麻醉科神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉常規(guī)一、麻醉訪視和評估：除常規(guī)訪視內(nèi)容外還需重點了解1．明確診斷和外科手術(shù)方式2．氣道和飽胃評估，以助決定誘導(dǎo)方案3．神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估，以助判斷術(shù)后患者術(shù)后短期蘇醒的可能。預(yù)測術(shù)后蘇醒延遲需要通氣支持的因素GlasgowComaScale（GCS）<8ICP升高腫瘤較大或腫瘤位置較深4．了解術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)用藥，如脫水劑，抗驚厥劑，皮質(zhì)醇激素等，保證用藥連續(xù)性二、麻醉處理：神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的主要目標(biāo)——保證腦組織灌注1.控制顱內(nèi)壓維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，通過物理和藥物的手段降低已經(jīng)升高的顱內(nèi)壓。2．已經(jīng)存在顱內(nèi)高壓的情況下，應(yīng)在開顱減壓前避免血壓過渡降低，可通過血管活性藥物維持血壓基礎(chǔ)水平3．有條件情況下可同時監(jiān)測顱內(nèi)壓和有創(chuàng)血壓，目標(biāo)：MAP-ICP>60mmHg神經(jīng)外科麻醉的基本要求確保病人處于良好的麻醉狀態(tài)，在顱內(nèi)操作過程中絕對避免嗆咳反應(yīng)通常采用“平衡麻醉”技術(shù)，通常采用較為短效的吸入麻醉藥和靜脈藥物，從藥代學(xué)角度確?；颊叩目焖偬K醒。但應(yīng)避免使用笑氣，對術(shù)前以存在顱內(nèi)高壓者應(yīng)視為禁忌。保障良好的通氣，避免高CO2引起的腦組織腫脹麻醉的誘導(dǎo)除氯胺酮外目前臨床常用的靜脈全麻藥均可安全用于麻醉誘導(dǎo)，如患者系飽胃急診患者仍應(yīng)考慮快速序貫誘導(dǎo)，不必過多顧忌琥珀酰膽堿對顱內(nèi)壓的影響，如患者系顱內(nèi)動脈瘤破裂，強烈建議放置直接動脈測壓后進(jìn)行誘導(dǎo)，配合使用β受體阻滯劑和血管活性藥物確保誘導(dǎo)過程血壓的絕對平穩(wěn)（波動<15%）麻醉維持TIVA和吸入均可選擇，吸入地氟醚或七氟醚，地氟醚為神經(jīng)外科的首選吸入全麻藥，可間斷使用中長效阿片制劑，亦可持續(xù)輸注雷米芬太尼控制疼痛，間斷或持續(xù)使用肌肉松弛劑，控制患者術(shù)中TOF<2個顫搐，在某些精細(xì)深部操作步驟，可額外補充肌肉松弛劑，使TOF無顫搐，PTC<6次，確保無嗆咳。術(shù)中監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外，絕大部分神經(jīng)外科手術(shù)比較冗長，建議放置動脈導(dǎo)管直接測壓，部分手術(shù)如須術(shù)中實施爆發(fā)性抑制，還需放置腦電監(jiān)測，一般選用針型電極，并妥善固定。術(shù)中“緊張腦”的處理：術(shù)中腦緊張是陸腦外科手術(shù)中腦組織突然溢出切口的現(xiàn)象，如不及時處理可能造成災(zāi)難性結(jié)果原因低氧血癥和二氧化碳潴留麻醉過淺頸靜脈回流受阻血管擴張氣道不通暢輸血、補液過多腦內(nèi)出血、巨大腫瘤、嚴(yán)重的腦外傷等處理糾正潛在的原因過度通氣增加麻醉深度利尿治療抬高頭部，改善靜脈回流外科減壓，如腦室引流等神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的特殊問題：神經(jīng)外科手術(shù)可能因為手術(shù)需要可能要求擺出很特殊的體位，麻醉醫(yī)生應(yīng)關(guān)注該體位對氣道的影響，對胸廓順應(yīng)性的影響，對回心血量的影響，對靜脈通路通暢性的影響，對外周神經(jīng)和眼球是否產(chǎn)生壓迫，是否增加DVT和空氣栓塞的發(fā)生率，從而協(xié)助外科醫(yī)生穩(wěn)妥固定體位，并采取適當(dāng)預(yù)防措施。由于神經(jīng)外科醫(yī)生在頭部操作，頭面部經(jīng)常給敷料覆蓋，麻醉醫(yī)生通常無法直接觀察氣道，因此氣道固定是否穩(wěn)妥應(yīng)在體位放置完畢，正式消毒前進(jìn)行確保回路和氣管連接處無張力，建議在氣管導(dǎo)管和Y型接口之間放置Flexible延長管，給頭部搬動預(yù)留一定余地，并規(guī)定外科醫(yī)生在搬動頭部時必須事先通知麻醉醫(yī)生，便于在搬動時對氣道的督導(dǎo)。對于坐位手術(shù)。應(yīng)放置上腔系統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管，放置食管聽診器，施加PEEP，提醒外科良好的覆蓋創(chuàng)面等綜合措施防治空氣栓塞的發(fā)生；同時采用下肢加壓包扎聯(lián)合血管收縮藥物保證充分的回心血量。術(shù)畢處理一般情況下，術(shù)畢均應(yīng)喚醒患者以幫助神經(jīng)外科醫(yī)生判斷是否存在神經(jīng)并發(fā)癥并拔管送返病房或ICU。如或遇以下情況可以保留氣管導(dǎo)管，進(jìn)一步呼吸支持治療術(shù)前預(yù)測患者無法迅速蘇醒者，如大面積腦挫裂傷，腦疝已形成者等手術(shù)時間冗長，手術(shù)困難出血多，術(shù)畢血流動力不穩(wěn)定手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如空氣栓塞、低血容量等手術(shù)無法解決顱內(nèi)高壓者如預(yù)計能夠蘇醒但蘇醒延遲1小時以上無法用麻醉藥物解釋或術(shù)畢觀察期間出現(xiàn)瞳孔不對稱變化，應(yīng)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，已排查神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，必要時應(yīng)協(xié)助送往CT診斷二、腦血管疾病的麻醉（一）動脈硬化性出血術(shù)前情況為高血壓病人，有腦出血，表現(xiàn)為昏迷、肢體偏癱、高熱等。手術(shù)目的是清除血腫，解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。麻醉前準(zhǔn)備了解既往病史和高血壓治療情況，術(shù)前作心電圖、血氣分析和電解質(zhì)檢查。麻醉誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)芬太尼硫噴妥鈉、依托咪酯或異丙酚肌松藥誘導(dǎo)過程應(yīng)注意避免反流、誤吸維持維持用藥無特殊術(shù)中盡量避免血壓波動。顱內(nèi)高壓病人常伴有高血壓，但麻醉時不應(yīng)做控制性降壓，以免造成腦缺血高熱病人可給予冬眠藥物和物理降溫術(shù)畢多數(shù)病人應(yīng)保留氣管導(dǎo)管或作氣管造口，機械通氣，待病情好轉(zhuǎn)后拔管（二）顱內(nèi)動脈瘤1.術(shù)前情況顱內(nèi)動脈瘤的病人常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）動脈瘤壓迫鄰近的神經(jīng)組織，造成頭痛、神經(jīng)麻痹少數(shù)病人無臨床癥狀，僅在CT或腦血管造影時被發(fā)現(xiàn)術(shù)中主要問題為預(yù)防術(shù)中動脈瘤破裂，應(yīng)采取控制性降壓措施如病人動脈瘤已經(jīng)破裂，應(yīng)控制血壓和顱內(nèi)壓，并且靜脈滴注尼莫地平防止腦血管痙攣術(shù)前評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)高血壓和心電圖改變：高大和增寬的T波、QT間期延長ST段壓低、高大U波、各種心律失常呼吸系統(tǒng)肺不張、肺部感染、墜積性肺炎、吸入性肺炎、中樞性肺水腫等水電平衡2.麻醉處理動脈瘤夾閉時的主要處理措施預(yù)防再出血控制顱內(nèi)壓實施控制性降壓技術(shù)維持腦灌注如術(shù)中動脈瘤破裂，應(yīng)及時補充血容量麻醉誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)芬太尼硫噴妥鈉、依托咪酯或異丙酚最好使用非去極化肌松藥。除非估計病人插管困難或有飽胃情況維持無特殊。一般要求避免淺麻醉麻醉處理術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血壓、SpO2、PetCO2注意控制顱內(nèi)壓，常采用腦脊液引流預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤破裂。病人入手術(shù)室后應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物，避免躁動；術(shù)中用硝普鈉＋拉貝洛爾（或艾司洛爾）控制性降壓液體治療。由于病人術(shù)前一般存在血容量不足，因此術(shù)中應(yīng)補足血容量。常規(guī)補充乳酸鈉林格液和血制品術(shù)畢停止控制性降壓，使血壓保持正?；蜉p度升高（血壓升高<20%）三、顱內(nèi)高壓病人麻醉和圍手術(shù)期處理正常顱內(nèi)壓為0.93～1.6kPa1.顱內(nèi)高壓的危害腦缺血腦疝腦內(nèi)臟綜合征心臟、胃腸功能紊亂、肺水腫等2.圍手術(shù)期處理麻醉藥的選擇靜脈全麻藥硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚和芬太尼均能減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓，降低腦代謝率揮發(fā)性麻醉藥異氟醚、安氟醚和氟烷低濃度時均可以降低腦代謝，減少腦血流，但高濃度時則可以擴張血管，增加腦血流量。N2O可以增加腦血流、腦代謝率和顱內(nèi)壓，應(yīng)避免使用肌松藥顱內(nèi)高壓病人最好避免使用去極化肌松藥圍手術(shù)期輸液術(shù)前和術(shù)中應(yīng)糾正低血容量，維持水電解質(zhì)平衡輸晶體液維持血流動力的穩(wěn)定及血容量并不引起ICP增加膠體液可以引起高血容量，增加腦灌注壓和顱內(nèi)壓，惡化腦水腫。若病人有失血，應(yīng)補充血制品，必要時輸白蛋白等避免使用含糖溶液誘導(dǎo)期ICP控制過度通氣按時配合用藥注意吸入全麻藥的影響控制血壓在術(shù)前水平圍手術(shù)期“緊張腦”的處理見前。附錄glasgowcomascaleResponsePointsSpontaneous,openwithblinkingatbaseline4Openstoverbalcommand,speech,orshout3Openstopain,notappliedtoface2Noresponse1Orientedconversation5Disoriented,confusedconversation,abletoanswerquestions4Inappropriateresponses,wordsdiscernible3Incomprehensiblespeech2Noresponse1Intubated1TObeyscommandsformovement