王佳春 產(chǎn)科護(hù)理

江西省婦幼保健院產(chǎn)科王佳春產(chǎn)科護(hù)理病例審評

流程框架Page

2內(nèi)容提要：?

為什么要進(jìn)行病歷審評目標(biāo)

評審對象

審評方法

建立專家審評隊(duì)伍

審評結(jié)果的總結(jié)、反饋和應(yīng)用

病歷審評流程Page

3為什么要進(jìn)行病歷審評通過審評可以達(dá)到以審評查護(hù)士工作執(zhí)行情況以審評查護(hù)士專業(yè)知識掌握情況以審評查護(hù)士判斷問題、解決問題能力???查護(hù)士長管理病歷質(zhì)量??提高改進(jìn)規(guī)范Page

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防微杜漸

防患于未然

前瞻性管理Page

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應(yīng)用產(chǎn)科病例審評方法，分析我院產(chǎn)科在危重癥護(hù)理過程中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，從而提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量。

根據(jù)審評結(jié)果的反饋信息，完善審評的框架和方法。規(guī)范護(hù)理工作的流程，將產(chǎn)科病例審評方法逐步制度化、規(guī)范化。23

一、目標(biāo)??Page

6二、審評對象：

從產(chǎn)科出院的病例中，選出符合產(chǎn)科危重癥的護(hù)理病歷，按照評審流程進(jìn)行護(hù)理審評。Page

7對不同病歷按照審評流程三、審評方法每2--3個(gè)月進(jìn)行審評共8大點(diǎn)53小點(diǎn)Page

8責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士助產(chǎn)士主持四、建立專家審評隊(duì)伍專家專家專家專家專家專家責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士助產(chǎn)士護(hù)士長總護(hù)士長護(hù)理部主任Page

9單擊此處添加段落文字內(nèi)容文字內(nèi)容五、審評結(jié)果的總結(jié)、反饋和應(yīng)用1、每次審評結(jié)果

進(jìn)行總結(jié)2、對發(fā)現(xiàn)的問題制定相應(yīng)的解決措施3、對護(hù)士進(jìn)行再次培訓(xùn)Pa沙ge10病歷涂審評巧流程到出打院從入充院病歷Pa賴ge11一、入院二、產(chǎn)程觀察三、孕婦從病房到產(chǎn)房的過程雙擊泉添加標(biāo)題泰文字病例典審評循流程五、回病房情況六、護(hù)理監(jiān)測和隨后護(hù)理八、病歷記錄情況四、分娩/手術(shù)過程中的情況七、出院指導(dǎo)★Pa衡ge12段落伏文字桃內(nèi)容段落匯文字卸內(nèi)容一、吉入院2、在興護(hù)士曲首診納之前恨，是畝否有延誤游？是軍否進(jìn)行戀護(hù)理屈體查嗎？1、滿當(dāng)孕據(jù)婦入所院時(shí)胳，入院梁方式敗是否晨妥當(dāng)汽？5、入具院評毛估是枕否及測時(shí)？采集凳的信割息是甲否準(zhǔn)童確？3、是借否查待看病最歷？了解忘與本周次妊版娠相克關(guān)情療況？6、是蠅否監(jiān)提測、錦了解甩胎心音的療頻率床、節(jié)蒙律？7、是閉否進(jìn)業(yè)行相肢關(guān)健釋康教屈育？8、是尋否及世時(shí)通色知醫(yī)營生？9、是各否了樣解所益有的戰(zhàn)輔助案檢查效？Pa括ge131、胎蓮心音擴(kuò)情況2、胎騎動情論況？搶是否覽告知份孕婦如何貼監(jiān)測后胎動照？段落懸文字獻(xiàn)內(nèi)容段落籠文字漸內(nèi)容二、奇產(chǎn)程余觀察彈：各屑班如必何觀攔察產(chǎn)袖程4、是傅否了儲解宮瘡口擴(kuò)嘆張情程況？了解斧羊水粱量及罩性質(zhì)？5、異汪常情習(xí)況是本否及刻時(shí)通知榮醫(yī)生講處理慎？3、宮狠縮情搭況？過如何輩監(jiān)測宮縮別有無文異常思？Pa混ge141、孕赴婦送郊入產(chǎn)受房時(shí)憑機(jī)是否伶恰當(dāng)臣？三、律孕婦肆從病流房到漂產(chǎn)房橡的過芒程3、是岸否了儉解產(chǎn)緒程進(jìn)智展情晉況？2、是線否掌縮慧握了軋?jiān)袐D梯心理蟲情況章？有無謊采取同措施績？4、是名否進(jìn)刃行產(chǎn)延程相來關(guān)知識開的介漠紹？5、與竟產(chǎn)房蹈助產(chǎn)閥士交律接內(nèi)鋒容是稠否到削位？?1、是亮否進(jìn)仔行第茅二產(chǎn)綁程指鴿導(dǎo)，如何嗽指導(dǎo)納？2、分診娩是問否順暮利？刻若手心術(shù)是辱否了片解手雹術(shù)指蒙征、敬麻醉沙方式值、有羽無鎮(zhèn)現(xiàn)痛？四、姜分娩/手術(shù)驢過程存中的開情況5、出海產(chǎn)房痰前助釣產(chǎn)士桿是否綁準(zhǔn)確評估婦，了尖解產(chǎn)資婦及葛新生疊兒病情叼？3、新拼生兒門出生矛時(shí)助查產(chǎn)士膏處理是否肉妥當(dāng)？4、產(chǎn)品后兩拘小時(shí)萬在產(chǎn)就房是否蔽做到畜嚴(yán)密虎觀察嘉病情忠？6、健撒康教覽育是麥否及誰時(shí)、塞恰當(dāng)汽？?Pa閣ge16段落壇文字喝內(nèi)容段落宿文字倍內(nèi)容五、及回病耗房情懷況2、對槍新生沸兒有停無查樸體，均查體步驟特是怎語樣的挺？1、是調(diào)否與艦產(chǎn)房彎助產(chǎn)壁士進(jìn)刷行交印接，程序泥和內(nèi)捧容是身否到鋤位？兇是礎(chǔ)否查豎看病聾歷，了解抵病情泉及他棚科處宋理情殃況？4、是繳否嚴(yán)幫密觀朗察陰追道出爐血情看況？如何散計(jì)算灶陰道弟出血辦量？3、是斃否掌海握產(chǎn)憐婦心渾理狀鬧況？5、護(hù)貸士是頭否按鏈壓宮遺底、割檢查燥膀胱唱，如何遣進(jìn)行杠的？焰若手猛術(shù)病賣人是脅否檢查耐皮膚情完好遇情況歐？6、是耀否了飽解產(chǎn)停婦小喚便及傷貴口情惹況？7、是河否進(jìn)息行母接乳喂促養(yǎng)指叢導(dǎo)和涼健康教鐮育宣退教？駁（產(chǎn)雨后體操、授乳房苗護(hù)理求等）8、如休果需碰要輸碎血，續(xù)配血談、取班血、輸血棒的過臨程有篇無延逮誤？斧為什如么？Pa省ge17六、僻護(hù)理捕監(jiān)測克、管吉理和漆隨后譽(yù)的護(hù)席理1、產(chǎn)婦和新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括哪些？監(jiān)測是否恰當(dāng)？2、對產(chǎn)婦所做的監(jiān)測，醫(yī)囑是否充分？

3、對產(chǎn)婦的監(jiān)測是否符合醫(yī)療常規(guī)？4、是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測？執(zhí)行醫(yī)囑有無延誤？5、醫(yī)護(hù)人員之間的病情交流有無延誤？為什么？6、病房各種安全標(biāo)示是否到位？7、是否對產(chǎn)婦和新生兒做到繼續(xù)觀察？8、是否每天了解產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)、飲食、衛(wèi)生及心理狀況？9、是否了解新生兒疫苗接種情況？10、是否做到了每天進(jìn)行新生兒沐浴、撫觸及水療？11、是否按時(shí)進(jìn)行了新生兒篩查（耳聽發(fā)射、疾病篩查）Pa視ge18七、橫出院伏指導(dǎo)2、新遠(yuǎn)生兒擁疾病利篩查器有關(guān)煙事宜慚是否洞向產(chǎn)神婦及夠家屬做惰好告善知？?1、進(jìn)阿行了謎哪些犧內(nèi)容灶的出蛛院指滴導(dǎo)？剃是否遞全面論正確？Pa摟ge19）20酷0820虜0920警10八、啟病歷符記錄