，竇口閉塞，鼻息肉復(fù)發(fā)；【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，可以出院。第五節(jié)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤【病史采集】1.單側(cè)鼻塞，流涕，涕帶血絲或出血；2.反復(fù)多次“鼻息肉手術(shù)史”；3.頭痛、嗅覺障礙；4.鄰近器官癥狀：如突眼、耳鳴、耳悶塞等?！倔w格檢查】專科檢查：耳、鼻、喉、咽、（鼻咽、口咽、喉咽），頸部淋巴結(jié)。在鼻腔側(cè)壁及頂壁有息肉樣腫物，多發(fā)、色紅、表面不平，質(zhì)地較硬，觸之易出血，可突出后鼻孔?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）術(shù)前檢查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型。（2）肝、腎功能，2.器械檢查：（1）心電圖。（2）影像檢查：胸透，鼻竇X線照片，鼻竇CT，MRI。了解腫物范圍，有無骨質(zhì)壞死。（3）病理活檢【診斷依據(jù)】1.病史，?？茩z查。2.病理活檢。3.影象學(xué)檢查：鼻竇X線照片、CT、MRI?！局委熢瓌t】根治腫瘤的基礎(chǔ)上保留鼻功能，盡量避免面部畸形。1.術(shù)式：（1）鼻側(cè)切開進(jìn)路腫瘤切除；（2）上唇下進(jìn)路腫瘤切除；（3）鼻竇內(nèi)窺鏡下手術(shù)；（4）激光；2.術(shù)中：（1）注意無菌操作及止血處理；（2）徹底清除病變組織后，如前顱底破壞，需進(jìn)行修補(bǔ)，可用自體骨、人工骨、骨水泥、鄰近粘膜瓣。如病變侵及腦組織，可在神經(jīng)外科的協(xié)助下，用闊筋膜修補(bǔ)硬腦膜后再行顱底的修復(fù)；（3）如果淚囊影響病變切除，可在近下甲處切斷，病變清理完畢后再將淚囊的半邊外翻縫合并吻合在鼻腔外側(cè)壁上，如淚囊受侵犯，可摘除；（4）眶骨板破壞但眶骨膜無受侵犯可保留。但眶骨膜受侵時(shí)應(yīng)切除病變部分；（5）病變侵及后篩及蝶竇時(shí)，注意外側(cè)的視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈勿損傷，如病變已侵及，可考慮術(shù)后加放療；（6）病變破壞鼻中隔軟骨時(shí)，若缺損大，可不修補(bǔ)，但需將穿孔的后方去除，與鼻咽腔相通，避免以后穿孔處存留干痂。如缺損小，可用鄰近組織進(jìn)行修復(fù)。3.術(shù)后：（1）按全麻或局麻手術(shù)的常規(guī)護(hù)理；（2）使用廣譜抗菌素，預(yù)防感染；（3）止血?jiǎng)?；?）止痛藥；（5）手術(shù)后第二天可開始進(jìn)食，從流質(zhì)→半流→普食；（6）觀察傷口情況，第二或第三天換藥；（7）第5～8天拆線；（8）視具體情況第5～15日拔除鼻腔填塞沙條?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.面部或上唇傷口愈合,拆線，術(shù)腔填塞物取出，如有惡變轉(zhuǎn)腫瘤科放射治療。2.如有顱底骨質(zhì)破壞，時(shí)間可適當(dāng)延長。第六節(jié)上頜竇癌【病史采集】1.24小時(shí)完成病歷書寫；2.注意是否一側(cè)流膿血性鼻涕，持續(xù)時(shí)間較長或有惡臭味；同側(cè)面頰部有麻木感；同側(cè)進(jìn)行性鼻塞，同側(cè)上牙可發(fā)生疼痛及松動(dòng)；3.晚期病人可發(fā)生面頰隆起、瘺管或潰爛溢淚，眼球移位復(fù)視、硬腭下塌、潰爛、牙槽增厚、牙齒松動(dòng)脫落，神經(jīng)性痛、張口困難、顳部隆起、頭痛、耳痛、同時(shí)伴頸部淋巴腫大?！緳z查】1.24小時(shí)完成體格檢查，做血、尿、便、肝功檢查，拍胸片、心電圖檢查，血型、備血。2.拍鼻竇X光片、鼻竇斷層片，有條件應(yīng)作CT、MRI檢查?！驹\斷】1.有以上癥狀者應(yīng)提高警惕，特別是40歲以上，癥狀為一側(cè)性，更應(yīng)仔細(xì)檢查；2.前后鼻鏡檢查：鼻腔中新生物呈菜花狀，基底廣泛，表面有潰瘍及壞死組織，易出血。如未見腫瘤則應(yīng)注意中、下鼻甲有無向內(nèi)側(cè)推移現(xiàn)象，中鼻道或嗅裂中有無血跡，息肉或新生物；3.纖維鼻咽喉及鼻竇內(nèi)窺鏡檢查：可觀察腫瘤原發(fā)部位、大小、外形、鼻竇開口情況?；蛴帽歉]內(nèi)窺鏡插入上頜竇內(nèi)直接觀察；4.鼻竇X光片、斷層片對(duì)診斷有價(jià)值。CT或MRI檢查可顯示腫瘤大小和侵犯范圍。5.活檢及細(xì)胞涂片檢查：腫瘤侵入鼻腔可以鼻腔內(nèi)取材活檢或上頜竇穿刺腫瘤細(xì)胞涂片檢查，鼻窺內(nèi)窺鏡經(jīng)下鼻道或上頜竇前壁穿刺活檢。診斷困難者可行上頜竇探查術(shù)，術(shù)中作冰凍切片檢查。【治療】1.放療：單獨(dú)根治性放射治療，只適于上頜竇肉痛，未分化癌。對(duì)晚期無法手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)也可放療，但療效均差。放療加手術(shù)為常用綜合療法，療效較好。放療在手術(shù)前或手術(shù)后均可使用。手術(shù)前可以給鈷