支氣管鏡在胸部外傷治療

關(guān)于支氣管鏡在胸部外傷治療第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

早在公元前，Hippocrates(460-370BC)即試圖進(jìn)入活人氣道，建議用一根細(xì)管進(jìn)入喉部對(duì)窒息病人進(jìn)行治療；公元1000年Avicenna用一根銀質(zhì)細(xì)管對(duì)窒息病人進(jìn)行治療；Desanlt（1744-1795）主張用鼻氣管插管或氣管切開(kāi)治療窒息和去除氣道內(nèi)異物。但由于設(shè)備條件、光源、麻醉等條件的限制，均未能成功。

第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

設(shè)備（器材）、照明、麻醉的發(fā)展為支氣管鏡的開(kāi)創(chuàng)、發(fā)張創(chuàng)造了條件。而對(duì)支氣管鏡的發(fā)展與應(yīng)用作出巨大貢獻(xiàn)的是德國(guó)科學(xué)家GustafKillian，他被人們稱(chēng)為“支氣管鏡之父”。GustafKillian醫(yī)生結(jié)合了19世紀(jì)末的三大發(fā)明（麻醉、可用性光源、上消化道內(nèi)鏡和喉鏡），在歷史上首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)來(lái)處理呼吸道病變。由于Killian和其學(xué)生不斷努力，對(duì)支氣管鏡及檢查的不斷改進(jìn)，使得支氣管鏡得以推廣和應(yīng)用。

第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

而Jackson在氣管鏡遠(yuǎn)端設(shè)置小型燈泡和吸引管，發(fā)明了取異物的各種鉗子，從而進(jìn)一步改善了照明和鉗取異物的能力。第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

支氣管鏡的發(fā)展和其它內(nèi)鏡一樣，經(jīng)歷了三個(gè)階段：硬質(zhì)支氣管鏡纖維支氣管鏡電子支氣管鏡第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三較常使用的硬質(zhì)支氣管鏡主要有三種1.Jackson式2.Negus式3.新型硬管支氣管鏡第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第一支纖維支氣管鏡于1966年8月13日，由日本奧林巴斯公司生產(chǎn)成功。第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

隨著科學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了將影像傳送到電視監(jiān)控器上的設(shè)備，這就是電子支氣管鏡或電視支氣管鏡。第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、明確肺部腫塊的性質(zhì)；2、尋找可疑和陽(yáng)性痰細(xì)胞的起源；3、頑固性咳嗽；4、不明原因的喘鳴；5、咯血及痰中帶血；6、肺不張；7、氣管插管中的應(yīng)用；8、長(zhǎng)期氣管切開(kāi)和插管中的應(yīng)用；9、清除氣管、支氣管分泌物；10、肺部感染疾病中的應(yīng)用；11、彌漫性肺部病變；第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三12、對(duì)可疑肺結(jié)核的診斷

13、協(xié)助肺癌術(shù)前分期及決定切除范圍14、燒傷病人應(yīng)用15、肺泡蛋白沉著癥

16、嚴(yán)重哮喘

17、塵肺18、取異物19、胸部外傷及胸部手術(shù)后應(yīng)用

20、肺癌治療中及治療后隨診21、其它經(jīng)纖支鏡行氣管內(nèi)支架置入術(shù)，纖支鏡下應(yīng)用激光、高頻電灼、冷凍等治療氣管內(nèi)阻塞性疾病，纖支鏡下行肺癌腔內(nèi)放療、化療。代替胸腔鏡做胸腔檢查，選擇性支氣管碘油造影術(shù)等。第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三支氣管鏡檢查的禁忌癥第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。

2、有精神不正常，不能配合檢查。

3、有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100mmhg、動(dòng)脈瘤等。

4、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時(shí)，可在供氧和機(jī)械通氣下進(jìn)行。

5、麻醉藥物過(guò)敏，不能用其它藥物代替者。

6、有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。

7、呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱，急性哮喘發(fā)作和正在咯血者，可在病情緩解后進(jìn)行。第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三“氣管樹(shù)”第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三纖維支氣管鏡

在胸外傷治療中的應(yīng)用第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

交通事故、斗毆?dú)?、意外事故?dǎo)致胸部外傷，以多發(fā)肋骨骨折、血胸、氣胸、血?dú)庑貫橹饕憩F(xiàn)，大多數(shù)有不同程度肺創(chuàng)傷，這一系列嚴(yán)重的外傷需要及時(shí)給予外科處理，或行肋骨骨折固定，或行胸腔閉式引流術(shù)，嚴(yán)重者需行肺修補(bǔ)及氣管支氣管修補(bǔ)術(shù)。第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

對(duì)于胸部外傷及術(shù)后的病人，由于疼痛不敢咳嗽以及各種原因?qū)е路置谖餃粲谥夤埽稍斐煞尾扛腥静⒓又丶胺尾粡??？赡芘c以下因素有關(guān)：(1)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷致肺挫傷，肺泡內(nèi)出血，間質(zhì)炎癥水腫；肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的損傷使肺內(nèi)活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少，肺順應(yīng)性降低，使肺泡群內(nèi)陷而致肺不張。(2)肺挫傷后呼吸道分泌物增多。(3)合并血?dú)庑貢r(shí)血液通過(guò)破口進(jìn)入支氣管，同時(shí)肺受壓膨脹不全促使血液及分泌物滯留。(4)嚴(yán)重的胸壁疼痛使病人不敢深呼吸、咳嗽，不利于分泌物的排出。(5)傷后神志不清的病人將血液、胃內(nèi)容物誤吸。以上因素可使支氣管粘膜水腫，分泌物增多并淤積于支氣管，且反射性的支氣管痙攣加重了支氣管梗阻，引起阻塞性肺炎或段、葉肺不張。第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

同時(shí)因?yàn)榛颊吆粑鼫\快、肺泡膨脹不全、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能和吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受到抑制、外傷致支氣管纖毛功能減弱，更使得氣道分泌物聚集而不易排除；開(kāi)胸手術(shù)反復(fù)刺激肺組織，導(dǎo)致支氣管痙攣、支氣管充血水腫，也使管腔狹窄，清除功能下降。臨床上病人肺不張，肺通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)靜脈分流增加，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難。第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

此時(shí)如能及時(shí)暢通呼吸道，阻斷惡性循環(huán)，可改善通氣及換氣功能障礙，避免或改善體內(nèi)二氧化碳潴留及低氧血癥，同時(shí)可預(yù)防發(fā)生肺性腦病，挽救生命。故暢通呼吸道是搶救危重肺部感染、肺不張、呼吸功能減退及呼吸衰竭患者成功的關(guān)鍵所在。第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

而纖支鏡支氣管肺泡灌洗是及時(shí)保證危重肺部感染者呼吸道通暢的最有效的手段。及時(shí)給予床邊纖支鏡治療，在直視下準(zhǔn)確清除亞段以上支氣管內(nèi)血塊、分泌物，能迅速解除支氣管的梗阻；當(dāng)支氣管鏡治療過(guò)程中刺激病人被動(dòng)咳嗽，可以將段以下支氣管內(nèi)分泌物、血塊咳出，經(jīng)纖支鏡吸出，能達(dá)到抽吸干凈、清潔支氣管、徹底引流的目的，從而改善肺通氣，促進(jìn)肺迅速?gòu)?fù)張，解除患者缺氧狀態(tài)。第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

床邊纖支鏡治療可避免術(shù)后危重病人搬動(dòng)，使病人在良好監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)施條件下行纖支鏡治療，安全、方便、損傷?。粚?duì)于難以清除的血凝塊，可給予反復(fù)生理鹽水灌洗后，順利清除。另外，經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰目標(biāo)性強(qiáng)，損傷小，避免了常規(guī)吸痰的盲目性，對(duì)肺部感染的患者可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，為臨床選擇敏感有效抗生素提供了可靠依據(jù)。經(jīng)纖支鏡所作痰培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80％～100％，敏感性可達(dá)70％～90％，明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性。第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

同時(shí)通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，可初步了解有無(wú)氣道損傷，及損傷的情況。一般常規(guī)用纖維支氣管鏡可直視4級(jí)以上支氣管的病變部位。為后期的治療提供依據(jù)及制定治療方案。第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用型纖維支氣管鏡，術(shù)前準(zhǔn)備按纖維支氣管鏡檢查常規(guī)，用2%利多卡因麻醉，經(jīng)鼻、口或氣管插管置入患側(cè)支氣管，鏡下可見(jiàn)肺不張的支氣管開(kāi)口處有血痂、粘稠白色或黃膿性分泌物，每次注入生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引，直至吸凈；對(duì)無(wú)明顯分泌物潴留者，根據(jù)X線胸片及胸部CT片上所示的肺不張葉段注入生理鹽水，反復(fù)沖洗、吸引。第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

在纖維支氣管鏡術(shù)前、術(shù)中均予鼻導(dǎo)管吸氧。在操作中尚須注意以下幾點(diǎn)：(1)要嚴(yán)格選擇病例，術(shù)前檢查血?dú)?，患者若合并高血壓或?yán)重的心律失常等則須糾正心律失常，或?qū)⒀獕嚎刂圃谡Ｋ剑?2)麻醉要充分，重點(diǎn)是麻醉病灶部位的支氣管粘膜，避免灌洗過(guò)程中的刺激反應(yīng)；(3)每次灌洗量不宜太多，吸引負(fù)壓不宜太大，灌洗時(shí)間在30分鐘內(nèi)為宜；(4)沖洗吸引間歇進(jìn)行，操作要敏捷、迅速，時(shí)間不宜過(guò)久，也可讓患者適當(dāng)咳嗽，使潴留細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物、痰栓咯出，以利肺復(fù)張。(5)氣管內(nèi)使用的灌洗液以生理鹽水為宜，對(duì)肺臟無(wú)毒性作用，不影響藥物的吸收及療效，同時(shí)對(duì)肺功能無(wú)影響。第27頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時(shí)囑患者精神放松；及時(shí)清除口腔中的分泌物；如發(fā)生氣道痙攣，應(yīng)禁止對(duì)氣道壁的刺激，并保持纖支鏡活檢孔的開(kāi)放或經(jīng)活檢孔追加2％利多卡因2～3ml，同時(shí)護(hù)士可以配合指壓內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，以止吐、鎮(zhèn)靜。必要時(shí)肌肉注射安定。若患者仍無(wú)法配合治療，需暫時(shí)中止操作，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)后經(jīng)插管或套管吸痰。第28頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

治療后護(hù)理術(shù)后注意觀察患者意識(shí)、口唇顏色、體溫、呼吸頻率、節(jié)律、心律、心率及血壓情況，術(shù)后3小時(shí)內(nèi)禁食水，