最新胎盤早剝

關(guān)于最新胎盤早剝第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三胎盤早剝第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）顯性剝離（2）隱性剝離（3）混合性出血分類第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三顯性剝離若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú)癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。顯性剝離第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三隱性剝離若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。隱性剝離第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三子宮胎盤卒中胎盤早剝，尤其是發(fā)生隱性剝離時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色燎斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機(jī)制血管病變重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者：當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痊孿或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。此外，妊娠中、晚期或臨產(chǎn)后，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁部分或全部分離。第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機(jī)制機(jī)械系因素外傷、32-34周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶＜30cm或臍帶繞頸。第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三子宮內(nèi)壓力驟減：未足月胎膜早破，雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。病因和發(fā)病機(jī)制第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他因素：高齡多產(chǎn)、有胎盤早剝史、吸煙、吸毒、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等。病因和發(fā)病機(jī)制第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷輕型：陰道出血量較多，無(wú)貧血貌

宮底不升高，僅胎盤剝離處有輕壓痛

胎心胎位清楚，無(wú)或輕度腹痛重型：腹痛持續(xù)性陰道無(wú)或出血較少貧血程度與外出血不成正比宮底升高，子宮板塊硬，壓痛明顯胎心減弱甚至消失超聲及化驗(yàn)檢查輔助檢查癥狀與體征鑒別診斷前置胎盤子宮先兆破裂子宮頸癌變第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)Ⅰ度：以外出血為主，多見(jiàn)于分娩期，胎盤剝離面通常不超過(guò)胎盤面積的1/3，伴輕度腹痛或無(wú)腹痛，貧血體征不顯著，胎位清楚，胎心率正常。第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，疼痛的程度與胎盤后積血面積多少成正比，無(wú)陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不相符，宮底高度升高，胎盤附著處壓痛，宮縮有間歇，胎兒存活。臨床表現(xiàn)第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅲ度：胎盤剝離面超過(guò)胎盤面積的1/2，臨床表現(xiàn)較II度重，有休克癥狀，休克程度大多與母血丟失成比例，子宮硬如板狀，宮縮無(wú)間歇，胎位捫不清，胎心消失。臨床表現(xiàn)第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三在臨床上推薦按照胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)

分娩后回顧性產(chǎn)后診斷Ⅰ級(jí)外出血，子宮軟，無(wú)胎兒窘迫Ⅱ級(jí)

胎兒宮外窘迫或胎死宮內(nèi)Ⅲ級(jí)

產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積常超過(guò)50%；接近30%的胎盤早剝會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙。胎盤早剝的Page分級(jí)第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查主要了解貧血程度與凝血功能（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝腎功能及血電解質(zhì)等）。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與血?dú)夥治?。若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)與纖溶確診試驗(yàn)第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查—B超若胎盤與子宮壁之間有血腫時(shí)，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個(gè)，并見(jiàn)胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時(shí)，能見(jiàn)到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。若血液滲入羊水中，見(jiàn)羊水回聲增強(qiáng)、增多，系羊水混濁所致。當(dāng)胎盤邊緣己與子宮壁分離時(shí)，未形成胎盤后血腫，見(jiàn)不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時(shí)常伴胎心、胎動(dòng)消失。第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)協(xié)助判斷胎兒宮內(nèi)情況，電子胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線變異消失，變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率減慢等。第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)并發(fā)癥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者，可能發(fā)生DIC，出現(xiàn)皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，甚至血尿、咯血及口區(qū)血現(xiàn)象。第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三胎兒宮內(nèi)死亡胎盤早剝面積大，出血多,胎兒可因缺血缺氧而死亡。

失血性休克

無(wú)論顯性或隱性剝離，出血量多時(shí)可至休克，胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮而易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。常見(jiàn)并發(fā)癥第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性腎功能衰竭伴妊高征的胎盤早剝，或失血過(guò)多及休克以及發(fā)生DIC，均重影響腎血流量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。羊水栓塞胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放血管進(jìn)入母血液循環(huán)，觸發(fā)羊水栓塞。常見(jiàn)并發(fā)癥第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷前置胎盤輕型胎盤早剝，也可為無(wú)痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過(guò)程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度娃高征患者，檢查子宮呈板樣硬。鑒別診斷第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療原則早期識(shí)別積極處理休克及時(shí)終止妊娠控制DIC減少并發(fā)癥第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療糾正休克積極開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量（紅細(xì)胞比容超過(guò)0.3，血紅蛋白維持在100g/l，尿量＞30ml/l）。監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒宮內(nèi)情況，可疑者，也應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)。第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三及時(shí)終止妊娠陰道分娩適用于0-1級(jí)患者，一般情況好，病情輕，以外出血為主，宮口已開(kāi)大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，上胎兒電子監(jiān)測(cè)儀監(jiān)護(hù)。根據(jù)病情，必要時(shí)予縮短第二產(chǎn)程。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。對(duì)20-34+6周合并I級(jí)胎盤早剝的產(chǎn)婦，盡可能保守治療延長(zhǎng)孕周，孕35周前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺成熟。注意密切監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。治療第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)1、I級(jí)胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；2、II級(jí)胎盤早剝，不能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；3、III級(jí)胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒己死，不能立即分娩者；4、破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者；5、產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命時(shí)，不論胎兒是否存活，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。治療第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥，如縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑等，持續(xù)按摩子宮；若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行子宮壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、甚至子宮切除等；

凝血功能障礙：迅速終止妊娠，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，糾正凝血機(jī)制障礙，補(bǔ)充血容量和凝血因子。第29頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎衰竭：若每小時(shí)尿量少于30ml應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，少于17ml，血容量已補(bǔ)足基礎(chǔ)上，應(yīng)靜注呋塞米20-40mg，必要時(shí)重復(fù)，注意監(jiān)測(cè)其相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防腎衰竭。若短期內(nèi)尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2