老年肺炎與抗菌藥物的應(yīng)用

老年肺部感染

與抗菌藥物的應(yīng)用澄海人民醫(yī)院綜合科謝俊平

誰是老年人發(fā)展中國家：60歲以上為老年人，發(fā)達國家：65歲以上為老年人。老齡化社會：65歲以上占總?cè)丝?gt;7%WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)青年：44歲以下老年：75-89歲中年：45-59歲長壽：90歲以上準(zhǔn)老年（老年前期）：60-74歲下呼吸道：氣管、支氣管、肺、肺間質(zhì)定義肺炎是指終末氣道,肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，

可由疾病微生物、理化因素,免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎,也是最常見的感染性疾病之一。日常所講的肺炎主要是指細菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常見的一種,在抗生素應(yīng)用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人額健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降，但近年來，盡管應(yīng)用強有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。

分類發(fā)病地點：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）長期護理中心（LTCF）獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）發(fā)生機制：墜積性肺炎吸入性肺炎（隱匿性占38%）局限性肺不張性肺炎（注意老年支氣管肺癌引起）老年肺炎概述老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的74.5%老年肺炎概述肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點”

發(fā)病機制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。

免疫功能下降

，基礎(chǔ)肺臟功能下降

粘膜清除功能減退

有效咳嗽減少，隱性吸入增加

差異：遺傳因素，慢性疾病

發(fā)病機制環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植相關(guān)牛危險大因素CO趕PD糖尿鐵病充血岸性心奔衰腎功碰能不龜全惡性筐腫瘤冠心抖病神經(jīng)占系統(tǒng)而疾病慢性溝肝病支氣級管哮煌喘慢性談的基浪礎(chǔ)疾賠病——ma滲in愈r皆is罩k續(xù)fa打ct渣or，住狡院的CA績P老年卻患者60循~9括1%患一擠種或維多種檢基礎(chǔ)逐疾病相關(guān)屈危險丹因素－口烘咽部銅寄植金－產(chǎn)吸入－粘置液纖旦毛清軋除能用力下證降壟－變養(yǎng)老宋院－宿丹主免宰疫防六御機欄制受過損未－罷鎮(zhèn)靜吐催眠孤藥物－近池期住彼院簽－屑氣管更插管－留啦置胃蝕管損－竭吸煙拜、酗旦酒－基冠礎(chǔ)健奴康狀掏態(tài)不粉良巴－瓦近期揮手術(shù)多發(fā)廁生于在基礎(chǔ)待疾病漠之上原發(fā)肢肺炎完的臨笑床表滴現(xiàn)可池不典香型常首添先出殺現(xiàn)消客化系戚統(tǒng)和紀(jì)神經(jīng)撥系統(tǒng)悠癥狀起病榴隱襲,病情掃進展布快病變洽吸收頁緩慢易誤盾診和貌漏診臨床說表現(xiàn)尸特點老年拜肺炎啄臨床組癥狀多數(shù)及起病炎急驟寒，常訪有受珠涼淋籃雨、跨勞累啦、病效毒感炸染等御誘因膀，約勵1/焦3患響病前鴨有上穩(wěn)呼吸翠道感驅(qū)染。爬病程捐7~業(yè)10壺天。（一腐）寒戰(zhàn)肢、高竄熱典型辨病例轉(zhuǎn)以突古然寒浴戰(zhàn)起溫病，冷繼之景高熱償，體嬸溫可免高達定39調(diào)℃~步40味℃，產(chǎn)呈稽宏留熱流型，岡常伴倚有頭準(zhǔn)痛、鄉(xiāng)豐全身剩肌肉株酸痛透，食拐量減濟少。必抗生愿素使衰用后圾熱型榆可不坦典型筍，年狂老體閉弱者臥可僅謎有低熱或不額發(fā)熱淹。老年窗肺炎角臨床暴癥狀（二腿）咳嗽窄、咳痰初期順為刺壯激性償干咳泳，繼夏而咳裁出白岔色粘婦液痰執(zhí)或帶壯血絲氧痰，慶經(jīng)1兵~2籮天后銜，可最咳出達粘液快血性炕痰或這鐵銹抗色痰案，也叔可呈塊膿性沈痰，晃進入刻消散暴期痰腿量增戴多，相痰黃姨而稀淺薄。（三超）胸痛多有潮劇烈漲側(cè)胸丑痛，冠常呈野針刺暮樣，歌隨咳狠嗽或繩深呼擾吸而污加劇仆，可確放射尿至肩皂或腹碎部。芝如為蛛下葉晉肺炎念可刺汗激隔遠胸膜厚引起恢劇烈托腹痛恐，易約被誤敵診為差急腹搞癥。老年雙肺炎喝臨床刷癥狀（四塑）呼吸誤困難由于繡肺實欣變通墳氣不濃足、溝胸痛雅以及蜓毒血員癥而效引起羨呼吸繡困難滲、呼蠅吸快每而淺匠。病骨情嚴(yán)川重時腰影響俘氣體免交換拔，使恩動脈為血氧禿飽和師度下拐降而陪出現(xiàn)夫紫紺機。(五派)其他爹癥狀少數(shù)協(xié)有惡云心、新嘔吐鐮、腹久脹或羅腹瀉尺等胃轉(zhuǎn)腸道美癥狀邪。嚴(yán)淚重感港染者各可出尾現(xiàn)神革志模壺糊、廈煩躁卷、嗜灶睡、舌昏迷憲等。老年楚性肺碌炎的器并發(fā)托癥老年涂性肺致炎的嘆并發(fā)各癥較褲多，稍如呼檔吸衰縱竭、掩呼吸洲性酸圍中毒斬、肺德性腦憑病、割心力畢衰竭盆、肺洞水腫撫、心伸律失悼常、挑急性讓心肌追梗死豈、心策絞痛簽、消爬化道塔出血淺、水嚼電解莖質(zhì)紊獲亂、虧休克情等老年互肺炎牛在病娛程中犬往往趙會累本及胸惠膜，址引起步纖維巷蛋白惱滲出熔，導(dǎo)軋致胸辨膜炎燥，多有數(shù)患興者可鄰隨肺園炎的屑治愈港而消虜散，策但極根少數(shù)漫病人裙要進道行抽副液治毅療老年串性肺蹈炎的嚷并發(fā)罩癥金黃暑色葡漏萄球鉗菌肺版炎，滾可產(chǎn)玩生肺揭組織伙壞死他，以須致化慰膿。宰肺炎胡可產(chǎn)綿生單預(yù)個或湖多個在肺膿傷腫，洲在炎叛癥消至退時誼，可敘形成畜肺大陸泡及雁肺囊搖腫等裳改變哥，也健可侵份犯胸僚膜，誓并破層入胸懂腔，數(shù)形成瓶膿胸劈燕或膿壟氣胸心包伴膜的選感染謝是肺歪炎的掉嚴(yán)重濫并發(fā)杏癥之拋一，徑可出嚇現(xiàn)纖甚維素押性、專漿液胞性或迷化膿坐性心遍包炎老年況性肺妙炎輔姜助檢勇查⑴血常余規(guī)檢勤查達這井是最獻常用擔(dān)的檢養(yǎng)查手醒段。正常驕人白貴細胞荒總數(shù)麥在念4~明10叨×1付0廚9仁個/襪L隸，度中性偷白細批胞百敲分比臨小于婦70客%，如果雀白細遭胞總?cè)螖?shù)超淋過1霧0×復(fù)10諒9匯個素/右L，消中性毫白細爆胞百除分比悄超過叔70獄%，窩我們謝就說貌這個卡病人話的血象高，新這是汪細菌墾性肺層炎常僅見的羽血象星改變跟。老年祥性肺匠炎輔風(fēng)助檢坐查（2釣）窗X滅線胸伙片檢稈查：踢這是親診斷僑肺炎嚴(yán)的重焰要手懇段（3兔）痰讀、血血培養(yǎng)侍：合惰理的總?cè)』集熣叩膶犹?、慶血做炸培養(yǎng)腹有可灘能真歷正找瘡出致量病菌聲。醫(yī)幟生們抄就可義以有刷針對臺性的孔采用始對病茄原體閥敏感短的藥撈物進獸行治初療了滔。（4建）其叉它：捐如果巷病人較在同遍一部仁位反兆復(fù)發(fā)澆生肺租炎或桐X線賭胸片荷上有扛其它挑可疑運的病皆變，小而一展般檢融查難鞋以明邁確診偵斷時寨，就康需要欄進行反胸部石CT笑檢查利或其夕他更裁進一勢步的惕檢查約。老年獨性肺葉炎的航診斷狠與鑒退別診申斷診斷單純信的原隙發(fā)性選肺炎瞞診斷約不難尺，但多老年柄患者丈，特階別是初體弱澆的老碗年患圖者，蹦有時孟呼吸鴨道癥旱狀不器明顯藝而首卵先出壯現(xiàn)惡丈心、濃嘔吐塊、腹搭痛、炸腹瀉掃等消絕化道趕癥狀單或意太識障李礙、穿神志僻恍惚滅、嗜檢睡、活昏迷火等，狗極易吧漏診璃或誤鉆診有的好重癥飛肺炎多以休?？藶橛喭怀鲂毂憩F(xiàn)屋，診棍斷更套為困晶難。紐奉對老崗年患假者懷吩疑有幫肺炎彈者，石可做蓋以上駝輔助祝檢查污，協(xié)項助診搖斷老年績性肺份炎的鮮診斷啊與鑒盆別診濟斷鑒別誕診斷1．心減力衰海竭2．肺廁癌伴語阻塞栽性肺炭炎3．肺興栓塞4鐮.肺結(jié)陶核5．其易它心力德衰竭左心絮衰竭杏早期饒有咳襯嗽、庸咯泡混沫痰呼吸筋困難攏較顯卡著，日不能氏平臥兩肺載濕性訪羅音壺較為遮廣泛肺癌項伴阻念塞性探肺炎經(jīng)充奶分的捉抗菌蔽素治則療效連果不受理想吊或肺可內(nèi)陰正影性柱質(zhì)不綿明時苦應(yīng)作纖副維支專氣管閥鏡檢偉查，代以助賞診斷肺栓針塞肺栓陡塞患賞者臨副床癥敏狀：準(zhǔn)發(fā)熱位、咳拼嗽、幟咯血移痰、華氣短茫、胸啊悶及護胸痛冷等表蔽現(xiàn)肺部身核磁炮或者CT檢查瓜提示血D-二聚額體升魯高提勿示肺結(jié)竭核近10年來夠，老注年肺鐵結(jié)核船上升脅約2-崖3倍，罪人口屯老齡吸化和砌老年價人免督疫力巧減退尚是老雹年結(jié)府核上傲升的洪主要進因素而且挨臨床熱上常賺缺乏腦典型琴的癥鴨狀、般體征汗及X線表饑現(xiàn)對發(fā)呢?zé)嵩耙虿晃r明，X線有斷明顯獄陰影掘存在須，一根般抗和感染粗效果泉不佳書者，賺應(yīng)想屋到肺統(tǒng)結(jié)核富的可作能要仔像細追忌問病鞭史，X線片巾上老綁結(jié)核媽病灶各的存獻在及菜痰菌斥的檢真查可概幫助跳診斷其遙它伴消技化道泥癥狀淺者應(yīng)主與急掀性胃躁腸炎嘆、急鐵腹癥彎鑒別休克值型肺倦炎應(yīng)萍與腦透血管泛意外喇及其紫它原扣因所救致休包克進荒行鑒任別老年撞性肺點炎治瞧療1.一般愧支持削、對乞癥治漲療2.病原捕學(xué)治寫療（給抗菌極素治課療）3.基礎(chǔ)抵疾病扛治療4.并發(fā)親癥治笨療一般甘支持煌對癥猾治療在老更年肺呆炎整敲個過摟程中浩，精扒心護理極為繩重要測。對楚活動金不便鉆的老躁年人閥要定臺期翻幟身，類嚴(yán)密橋觀察旋病情蹤蝶變化耀，并咱做好多心理餐護理華，多禾安慰注病人傭，急杜性期含應(yīng)多救臥床腫休息對急橫性期聾患者阻，要繞給予越低流榴量、富持續(xù)關(guān)吸氧蹲，保哀證患電者的身動脈雪血氧雀分壓寧大于8.灶0k諸Pa愈(6費0m憤mH斯g)，氧寇飽合叨度大邁于90化%急性妙期后狹應(yīng)加蒸強活果動，驢注意朵出入睡量平芳衡，旺鼓勵鏈患者謀多飲苦水，乳并給宵予高畢熱量堡的流澇質(zhì)飲四食不能連進食絕者可搬適當(dāng)燦補充質(zhì)液體爺，?；执蟮浔阃ㄊ釙骋话惆С中箤ΠY流治療體溫繪超過39澆℃者，體應(yīng)給贈予物摟理降脹溫，最如酒霧精浴橡、冰仇袋，抱有條歉件的難可用駕冰毯遲，使熄患者歉體溫糕控制現(xiàn)在38奧℃以下喜，必賤要時顧給予漸藥物彩降溫鼓勵踏患者行咳嗽絨，咯快出痰卻液，荒對房經(jīng)間空馬氣進蔑行濕格化，覆并給裙予祛口痰藥救。定越期進濁行叩撇背、序吸痰燈，以致保證兔呼吸皆道通巾暢除非怎干咳延劇烈冒者，霜一般廣不用組鎮(zhèn)靜島藥和涂少用趕止咳械劑?？咕魉刂纬獐熆筛皳?jù)痰邀培養(yǎng)目、院船內(nèi)或倆院外船感染歌選擇資抗菌屢素。像此外長還根蘭據(jù)醫(yī)情生經(jīng)呼驗、禽藥源文、經(jīng)并濟條初件等坊情況去應(yīng)用基礎(chǔ)接疾病歷及并未發(fā)癥旁的治飄療慢性警的基鴉礎(chǔ)疾躍?。侯^老年平患者60新~9思1%患一覽種或裂多種猜基礎(chǔ)糞疾病心律陪失?；?，可嘴根據(jù)勁不同隊類型孩選用眉抗心淹律失血常的蒸藥物糾正蔑水、姻電解儉質(zhì)及映酸堿休平衡軋紊亂吩極為勺重要休克花多見愈于低毀血容挎量休節(jié)克和吧感染叉性休皮克，現(xiàn)應(yīng)補困充血純?nèi)萘靠?，并偉合理范選用子血管巖活性星藥物老年證性肺參炎的祥預(yù)防接種需疫苗：流爪感疫綁苗、肺炎臘球菌頸疫苗19權(quán)88看年3頑月，津世界瞧衛(wèi)生煩組織釣在哥面本哈蝦根召求開的付“老拆年人腫肺炎永球菌隊疫苗差免疫注咨詢喇會議居”上斥建議工，對愧所有抽老人狀和所檢有高災(zāi)危人右群均溉給予功肺炎啦疫苗軟接種命。美國全20充00鄭年的種衛(wèi)生雅目標(biāo)言中規(guī)功定，轎包括苗65頭歲以墨上老申人在宵內(nèi)的促容易吼并發(fā)料肺炎尖球菌穩(wěn)感染客的高故危人擔(dān)群，驗肺炎貧球菌級疫苗換的接剖種率啟應(yīng)達側(cè)60乓%以刊上。19筍96登年底壟我國誦衛(wèi)生炸部批繡準(zhǔn)肺搶炎球駐菌疫墨苗進款入中辭國，話目前叫已在乖全國位各地叛衛(wèi)生竟防疫猶部門魂廣泛貫使用克。老年免性肺移炎的招預(yù)防--胡-預(yù)防扮調(diào)養(yǎng)①平達時注逮防寒骨保暖麗，遇皇有氣艙候變注化，畢隨時盟更換積衣著量，預(yù)彩防發(fā)爺生外圾感。股居室梅要經(jīng)蚊常通薯風(fēng)換給氣，刪保持葛空氣呈清新輪。盡墨量少沸去人奮聲嘈值雜、屢空氣光污濁彼的公斯共場申所。②戒嘆除吸購煙，流避免鎖吸入漸粉塵是和一兇切有半毒或殃刺激駛性氣竊體。③加呀強體雙育鍛足煉，訴增強矛體質(zhì)叼。④進現(xiàn)食或原喂食胃時，監(jiān)注意毒力要咸集中挎，要鋼求患冒者細傍嚼慢散咽，收避免歷邊吃壩邊說美，交鈴食物徹嗆吸薄入肺遷。老年躺性肺碑炎的望預(yù)防肺炎栗患者戒的飲躍食調(diào)聽理肺炎任患者鬼宜多且吃（權(quán)喝）膛：1、葉流質(zhì)俯，尤蛙其是漿果汁熊；2、陣新鮮旁水果暈和蔬遺菜；3、舟多魚種、蛋奴和其勾他富態(tài)含維全生素舟A的勒食物機。老年心人抗輛菌藥兇物的丙應(yīng)用人體細菌抗菌穗藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗綢菌服作嫂用吞噬免疫感染人體轎、抗處菌藥輛物和攜細菌畝的相欄互關(guān)棍系抗生團素分醉類：1.坡β-內(nèi)酰守胺類六抗生魄素:青霉繁素頭孢鼠菌素非典判型的β-內(nèi)酰委胺類鴿抗生營素2.喹諾跳酮類系抗生何素3.氨基爸糖苷產(chǎn)類抗哲生素4.大環(huán)靠內(nèi)酯廊類抗湯生素5.其他凱類型弓抗生絮素：居四環(huán)輸素類畫抗生舊素氯霉出素磺胺黃類林可舅霉素更及氯峰林可乳霉素頭孢核菌素連分代攤比較頭孢鮮菌素第一腐代頭乓孢特即點：抗菌疑譜：主要味對革籠蘭陽痰性菌舍、和翼部分披陰性徒菌，掌如大僅腸桿紗菌、叨克雷貴白桿卡菌等附，但丟對假秤單胞建菌屬籃、腸彼桿菌忍屬和隊沙雷揭氏菌旺等無化效。對β-內(nèi)酰澇胺酶追穩(wěn)定鹽性較典差，鞭小于辣第2、3代頭模孢。對腎閉臟有棄一定灑毒性第二踩代頭艘孢特沃點：對G+菌作丈用<第1代頭飯孢，G-菌作鋸用較衣強，額但對砍綠膿售桿菌悄無效匠。腎毒取性<第1代頭鬼孢。第三喂代頭涼孢菌拆素抗需浙氧G-菌譜屬最廣門，但染失去批了某他些G+活性捧，如示：鏈許球及柔金葡渠等。對腸默道細句菌活貪性很英強；某些渾制劑魄如：由他定凍，能主覆蓋腥綠膿歡；不能羞覆蓋羨腸球拍菌。不同照藥物約相差閉較大雖：半叫衰期爽、抗損綠膿禿活性膚、對ES頂BL火s的穩(wěn)貌定性頭霉?fàn)t烯類具抗生耀素厭氧役菌ES炕BLβ差–內(nèi)酰抓胺酶紙抑制烈劑復(fù)傻方阿莫觸西林/克拉焦維酸替卡耽西林/克拉棟維酸氨芐細西林/舒巴悟坦頭孢鮮哌酮/舒巴脆坦哌拉市西林/他唑促巴坦大環(huán)婚內(nèi)酯梅類抗疾生素作用川機制刺：抑制復(fù)細菌蔽蛋白浩合成鄰和肽載鏈的遣延伸有很碎強的思細胞胡內(nèi)穿然透作鞏用?？咕圩V：革蘭遷氏陽暫性菌添：MS咸SA、表辭葡、侮肺炎覽鏈球罵菌革蘭吩氏陰麗性菌宰：腦旁膜炎世球菌舊、淋刷病奈蜻瑟氏沾球菌作、流茶感嗜血劃桿菌算、莫棵拉氏珠菌屬被等非典杜型病掌原體淚：軍兆團菌閥屬、灶肺炎儲支原魂體、毯衣原筒體其他爛：受博懼氏疏唐螺旋圖體、Hp、MA喇C氨基凡糖苷祝類抗末生素作用向機制：影湊響蛋成白質(zhì)旗合成東；造凳成細僅菌胞班膜缺裂損?？咕炞V：需氧G-桿菌冰強殺蓮菌。禍大觀劈燕霉素辣對淋緞球菌佩高度會有效朗。G+葡球摧菌：悼有效升，包片括耐候青霉費素金有葡菌躺有效除，常接與β-內(nèi)酰穗胺類壘藥合穗用，連奈替桃米星故活性鏡較強賽。奴卡惰氏菌除、分憂支桿吐菌有篇效。厭氧途菌：宅無效冠。不良漁反應(yīng)滔：耳毒端性（咱前庭義，耳蝸令功能奸損害販）腎毒警性：喹諾漁酮類繭抗菌柴藥物抗菌呆機制麻：抑制DN仰A螺旋站酶，兵阻礙DN錯A復(fù)制良好螺的藥厭代動擺力學(xué)需過程汽：分布么廣、玻組織戒濃度惱高，T1桂/2較長繞，血進漿旦纖白結(jié)焦合率騙低、篇生物揭利用刃度高聯(lián)。不良扭反應(yīng)胃腸據(jù)道。CN往S反應(yīng)表，CN洞S興奮志表現(xiàn)著。幼年蠻動物膝軟骨李組織譜損害穿、關(guān)深節(jié)痛跌。肝、壩腎功蛙能損已害，WB戴C↓，血牧小板潛↓、浴光敏賽反應(yīng)奪、Q-依T間期前延長急、肌昆腱炎籍、藥看物相保互作練用等能。不良么反應(yīng)肝臟索損害：肝細撤胞損報害：豎大環(huán)枯內(nèi)酯頑類、計四環(huán)防素類蝦和氯汗霉素來類；膽汁童淤滯驚，氯滔霉素剩類和快林可珍霉素螺類。腎臟雙損害趣：氨基樸糖苷術(shù)類，筋與劑良量和品病程叨有關(guān)隆。新霉慣素>卡那濃霉素>慶大爹霉素>丁胺巷卡那隱霉素>妥布踐霉素加。多粘狼菌素黨類、琴抗真軍菌類直、兩冰性霉肢素Ｂ喚，萬洲古霉槍素都大有較樓強腎妨毒性異；磺胺蕩類：司磺胺表噻唑>氨苯輔磺胺>磺胺拘甲基級異惡祥唑。不良秒反應(yīng)神經(jīng)案系統(tǒng)值損害氨基琴糖苷羊類：1耳毒蔽性：雷前庭婦功能駐損害誦，主以要表瘡現(xiàn)為絹眩暈屈和平題衡失泳調(diào)耳