微型腹腔鏡套線法治療小兒斜疝及鞘膜積液

微型腹腔鏡套線法治療小兒斜疝及鞘膜積液【摘要】目的：探討微型腹腔鏡套線法治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液的臨床效果。方法：2001年8月至2007年3月用微型腹腔鏡下操作鉗配合自制帶線雪橇針作腹膜外潛行縫合高位結(jié)扎疝囊治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液747例，共898側(cè)。結(jié)果：手術(shù)切口創(chuàng)傷小，疝囊高位結(jié)扎確切，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，康復(fù)快，術(shù)后不留疤痕。結(jié)論：此手術(shù)安全，療效確切,復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】微型腹腔鏡；疝，腹股溝；鞘膜積液；兒童

Treatmentforchildren‘sobliqueinguinalherniaandhydrocelebyliningthroughminilaparoscope:withareportof747cases

【Abstract】Ｏbjective:Toexploretheclinicaluseofminilaparoscopyintreatingthechildren‘sobliqueinguinalherniaandhydroceleby:Fromto,747caseswith898sidesofchildren‘sobliqueinguinalherniaandhydroceleweretreatedusingminilaparoscopyandselfmadesledneedletoligatehernialsachighlyoutsidethe:Thistreatmentwasassociatedwithlittletrauma,shortoperativetime,quickrecovery,lowrecurrence(%)andfew:Thistreatmenthasexactcurativeeffectandlowissafeandworthbeinggeneralizedinclinic.

【Keywords】Minilaparoscope;Hernia,inguinal;Hydrocele;Child

2001年8月至2007年3月我們學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)內(nèi)腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的方法，用套線法腹膜外潛行縫合高位結(jié)扎疝囊治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液747例，共898側(cè)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

臨床資料

本組747例中男684例，女63例。腹股溝斜疝561例、688側(cè)；鞘膜積液186例、210側(cè)。術(shù)前診斷為雙側(cè)斜疝4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝147例。2個(gè)月～15歲，平均4歲5個(gè)月。小于1歲者29例。

手術(shù)方法

術(shù)前禁飲食，自行排空膀胱。氯氨酮靜脈麻醉。術(shù)中取平臥位，臍皺摺上緣皮膚切開(kāi)3mm，提起腹壁皮膚刺入氣腹針有明顯突破感時(shí)充氣形成人工氣腹，根據(jù)年齡，氣腹壓力設(shè)于8～12mmHg。氣腹建立后提起腹壁皮膚置入3mmTrocar，當(dāng)有氣體溢出時(shí)，以3mm0°腹腔鏡探查是否進(jìn)入腹腔并調(diào)整，檢查腹腔內(nèi)臟及血管有無(wú)損傷。手術(shù)臺(tái)面向頭部?jī)A斜15°～25°，檢查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，確認(rèn)患側(cè)內(nèi)環(huán)口位置，并觀察對(duì)側(cè)有無(wú)隱性疝。于臍左3cm處切開(kāi)皮膚3mm，置入3mmTrocar，置入操作鉗；在患側(cè)內(nèi)環(huán)腹壁投影處作皮膚切口，用自制的帶線雪橇針自切口處刺入達(dá)內(nèi)環(huán)腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)穿行，越過(guò)輸精管表面后刺破腹膜進(jìn)入腹腔，線留在腹腔，退出雪橇針。用原雪橇針，再次帶線由原口進(jìn)針，穿行內(nèi)環(huán)口外側(cè)半圈，越過(guò)精索表面后與內(nèi)側(cè)線頭連結(jié)，將線拉成環(huán)狀，內(nèi)側(cè)留置在腹腔內(nèi)的線段牽入環(huán)內(nèi)套住，拔出外側(cè)針線，同時(shí)套出內(nèi)側(cè)線段，完成內(nèi)環(huán)口縫合。在體外結(jié)扎，線結(jié)留于皮下。陰囊及精索仍有積液者于無(wú)血管區(qū)穿刺抽出液體。切口不需縫合，用創(chuàng)可貼拉合。

2結(jié)果

２.１手術(shù)時(shí)間

手術(shù)過(guò)程順利，單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間10～20min，雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間20～30min，麻醉清醒6h后進(jìn)食，術(shù)后無(wú)陰囊水腫。術(shù)后3d出院

２.２并發(fā)癥

6例術(shù)后小兒哭鬧時(shí)大網(wǎng)膜自臍孔處疝出，其中5例床旁用止血鉗將大網(wǎng)膜還納腹腔，1例靜脈麻醉下還納大網(wǎng)膜。1例發(fā)生內(nèi)環(huán)口縛結(jié)處線結(jié)排異反應(yīng)。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

２.３隨訪

全部病例均獲隨訪，術(shù)后6個(gè)月～1年回院復(fù)查，斜疝復(fù)發(fā)7例，其中3例小于1歲，鞘膜積液無(wú)復(fù)發(fā)者。

3討論

小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液是由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致，一般沒(méi)有局部肌肉薄弱的改變，故通常不需作修補(bǔ)術(shù)就可達(dá)到根治目的，只行疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可取得滿(mǎn)意的治療效果［１］。傳統(tǒng)手術(shù)方法需在腹股溝管的精索旁找到疝囊或鞘膜突后行高位結(jié)扎，但有時(shí)疝囊或鞘膜突難以尋找或結(jié)扎不完全，并且易損傷髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)及精索，有的還會(huì)導(dǎo)致睪丸萎縮，如誤切輸精管還會(huì)降低患兒成年后的生育能力，術(shù)后復(fù)發(fā)率高等［２］。近年隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)用于治療小兒斜疝及鞘膜積液已有較多報(bào)道，方法大致相同，有的用改進(jìn)針形器械縫扎內(nèi)環(huán)口，有的用一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行內(nèi)環(huán)口荷包縫合、電凝燒灼疝囊內(nèi)壁后用Endoclose針?lè)ㄐ扪a(bǔ)內(nèi)環(huán)口，以腹腔鏡套管針?lè)ㄓ玫米顬閺V泛［３］。

腹腔鏡套線法手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：腹腔鏡有放大作用，在電視監(jiān)視下很容易找到內(nèi)環(huán)口，同時(shí)能清晰顯示內(nèi)環(huán)口周?chē)钠鞴俳M織，如腹壁下血管、輸精管、精索血管等，可在直視下避開(kāi)這些器官組織直接經(jīng)腹膜外潛行荷包縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，達(dá)到了真正意義上的高位結(jié)扎，且打結(jié)于皮下能起到懸吊固定作用，可減少?gòu)?fù)發(fā)率；自制雪橇針穿刺2次即可完成荷包縫合；雪橇針有一定彎曲度，與直的套管針相比使用方便，套線法用線環(huán)來(lái)套線段，可將線環(huán)拉得足夠大，線段也可以拉得足夠長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)便；皮膚切口小，無(wú)需縫線，術(shù)后不留疤痕，有美容效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患兒進(jìn)食和活動(dòng)不受影響；腹腔鏡手術(shù)能同時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)另一側(cè)有無(wú)隱性疝，并可同時(shí)處理，避免了二次手術(shù)。本組147例術(shù)前診斷為單側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液者腹腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有隱性疝(%)，因臨床無(wú)癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的，日后容易再出現(xiàn)腹股溝斜疝癥狀，但腹腔鏡能一次完成雙側(cè)手術(shù)，從而避免了因隱性疝發(fā)作而再次手術(shù)［２，３］。

通過(guò)臨床實(shí)踐，我們的體會(huì)是：手術(shù)時(shí)要避免腹腔鏡或操作鉗過(guò)度擾動(dòng)大網(wǎng)膜，否則手術(shù)后小兒哭鬧時(shí)大網(wǎng)膜易疝出，若術(shù)中評(píng)估患兒術(shù)后大網(wǎng)膜疝出風(fēng)險(xiǎn)大可用1個(gè)酒精棉球壓住臍孔后貼敷貼，或臍孔縫合1針，出院時(shí)拆除；若內(nèi)環(huán)口較大一次荷包縫合困難可分兩次，先荷包縫合上半部分，將內(nèi)環(huán)口縮小并上提，再第2次荷包縫合全部?jī)?nèi)環(huán)口；但要防止第2次縫合時(shí)因輸精管隨內(nèi)環(huán)口上提而被誤扎；1歲內(nèi)患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率高，本組29例患兒小于1歲，復(fù)發(fā)的７例中3例小于1歲，復(fù)發(fā)率達(dá)％，可能與患兒年齡小，氣腹空間小操作難度大，壁層腹膜薄弱易破，術(shù)后哭鬧加重，腹壓高有關(guān)，建議手術(shù)盡量于1歲后進(jìn)行；傳統(tǒng)手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒可再行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，預(yù)后良好。

【參考文獻(xiàn)】

［１］李正．實(shí)用小兒外科學(xué)［Ｍ］．北京：人