重度子癇前期

子癇前期一：概念1妊娠期高血壓?。築P≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20\o"周后"周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后，無蛋白尿等癥狀。2輕度子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小時或隨機(jī)尿蛋白≥（+），不伴或伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。3重度子癇前期：子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小時或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100,000/ML（<100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。4子癇：子癇是子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或伴昏迷。二病因病理：好發(fā)因素：寒冷季節(jié)、精神緊張、年前或高齡初產(chǎn)婦、慢性高血壓腎炎糖尿病的孕營養(yǎng)不良、體型矮胖者、子宮張力過高（羊水過多胎等）、有高血壓的家族史。病因?qū)W說：1滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常：可能是子癇前期發(fā)病的重要因素。2免疫調(diào)節(jié)功能異常：母體對于父親來源的胎盤和胎兒抗原的免疫耐受缺失或者失調(diào)，是子癇前期病因的重要組成部分。3血管內(nèi)皮損傷：氧化應(yīng)激、抗血管生成和代謝性因素，以及其他炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而引發(fā)子癇前期。4遺傳因素：子癇前期是一種多因素多基因疾病，有家族遺傳傾向。5營養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鈣、鋅等可增加子癇前期-子癇發(fā)病的危險性病理：全身小動脈痙攣。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減少而造成損害出現(xiàn)不同的臨床征象。包括心血管、血液、腎臟、肝臟、腦和子宮胎盤灌流等。三臨床表現(xiàn)1、高血壓血壓升高≥140/90mmHg是妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)特點。血壓緩慢升高時患者多無自覺癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激動、勞累后，感頭暈、頭痛等；血壓急驟升高時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，可引起心腦血管意外。重度子癇前期患者血壓繼續(xù)升高，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓≥160/110mmHg。2、蛋白尿尿蛋白可隨著血管痙攣的變化在每一天中有所變化。重度子癇前期患者尿蛋白繼續(xù)增加，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小時尿蛋白定量≥2g。3、水腫可表現(xiàn)為顯性水腫和隱性水腫。顯性水腫多發(fā)生于踝部及下肢，也可表現(xiàn)為全身水腫。特點為休息后不消失，或突然出現(xiàn)，迅速波及全身甚至出現(xiàn)包括腹腔、胸腔、心包腔的漿膜腔積液。隱性水腫是指液體潴留于組織間隙，主要表現(xiàn)是體重的異常增加（每周超過1斤）。4、器官損害表現(xiàn)及常見嚴(yán)重并發(fā)癥心臟：心率代償性增加可表現(xiàn)為竇性心動過速；心肌缺血缺氧可表現(xiàn)為ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶異常升高，甚至發(fā)生妊娠高血壓性心臟病、心力衰竭及肺水腫。肝臟：患者可出現(xiàn)上腹部不適，特別是右上腹不適，惡心嘔吐，肝區(qū)叩痛。肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶水平升高?；颊咴诟蚊干邥r出現(xiàn)血小板減少和微血管溶血又稱為HELLP綜合征。腦：可出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可發(fā)生子癇，或高血壓腦病和腦血管意外：如頭痛、視覺障礙、失明、精神狀態(tài)改變等，甚至昏迷；廣泛腦水腫、顱壓升高甚至急性腦疝危及生命。腎臟：血漿尿酸濃度通常升高，可出現(xiàn)血清肌酐>1.2mg/dL、少尿甚至無尿等腎臟功能損害。血液：可出現(xiàn)血小板減少（<100×10∧9/L），凝血機(jī)制障礙、慢性彌散性微血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。微血管溶血時表現(xiàn)為血清乳酸脫氫酶升高、外周血出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。子宮胎盤灌流：胎盤功能下降，尤其是在早發(fā)型子癇前期，可影響胎兒生長發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內(nèi)死亡?？梢园l(fā)生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝。四治療：子癇前期的治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。評估和監(jiān)測妊娠高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快，監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時合理治療。1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)、體重、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護(hù)。2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血功能、心肝腎功能等檢查。3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。一般治療應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮(安定)2.5~5mg。降壓治療血壓≥160/110mmHg的重度高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；血壓≥140/90mmHg的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應(yīng)平穩(wěn)下降，且不應(yīng)低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。難治性高血壓：亞寧定。硫酸鎂防治子癇測體重；記24h出入水量；正確留取尿標(biāo)本（晨尿、24h尿），監(jiān)測尿量、尿蛋白定性定量及尿比重等；監(jiān)測血壓變化及水腫減輕的程度；注意詢問患者的主訴，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、目眩等自覺癥狀或自覺癥狀加重，則應(yīng)提高警惕，防止子癇的發(fā)生，并準(zhǔn)備下列物品：呼叫器，置于患者隨手可及之處；放好床欄，防止患者墜床、受傷；急救車、吸引器、壓舌板、開口器等，以備隨時使用；急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉等；約束帶；并予以患者氧氣吸入，定時聽胎心音，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意產(chǎn)兆，在觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，并協(xié)助盡快處理。（4）用藥護(hù)理：1硫酸鎂用藥護(hù)理在進(jìn)行硫酸鎂治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h。毒性作用首先表現(xiàn)為膝腱反射消失，隨濃度的增加進(jìn)而發(fā)展全身肌張為減退和呼吸抑制，嚴(yán)重時心跳停止，所以每次用藥前和用藥期間均應(yīng)檢測以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ml，尿少則提示腎排泄功能受到抑制，鎂離子易積聚中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，故應(yīng)隨時準(zhǔn)備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以便在出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時予以解毒。2降壓藥的用藥護(hù)理靜脈使用降壓藥應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化情況，根據(jù)血壓調(diào)整藥液滴數(shù)，以維持舒張壓90～100mmHg，若降壓藥是硝普鈉，還應(yīng)避光處理以防藥物見光分解降低降壓作用及效果。3血壓的觀察使用冬眠合劑時亦需要嚴(yán)密觀察血壓變化，醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理尤其是靜脈注射時應(yīng)囑患者必須臥床，以免起立后發(fā)生直立性低血壓，摔倒而發(fā)生意外，密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。4利尿藥用藥護(hù)理用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的水電解質(zhì)平衡情況以及藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系，并予以糾正。4.擴(kuò)容藥的用藥護(hù)理擴(kuò)容時需在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容時應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸和尿量，防止發(fā)生肺水腫和心力衰竭。（5）終止妊娠妊娠合并高血壓疾病是孕婦特有的疾病，終止妊娠后病情可自行好轉(zhuǎn)，故適時結(jié)束妊娠對母兒均有利。其指征為：先兆子癇治療24～48h無明顯好轉(zhuǎn)者。分娩方式應(yīng)根據(jù)母兒的情形而定，對決定經(jīng)陰道分娩者，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好接生前和母兒搶救的準(zhǔn)備；決定剖宮產(chǎn)者，應(yīng)配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。（6）產(chǎn)時護(hù)理如決定經(jīng)陰道分娩，在第一產(chǎn)程中應(yīng)注意患者的自覺癥狀、血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展的情況；指導(dǎo)孕婦用減輕疼痛的技巧（如深呼吸、按摩下腹部等）來減輕宮縮所引起的疼痛；必要時遵醫(yī)囑靜滴硫酸鎂；宮縮稀弱者，給予靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮；必要時給予肌注度冷丁（潛伏期）、安定（活躍期）鎮(zhèn)靜、在第二產(chǎn)程中盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，可行會陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。在第三產(chǎn)程中需預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮素，及時娩出胎盤并按摩子宮，觀察血壓變化，重視患者的主訴。宮縮乏力者禁用麥角，病情較重者于分娩開始即需開放靜脈。在產(chǎn)房留觀2h，如病情穩(wěn)定方可送回病房。（7）產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后24h～5日內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，故不可放松治療及護(hù)理。產(chǎn)后仍需繼續(xù)監(jiān)測血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)應(yīng)至少每4h測量1次血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療、護(hù)理。使用大量硫酸鎂的孕婦易發(fā)生宮縮乏力、惡露較常人多，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊及陰道流血情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血。還應(yīng)謹(jǐn)防宮縮痛、腹部傷口疼痛誘發(fā)子癇，故應(yīng)密切觀察并及時處理疼痛。如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦參與新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理，告訴他們下次妊娠不一定再發(fā)此病，但她們屬高危人群，因此要提醒她們在下次妊娠時予以重視，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和及早治療。六：子癇發(fā)作的急救和護(hù)理：控制抽搐：首先選用硫酸鎂，必要時用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。1.地西泮(安定)：地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2.苯巴比妥0.1g肌肉注射。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）組成，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注。專人護(hù)理，防止受傷首先迅速解開衣領(lǐng)，用吸引器吸出喉部黏液防黏液\o"醫(yī)學(xué)百科：吸入"吸入呼吸道，\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持呼吸道通暢，并立即給予氧氣吸入6L/min，病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，用包有紗布的開口器置于患者上下\o"醫(yī)學(xué)百科：臼齒"臼齒之間，防止抽搐時咬傷舌唇，用包有紗布的舌鉗將舌拉出以防舌后墜。（3）減少\o"醫(yī)學(xué)百科：刺激"刺激，避免誘發(fā)抽搐安置病人在單人暗室，保持絕對安靜，避免聲、光刺激;嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加用床檔，防止墜床的發(fā)生。（4）密切\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意生命體征、記出入量及時進(jìn)行血、尿化驗和\o"醫(yī)學(xué)百科：眼底檢查"眼底檢查，患者清醒后，注意有無頭暈、\o"醫(yī)學(xué)百科：頭痛"頭痛、HYPERLINK"/shili_10731