心肺復(fù)蘇中的若干問題

心肺復(fù)蘇中的若干問題肥東縣醫(yī)院急診科葉建軍2005美國心臟學(xué)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南2005年1月23日至30日，美國心臟學(xué)會主持召開了心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識會議，根據(jù)會議的證據(jù)評估編寫了《2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》。本指南取代了《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》。指南與國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）本指南依據(jù)的證據(jù)評估程序是在ILCOR的協(xié)助下完成的，ILCOR是由許多國家的復(fù)蘇委員會代表組成的國際社團(tuán)，系統(tǒng)復(fù)習(xí)復(fù)蘇學(xué)和制定循證共識，用于指導(dǎo)全世界的復(fù)蘇實踐——具有國際性、權(quán)威性、指導(dǎo)性國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）ILCOR的代表組建了6個工作組：基本生命支持，高級生命支持，急性冠狀動脈綜合征，兒科生命支持，新生兒生命支持，跨學(xué)科工作組。美國心臟學(xué)會（AHA）另外成立了2個工作組，分別針對卒中和現(xiàn)場急救。共8個工作組。正是由于國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟學(xué)會（AHA）這8個工作組的不懈努力和大力支持，為05版復(fù)蘇指南提供了足夠的證據(jù)評估，從而讓大家達(dá)成了一致的共識。后來，雖然出現(xiàn)了07，08多個版本的復(fù)蘇指南，但仍以05版國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南最為實用，也是目前我國心肺復(fù)蘇一直沿用的標(biāo)準(zhǔn)。心肺復(fù)蘇目前現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)不及時搶救不及時急救方法不當(dāng)急救藥物應(yīng)用不合理復(fù)蘇后綜合處理不全面搶救成功率低急救醫(yī)療糾紛有增加趨勢……存在問題的原因急救意識不強(qiáng)急救人員搶救水平有待規(guī)范及提高急救器械不到位急救綠色通道不暢解決的辦法通常把心肺復(fù)蘇成功的四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)稱為生存鏈：第一：早呼救（120、999）激活急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)；第二：早心肺復(fù)蘇（CPR）按照ABCD進(jìn)行，越早CPR存活率越高；第三：早電除顫；第四：早高級生命支持(ACLS).心肺復(fù)蘇分三個階段：第一階段是基本生命支持（BLS），指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇（CPR）為患者進(jìn)行搶救；第二階段是高級生命支持（ACLS），是指患者從現(xiàn)場轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場，由醫(yī)務(wù)人員接手后進(jìn)行的生命支持；第三階段是病人的自主循環(huán)回復(fù)后進(jìn)入心肺復(fù)蘇，稱為后續(xù)生命支持，主要是腦復(fù)蘇和臟器功能支持的后續(xù)階段。今天我和大家一起來探討心肺復(fù)蘇中一些相關(guān)問題。第一磨階段努：基甘本生拜命支笛持階期段（BL簡S）05版心酬肺復(fù)獵蘇指斑南的慚字里泰行間其里處帽處閃端耀兩勸個字—“循環(huán)辨”！敞要充菊分認(rèn)香識“睡循環(huán)僻復(fù)蘇糧”的元重要發(fā)性!尤其爪在心市搏驟鞏停(S宅CA刑)早期嫩。新?lián)糁改限D(zhuǎn)十分仰強(qiáng)調(diào)禁有效婚的胸到外按探壓。絕有五她點要桿求：1.要有噴力的肝按壓眼（Pa孟shha圾rd），教要使睡胸壁這下陷4~壓5c供m.2.快速膀按壓早（Pa衰shfa邀st），徑按壓駛速度侄要達(dá)國到10木0次/分.3.每次跪按壓紐奉后讓賢胸壁鎖完全鈔復(fù)位眾。4.盡量黨減少哀按壓肅的中樂斷。5.按壓永人每2分鐘止輪換際，保旦證按炭壓質(zhì)墻量。胸外夕按壓位的有閃效指良征：1.可摸蕉到大知動脈怎搏動,要摸鑼股動帆脈，券不要哄摸頸賀動脈倉；2.擴(kuò)大改的瞳離孔再灶度縮慕??；3.末梢既循環(huán)貞改善陰，皮筑膚口餓唇轉(zhuǎn)施紅；4.可以膛測到列血壓木；5.自主涼呼吸氧與神環(huán)智恢午復(fù)；6.導(dǎo)尿惱可見寇尿液窯不斷議滴出愿；7.心電掙圖改讀善。不間凝斷的客按壓碎重要儉性：胸外誰按壓朵與人姑工呼御吸的國比例細(xì)原為15：2，新抹指南疲把它姑修改執(zhí)為30：2，目屈的是紅減少詢按壓悅的中系斷，著增加道冠狀趴動脈踐灌注診。按惡壓/通氣洗比值30：2的確筒定來粥自專銹家共憤識，孩而并疤非確塊切的貼證據(jù)拆，其要本意須是增棟加按棚壓次絨數(shù)，徹減少鬧過度賴通氣打，減改少因雹人工鳳呼吸教引起譜的按蛙壓中膠斷，嗽同時炊也使?fàn)藜夹g(shù)題傳授叨與推呀廣簡韻化。不間據(jù)斷的倘按壓劍重要趙性：正確漂的胸羅外按須壓，情收縮貸峰壓疼可達(dá)60障~8日0m來mH基g，舒納張壓粱低，六很少羽超過40杠mm順Hg。心榴搏驟逮停(S薦CA浴)時心券排量泄與心籠腦血火流量滲急劇私減少攔，而扔血中哲氧濃疑度降蛾低相塑對較泰慢，施及時權(quán)而正暮確的霜胸外訴按壓畝，雖繼然提啊供的折血流啟量不級很多霞，但化對心董臟復(fù)編蘇卻孔起到嬸至關(guān)睡重要緣瑞的作勺用。不間圓斷的易按壓荷重要印性：心搏遇驟停尾最初設(shè)心電小異常糟大多從表現(xiàn)浮為室由顫，戒電擊巨是主仍要治創(chuàng)療手衛(wèi)段，脂但電籠擊前解作胸幕外按叼壓，就可改洞善心視肌氧莊及基險質(zhì)供羨給，藥提高進(jìn)除顫黑成功講率，難電擊熔后胸濕外按裙壓可驅(qū)使無占灌注拉心律辮轉(zhuǎn)為宜有灌那注心笑律。驢由此鍬可見門，SC虛A發(fā)作鉆，目怪擊者膀?qū)加驼吡⑶萍磳崒偈┬乜ㄍ獍疵脡?，凝尤其承是有臨效的滔不間折斷的賣按壓臣，是頂最重列要的撒救命幟措施篩。胸外磁按壓歌常見梅的錯嘗誤按壓柏定位本不準(zhǔn)扁，向丹下及魯向兩拔側(cè)錯取位除手依掌外四，手蒸指也米壓在勺胸壁事上按壓胃時肘耀部彎替曲，狐按壓俘力不租夠沖擊住式按薪壓兩手滿掌不們是平冊行重敞疊，狹而是脖交叉毒放置按壓科頻率扯過快夏或過紹慢或辣先快群后慢呼吸歐復(fù)蘇所與循請環(huán)復(fù)譽(yù)蘇誰趣重要喪？心搏著驟停嗽（SC戶A）及炸心室繁顫動撈（VF）最光初幾負(fù)分鐘圓血中相氧濃削度仍滿高，住而心東排量妖（CO）與蠢心腦侍血流頃量則們急劇沾減少添，這墊種變滑化與客血中質(zhì)氧濃查度下胸降是腳不平科行的注。因疤此認(rèn)拒為人除工呼速吸不鐘如胸宿外按鵝壓重及要。滿但是家對創(chuàng)死傷、料藥物委過量閣、溺鋤水及抗兒童秒的SC昨A等的源發(fā)病疲機(jī)制販主要美是由些窒息拍引起巾。因變此，CP色R時胸演外按子壓與蒸人工控呼吸立同等翅重要沈。鑒售于我央國急塞診醫(yī)遭療服聯(lián)務(wù)體古系還酷不夠?qū)⑼晟葡?，呼槐叫—反?yīng)恨時間及大多獄延遲贏（大害于5分鐘牧），義對大垂多數(shù)SC月A的院扒前急濕救來禾說，伏循環(huán)恒復(fù)蘇切與呼過吸復(fù)奧蘇并既重更沖為務(wù)部實。早期樓進(jìn)行討電除范顫的貸理由研：1.室顫捏是引檔起心興跳驟梢停最凳常見敘的致葬死性香心律征失常宮，在冊發(fā)生驅(qū)心跳貓驟停烏的病駁人中章，約80橫%為室夜顫引蘿起；2.室顫竭最有柿效的吊治療壘為電閃除顫鍬；3.除顫鬼成功延的可唇能性泰隨著謊時間蜻的流寧逝而廟降低壟?；蝰g除顫具每延率遲1分鐘叫，成喊功率秘將下適降7%君~1近0%；4.室顫耀可能狂在數(shù)箭分鐘便內(nèi)轉(zhuǎn)鎖為心盛臟停模跳。傘因此畝，盡鮮早快繳速除良顫是周生存茅鏈中旱最關(guān)預(yù)鍵的剩一環(huán)有。以對映任何SC垂A病人草均能廈在心冶跳驟哈停5分鐘示內(nèi)進(jìn)童行第玻一次喝電擊稼為目哈標(biāo)。早期倍進(jìn)行怨電除恩顫的壁理由的：早期騎自動寶體外桿除顫陪是搶物救病脊人生毒命的冤關(guān)鍵艙一環(huán)查，早揭期電拋除顫貿(mào)的原方則要挽求第嚼一個剛到達(dá)秧現(xiàn)場相的急遠(yuǎn)救人僵員應(yīng)拉攜帶謊除顫壺器，具對有程義務(wù)歸實施CP怒R救治冬的救男助人邊員都恥應(yīng)接賄受正紐奉規(guī)培欣訓(xùn)，出并授含權(quán)急幼救人喉員可幻玉以實戚施電漸除顫叛。1次除衰顫與監(jiān)連續(xù)3次除旱顫：在到20漁05年研慢討會浙為止愛，沒絡(luò)有公拒開發(fā)槐表的折有關(guān)VF的SC溫A病人桶用1次除舌顫與3次除鵲顫的旱對比緩人或判動物便的研約究資通料。如果乎第一番次除念顫后疤，VF沒有裳終止斜，第賊二次邊除顫膽增加敲的好袋處降常低，但而開憑始CP預(yù)R比除漸顫更想有價蘿值。的表明1次除哪顫后侄立即CP善R是合而理的獲。如果致是VF先/無脈鈔室速VT，施睜救者勞除顫慈一次幼后應(yīng)客立即態(tài)開始窯做了5個周素期（陰約2分鐘墓）CP怠R后，薪用自動妻體外評除顫鉛器(AE側(cè)D)分析麥心律窗，如嚴(yán)果有蒸合適最可進(jìn)岔行再前除顫愈。如護(hù)果非槍除顫舊心律餃，AE蒙D會立艘即告守知立廟即繼濾續(xù)CP睡R.先除程顫還鉗是先CP背R？：如果貧院外融心臟擾驟停暖沒有速現(xiàn)代轎醫(yī)學(xué)則救援翻體系聞（EM拌S）人謠員，有本指項南推北薦先CP笑R后除梳顫。施救覺者應(yīng)李使用啞于分奴析心某律和車除顫藝的時游間最借少化辯，以止縮短往中斷琴胸外尺按壓活的時舌間，蓋并準(zhǔn)郊備好列繼續(xù)CP明R，即跳除顫矩一停沈，立嗽即開棟始胸偷外按鍋壓?？既绻胗?人搶職救，餅操作扭自動耍體外練除顫蔥器(A兔ED蓬)者應(yīng)荒在按資壓者損從病項人胸竿部移匪開他卡（她率）的織手之必前完膀成充站電，記一旦碑按壓桶者和惹其他壺任何忽人不決接觸撲病人朝，立鍵即放具電除配顫。調(diào)單人仁施救尤應(yīng)協(xié)講調(diào)好CP愁R與有恰效AE月D的操細(xì)作。電擊由除顫柱存在壯的問寒題多數(shù)其科室累無電輩擊除離顫設(shè)救備有除羨顫設(shè)形備而窩應(yīng)用增不熟道練有時膚僅注飄重了偷胸外虜心臟怕按壓應(yīng)而忽可視或捷延遲嗽了電繡擊除墳顫小結(jié)對于續(xù)心跳態(tài)驟停水病人濾，良提好的CP閱R—堅定代、快難速按林壓同舍時允擊許胸糾部完舌全復(fù)削原和男使胸誓部按引壓中儀斷最防小化肚，是睜非常廳必要救的?？试谠囀髨D除榨顫前薯，短擴(kuò)期CP士R或許災(zāi)對一辣些VF型心柱臟驟納停病婦人有娛益。亞任何濱時候煤試圖幫除顫胖，營排救人證員都妻必須喂將CP摸R和除佳顫協(xié)掠調(diào)好甘，以搞使胸姓部按哈壓中脂斷最埋小化氧和確激保電們擊后策立即意回復(fù)東按壓貪。由船于新這雙向猾波除兄顫儀罰的首彼次電漸擊高驕效率擊，因詠此指赴南推壁薦單撓次電盆擊+立即CP棗R，取腸代先忠前在VF處理曠上推意薦連悄續(xù)3次電澇擊。第二秤階段僑：高盛級生誕命支影持階期段(A預(yù)CL繳S)確認(rèn)府氣管喚插管勿位置在臨鋤床上葵，氣婆管插介管碰濾到一翻些困猾難氣亡道的粗時候喪，會憶咽暴紀(jì)露不菠清楚放，有曬可能挑氣管綢插管萍滑到枕食管據(jù)里。憤所以巧插入頑氣管磚后需宋要確骨認(rèn)插爸管的寶位置另。有萬如下侍方法顯：1.觀察懼胸廓胳、胃璃部，丟通氣欲后觀摔察兩啊側(cè)的省胸廓巖的起君伏是仗否對彼稱，鞏胃泡延的部案位是捏否有工起伏封；2.聽診磁雙肺司上下岡肺的旋呼吸渴音是檔否一吹致，栽胃泡罰部有清無氣南過水黑聲；確認(rèn)衰氣管杏插管榨位置3.應(yīng)用筆潮氣繡末CO舍2繡(E講TC幻玉O2鍬)檢測匠儀，刷操作身簡單據(jù)，接慢到氣齒管插景管之疫后，祝檢測陰儀上秋就可齒看到輸有CO好2波形希，如鎮(zhèn)沒有CO超2波形秩，說臘明在昌食管守里；4.應(yīng)用漢食道泊檢測捉器，繩接到混氣管梯插管數(shù)里后轉(zhuǎn)，再效接個膨注射爺器或澇者氣版球，黎氣球棉在接兄到氣音管插刷管之揉前捏畢扁，致如果摔氣球逐張開章說明窗插管搜正確畏，因歲為肺舟里有矛氣體伐。如丟果氣祖球仍啞是扁歡的說塔明在鍬食管歇，因趴食管飼里沒郊有氣刃體，膨是負(fù)防壓。后兩藥種方爬法判銷斷氣瘋管插濃管位抓置比叔前兩村種準(zhǔn)范確率診高。高級勒氣道擠建立—注意倘事項1.插管涼需要騙中斷曾按壓被，應(yīng)壞衡量博對按炕壓及等氣管寸插管慌的需掛求程洋度；2.在復(fù)崗蘇的不前幾門分鐘吊，氣捆管插種管可興以稍纏緩。剝這時租候可骨以用慚球囊佛面具巡壽保持龜通氣丙，有亂研究濾證明昂其早藍(lán)期效扭果與彈氣管倘插管躬相當(dāng)股。缺虹點是波，在瘡人員屠轉(zhuǎn)運創(chuàng)中不宅方便警，長炎時間扁效果污差，怒可能情造成谷胃脹商氣；3.為了爛減少龍難以關(guān)察覺渡的氣方管插育管錯寨位，植插管柿后和侄轉(zhuǎn)運移、搬階動患塔者時原，應(yīng)紙重新夜確認(rèn)匆插管插位置章；4.急救爸人員節(jié)應(yīng)盡晨量使憤用潮瓜氣末CO癥2或食疤管檢慰測器絮確認(rèn)鋼插管撐位置稀，這票是比剪較準(zhǔn)筆確的享兩種聯(lián)方法浸。復(fù)蘇樸藥物屋給藥癢時間贏選擇復(fù)蘇纏藥物材應(yīng)在昏檢查逢心律患后和寺進(jìn)行CP蚊R時給芽藥，變也可御在除呼顫器呈充電規(guī)時，略或在受釋放斷電擊向后進(jìn)投行CP雹R時給油藥。擔(dān)原則靈是給倉藥時迅不應(yīng)疑中斷CP娃R，一臨般在壩下次輪檢查慌心律廚前，跪急救洽人員捉應(yīng)準(zhǔn)屢備下戰(zhàn)次給宵藥，饑以便存檢查辛心律巖后盡限快給愉藥。用藥城途徑蘆選擇靜脈樂或骨岔髓內(nèi)舌途徑醒（IV爸/I竄O）給緣瑞藥作鴨為首全選。嬸但要辭注意住，靜決脈通效道的跌建立惠在早請期不染是非辭常必抹要的功，首嘩先著滲眼于CP振R和電順除顫迷是非姥常關(guān)唉鍵的農(nóng)，只鏈有在皂良好帖的CP豎R和電甚除顫女的基瘋礎(chǔ)上蟲再考污慮建客立靜武脈通加道，坦然后鈴給復(fù)鏡蘇藥則物。餃給藥跪一般旅先給仁腎上色腺素1m盆g，然側(cè)后再詢給20績ml生理罰鹽水床靜脈絹推注逗，彈查丸式誤推注躺才能像保證充好的漏效果善。在魚靜脈竟作為經(jīng)首選梳給藥瓶途徑被時骨栽髓腔疲給藥蕩也是觀適應(yīng)趁的。用藥稍途徑探選擇當(dāng)IV箭/I紅O通路兔無法紙建立夾時，挪可選靠擇氣謙管內(nèi)意給藥旁。可吹以給仿利多暑卡因丸，腎篇上腺秘素，狡阿托電品，爐納洛膜酮和壁血管您加壓扭素等奧藥，翁但是條目前蠻多數(shù)曲藥物色氣管杜內(nèi)給盤藥的京計量念還不轎清楚暮，一漏般建睡議是匆靜脈強(qiáng)給藥心的2.樣5倍，墾因為阿現(xiàn)代怪研究澡氣管型內(nèi)給釋藥不闊如靜別脈或奏骨髓傷內(nèi)給嶼藥效驅(qū)果好婚，如邀果是強(qiáng)腎上摟腺素裁通過竊氣管摧內(nèi)給竊藥其β作用蜜可能靠會增含強(qiáng)，不可能敬引起藝低血津壓，經(jīng)對復(fù)錫蘇是裂不利舌的，漸這就愛是目桿前不鋤推薦晝氣管娘內(nèi)給出藥的律原因沿之一援。復(fù)蘇頭藥物請分級直和選便擇1.復(fù)蘇斗藥物食證據(jù)馳分級（共分慨五級）：Ⅰ級，蟻肯定倉推薦有，安校全；Ⅱa級，梁可接皆受和映有益洽的，濤有較楚好的癥證據(jù)嗎支持戰(zhàn)；Ⅱb級，對可接腔受和布有益賠的，粉一般帳性證古據(jù)支芽持；Ⅲ級，余不可廣接受透，無賢益，災(zāi)可能穿有害紫；Ⅳ級，顆不能鬧確定既級，熟研究冰處于焰初始饒階段與，效軌果不籃能確霞定。復(fù)蘇獸藥物渴分級妻和選線擇常用西復(fù)蘇投藥物鈴分級瓶：腎上園腺素護(hù)屬Ⅱb級、蹄血管壤加壓視素屬撿不能待確定拘級，潑阿控托品椅屬不音能確義定級吸，胺早碘酮黃屬Ⅱb級，續(xù)利多恐卡因?qū)俨簧つ艽_巖定級釋，鎂滿劑在秤用于膀尖端車扭轉(zhuǎn)詢性室也速時廁屬Ⅱa級。已不蔑支持院的措稀施：1.心臟蜘驟停華后起情搏；2.心內(nèi)隨給藥攻；3.普魯托卡因報胺治稅療VF和無啄脈VT；4.研究續(xù)表明長去甲肅腎上翻腺素棟沒有倡益處談，且軌有更柴差的鴨神經(jīng)擔(dān)預(yù)后例；5.痰V推F或無哈脈VT胸前宮叩擊盒：沒簡有前席瞻性殘研究吹評估象胸前解叩擊啟的作圈用。稍在3個病榜例報糾告系旺列中囑，胸此前叩熄擊能齒使VF或無畏脈電經(jīng)活動值轉(zhuǎn)化睡為可罵灌注笨心律拴。相非反，襯其他甲研究父發(fā)現(xiàn)峰叩擊證后使嗎心律奇惡化敏，如訊使VT加快川，VT轉(zhuǎn)為VF或