氣管切開患者脫機狀態(tài)下的護理

關(guān)于氣管切開患者脫機狀態(tài)下的護理第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2(一)認(rèn)識人工氣道

第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3人工氣道建立人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道。第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三4建立人工氣道的方法經(jīng)口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易。放置一般不超過72小時。經(jīng)鼻插管：病人易耐受，可放置較長時間（不超過1周），口腔護理方便，插管相對較細(xì)，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷。第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三5

氣管切開的適應(yīng)癥：（一）喉阻塞（二）下呼吸道分泌物潴留（三）預(yù)防性氣管切開第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三6認(rèn)識氣管切開套管的類型（1）金屬氣管套管優(yōu)點：有內(nèi)套管,可以清潔消毒更換,不易形成痰痂，佩戴時間長。缺點：必須按常規(guī)定時取出內(nèi)套管進行清潔消毒,增加護士工作量容易誤吸易變色變形,導(dǎo)致取放困難對局部刺激大,不能連接機械通氣。第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三7目前合成塑料類套管在臨床使用比較廣泛，材質(zhì)主要為聚氯乙烯優(yōu)點是①滅菌嚴(yán)格,配套齊全②部分合成塑料類套管無內(nèi)套管，減少護士工作量③自帶套囊，便于聯(lián)接呼吸機④減少誤吸。缺點：①表面不夠光滑,容易在管腔內(nèi)口附著痰液,形成活瓣式痰痂②部分合成塑料類套管無內(nèi)套管,無法取出清潔消毒,容易引起套管堵塞③需定期更換。Q4H更換內(nèi)套，避免套管阻塞，減少更換外套引起的損傷可重復(fù)使用內(nèi)套管硬式無氣囊氣切套管、內(nèi)管第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三8(二)氣切病人脫機狀態(tài)下的護理

第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三9

氣切病人脫機狀態(tài)下的護理

氣切換藥

52341套管固定氣道濕化、溫化氣囊管理痰液引流第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三101、固定用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換。（*橡膠止血帶+白邊帶可減少更換次數(shù)）第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三112、濕化問題吸入氣體濕化是一個易忽視然而很重要的問題。氣道濕化的主要問題濕化過度氣道感染濕化不足

第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三12正常呼吸道功能鼻—溫化、濕化、濾過、清潔氣流：鼻粘膜：160cm2

、1000ml、75%-80%鼻毛鼻道：截留、沉積、粘著（6um）PM2.5咽—清除、防御、保護咽反射：清除異物喉—防御、咳嗽、發(fā)聲：會厭：防誤吸入喉反射：清除異物聲門：開閉、發(fā)聲、保護氣管-支氣管—防御、清除異物(腺體組織、粘液毯)咽后壁：淋巴組織（扁桃體）氣道阻力第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三13（一）間斷濕化法1、間斷氣管內(nèi)滴注法2、霧化吸入3、氣道沖洗（二）持續(xù)濕化法1、持續(xù)氣管內(nèi)滴注法輸液管法、微量注射泵法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化2、人工鼻（HME)國內(nèi)外呼吸道濕化研究現(xiàn)狀

氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，根據(jù)病情選用第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三14

正常人每天從呼吸道丟失的水分約300-500ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增。成人以200ml/d為最低濕化量，一般濕化量要根據(jù)痰液粘稠度、量和病人的生理需要及時調(diào)整。間斷注入濕化法的間斷時間一般為1-2h,注入量新生兒每次0.5ml，嬰兒每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。濕化液的量和速度第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三15濕化滿意濕化過度濕化不足痰液痰液容易吸出過度稀薄呈清水樣分泌物粘稠聽診無干鳴音無大量痰鳴音痰鳴音多甚至誘發(fā)支氣管痙攣聞及干鳴音，病人呼吸通暢安靜頻繁嗆咳呼吸急促刺激性咳嗽聲音高亢項目判斷濕化效果的判斷第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三16人工氣道濕化目標(biāo)

保持氣道通暢預(yù)防氣道感染

濕化滿意有效清除氣道

分泌物第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三17正確使用人工鼻禁忌癥：HME具有一定的死腔量，對COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對過多分泌物和嚴(yán)重肺濕、痰液極粘稠患者不宜使用。HME（人工鼻）濕化效果的監(jiān)測：（1）在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”（2）沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”（3）沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”作用機制：呼氣時它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三18ScottDH.Passageofpathogenicmicroorganismsthroughbreathingsystemfiltersusedinanaesthesiaandintensivecare.Anaesthesia.2010指出：臨床常用人工鼻來濕化并預(yù)防感染，往往沒有考慮到過濾器因痰液或冷凝水而受潮濕后的效率，本研究表明當(dāng)HME變潮濕時，無論小型或大型微生物均能通過。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三19（四）1、脫機患者人工氣道濕化使用人工鼻或單層濕紗塊，脫機人工鼻至少24h更換一次，如變潮濕則隨時更換。2、痰粘稠者注意氣道濕化和及時吸痰，以免痰液粘在濾過膜上引起氣道堵塞。3、不可將應(yīng)用于機械通氣管道上的人工鼻作為氣管切開病人使用。人工鼻應(yīng)用注意事項第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三203、氣囊的管理作用：固定套管、封閉氣道、防止反流對于脫機狀態(tài)下的氣切患者而言，氣囊的主要作用是防止反流第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三21導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊上的滯留物下移VAP發(fā)生率增加氣管粘膜缺血壞死、糜爛而形成潰瘍第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三22中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年）25-30cmH2O有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測1mmHg=1.33cmH2O第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三一般充氣不超過8~10ml最小閉合容量技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。最小漏氣技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出

方法：是將聽診器置于患者氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到聽到漏氣聲為止。

優(yōu)點：預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷

缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三24

4、痰液引流

保證氣道通暢-適時有效吸痰吸痰時機吸痰依據(jù)吸痰管選擇吸痰方式選擇第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三25

吸痰時機吸痰依據(jù)：視、聽、感覺病人情況：病人咳嗽或者有呼吸窘迫癥聽診器或病床旁聽到胸部有痰鳴音生命體征：氧分壓或氧飽和度突然降低第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三26Ⅱ゜痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；此表示氣道濕度不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴藥量和次數(shù)。

Ⅲ度（重度黏痰）Ⅱ度（中度黏痰）Ⅰ゜痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。

Ⅰ度（稀痰）Ⅲ゜痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。提示氣道濕度嚴(yán)重不足吸痰觀察---痰液黏稠度判斷第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三27吸痰前評估：人工氣道、吸痰管、吸引負(fù)壓、通氣模式、參數(shù)、吸痰方式、PEEP值、氣囊等情況。有效吸痰--個體化吸痰問題：您關(guān)注吸痰管的號碼與氣管插管的直徑嗎？第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三28吸引導(dǎo)管選擇French號數(shù)：1F=0.3mm(12F：3.6mm)氣管導(dǎo)管7號（7mm）患者：

吸引導(dǎo)管應(yīng)≤3.5mm（3.5/0.3≈11F）密閉式吸痰管12F=3.6mmAARCClinicalPracticeGuidelines：EndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三29吸痰管的選用吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4—5cm，外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以1/3為適宜。五不能：不能太細(xì)、太粗、太軟、太硬和太短第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三30

開放式吸痰OPENSUCTION

密閉式吸痰CLOSEDSUCTION吸痰方式的選擇無論何種方式的吸痰，均應(yīng)待氣管如血管，嚴(yán)格無菌操作第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三31密閉式吸痰管（Closed-SunctionSystem,CSS）：可限制呼吸道分泌物中病原微生物通過空氣和飛沫傳播，保護了病人，減少了交叉感染。（為機械通氣的患者而設(shè)）第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三32

封閉式吸痰管結(jié)構(gòu)

第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三33密閉式吸痰管在氣切病人脫機狀態(tài)下的使用禁忌癥：對脫機困難、COPD、呼吸肌無力的患者嚴(yán)禁使用第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三34

吸痰管插入深度因人而異淺層吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度。深層吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。吸痰管插入深度第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三35過低----不能有效吸取分泌物過高----造成粘膜損傷、肺不張吸引負(fù)壓選擇第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三36吸引負(fù)壓選擇既能有效吸取分泌物又不造成粘膜損傷、肺不張成人推薦：100-150mmHg（<150mmHg）小兒推薦：<100mmHg1MPa=7500.62mmHg100mmHg=13332.2Pa=0.013332MPa100-150mmHg（0.0133-0.02MPa）

<150mmHg（0.02MPa）AARCClinicalPracticeGuidelines：EndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三37

量少：痰液僅在吸痰管內(nèi)或無痰液吸出量中：痰液到達連接管前1∕3段處（30cm）量多：痰液到達連接管1∕3段后（﹥30cm）評估分泌物的量第37頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三385、氣切換藥

消毒氣切口：1、清潔傷口由內(nèi)向外，污染傷口由外向內(nèi)2、生理鹽