1.1急診急救部醫(yī)療質量評價體系與考核標準(對)

急診科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標 評價要點 評價方法 分值評分一、科室管理50） 501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章。

1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。

使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的當月質控考評為零分。 一票有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的當月否定質控考評為零分。 或倒發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，扣分當月質控考評為零分。 （做考到打2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管規(guī)范。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度繼續(xù)教育制度并組織實施。6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。

5。6。7。8。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核論管理，制。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關師《中華人民共和國傳染病防治法《醫(yī)療事故處理條例《醫(yī)院工作制度《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例《醫(yī)療廢物管理條例、《護士條例，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則《處方管理辦法《麻醉藥品和精神藥品管理條例診。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其療。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。1、科主/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。2、科主/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術組織任委員以上職務。

。 √做。 不到。 打×）。?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣 8分。核心制度缺失的不得分，少一條1分。悉 4。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī) 7理。無相應預案不得分。 6無聯(lián)系渠道酌情扣分。 4施 3。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的 4酌情扣分。未進行考評的不得分。 4未達到規(guī)定要求的酌情扣分。 5未達到規(guī)定要求的酌情扣分。 5二、患者服務與持續(xù)改進(50分) 5011、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。2、維護患者的合法權益。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。5就診環(huán)境管理。6、患者評估。

1、應盡力使本專業(yè)患者從院外急救、院內急診到入住院及健康教育的連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）情況。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病藥。3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私。1、科室負責對患者進行病情評估管理。2、患者評估的結果應在門診或留觀病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。

服務流程秩序混亂不得分。 3未按要求執(zhí)行不得分。 3未按要求執(zhí)行不得分。 4患 5?；?7。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 3科室未建立投訴渠道無相應記錄及整改 5意見不得分記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰遭到患者或法 3定代理人投訴，不得分。未向患者及家屬提供相應教育或指導不 3得分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。 3泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 3無患者病情評估不得分。 4住院病歷中無記錄不得分記錄不完善酌 4情扣分。三、患者安全目標與持續(xù)改進（50分） 501提高用藥安全。2建立實驗“危急值”報告制度。3、防范與減少患者跌倒墜床事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生。4、主動報告醫(yī)療安（不良事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

1、建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，并上報。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。2、科室對“危急值”報告應有登記。3、科室對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。1、病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。3、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。4、認真實施有效的預防壓瘡護理。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。

發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。 4出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。4科室未建立報告制度不得分。4無“危急值”報告登記不得分。5未對陽性報告結果及時采取措施造成不 4良后果不得分。無相應警示標識不得分。 4未建立相應報告制度與措施不得分。 4無相應評估與報告制度不得分。 4出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。 4后 4。未對患者及家屬提供相應的健康教育視 5其情況酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。 4四、院前急救管理與持續(xù)改進（150分） 150加強院前急救管理確保院前急救。

1、院前急救電話向社會公開，提供24小時應急服務，接診后急救車輛5出診和急救120。2、成立院前急救隊，人員配備合理，通訊暢

未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無相應記錄不得 15分。查排班表及相應物資及車輛準備未按要 202急。3、院前急救部應有專業(yè)負責人，全面負貴。4、到達現(xiàn)場后，急救人員應根據(jù)患者、傷員病情實施初步診斷和處理。5、危重患/傷員在運送過程中應有適當維持生命體征的措施。6、做好院前急救和院內急診有效銜接，保障患者獲得連貫的醫(yī)療救治。7、急診搶救患/傷員到院后根據(jù)病情進入綠色生命通道。8、院前急救不得以任何理由拒收、拒載急診患/傷員。9、制定應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災害事加。五、院內急診管理與持續(xù)改進(200分)

。。 15未按要求執(zhí)行不得分。 20未按要求執(zhí)行不得分。 20未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10拒收、拒載不得分。 20。 202001、落實院內急診管理各項規(guī)章制度保證院內急診醫(yī)療質量。2、急診搶數(shù)室應用臨床指南和臨床路徑指導急診搶救診療工作使急診搶救流程標準化。3、急診內科/急診外科/急診婦產(chǎn)/急診兒科/專科急診管理。

1、院內急診執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。2、急診患/傷員嚴格實行首診負責制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。3、急診實施預檢分診制度，嚴格執(zhí)行分診程序及分診原則按病人的疾病危險程度進行分診。4、專科會診必須由主治以上職稱醫(yī)師出診，應在接到電話10分鐘內場。5、設置急診診療區(qū)和等待區(qū)，布局合理，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑獨立設置生。6醫(yī)院對危急重患/傷員按“先及時救治，時。1、急診搶救室應配備完善的生命體征監(jiān)護設狀必。2、搶救室有急診搶救工作制度、搶救流程(上墻)，能效。3、根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始搶救效果，人。4、急診檢查和急診輸血按照相關規(guī)定執(zhí)行。1、急診內科/急診外科/急診婦產(chǎn)科/急診兒科提供24小時急診服務。2、急診醫(yī)師必須由3年以上的院醫(yī)或以上醫(yī)擔任。3、急診醫(yī)師獨立排班，不套排，不隨意停診，習

未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。 8未規(guī)時到不分。 10。 5。 5。 8未要行得。 8。 8未按要求執(zhí)行不得分。8未按要求執(zhí)行不得分。8未按求執(zhí)不分。 8。 10作。4、根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始診療效果，人。5、急診外科應有獨立清創(chuàng)縫合室，配備獨立消。6、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法疫。7、嚴格遵照預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或

。 10。 10。 8未按要求執(zhí)行不得分。 1034、急診觀察室管理。

并。8、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。9、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。10理。1、嚴格執(zhí)行留觀病人查房制度，并有記錄。2、患者留觀時間原則上不超過72小時。3、留觀病人應有觀察病歷，搶救病人建立搶輸。4、留觀病人實施交接班制度。

未按要求執(zhí)行不得分。 10未按要求執(zhí)行不得分。 10。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8六、護理質量與持續(xù)改進(200分) 2001、加強病房管理工作為病員提供清潔整齊安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。

1。2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔。3、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。4、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。5、急救設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2、護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3、。4、護士有效落實查對制度、交接班制度、病重。5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位。

扣.5分； 2病環(huán)存安隱扣1。不符合要求各扣1分。 2無工作計劃及總結各扣2分護士長資料 8記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分物置標識 4不扣1扣。扣1設 4中扣2。未按要求組織學習的每項扣0.5分，理 6常建不時扣0.5分，補、定期修的扣05分。現(xiàn)場詢問3名護士上內容握全每 4人扣1分。扣1。 6落 6扣1扣0.5分。現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)有缺陷每人 8分。3、護理人員嚴格1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核科室無相關培訓及考核計劃的每項扣1 12執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)加培訓“基本理論、基本知識基本技能”合格率達100。4、臨床護理工作以病人為中心設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化保證臨床工作需要有效落實護理措施確保病

計劃，措施有落實，有記錄。2率達100%。1、護理人員經(jīng)過院內、院外專業(yè)培訓，熟練掌握急診、急救基木技能，能滿足臨床需要。2及。3診24分。4、急診搶救工作及時，按病情輕重緩急，及4

扣1規(guī)扣05分?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況1人不 8合格扣1分。護理人員未經(jīng)過專業(yè)培訓扣1分，急診、 4急救技能掌握不全扣1分?？?。 4扣1。 3執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。 4員的安全提高護理工作質量。

時護送危重病人到相應分區(qū)進行診治。5、有急危重癥相關搶救規(guī)范和工作流程。6、護士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。7120在5分施。8、護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任執(zhí)行操作前實行告知義務。

一項不符合要求扣1分。 4抽查3名護士，未達到規(guī)定要求每人扣1 4分。。 3未實行分床護理的不得分未體現(xiàn)以病人 4為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。9?？?.5分；識扣05 45、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備設施齊儀。6、加強護理缺陷管理制定并實施不良事件報告和管理制度。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情根據(jù)衛(wèi)生《病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作有效預防和控

10有。1、。2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數(shù)固.有交接、有記錄。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。1、有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與輸。2、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100。3、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4，麻。5，。6、保證對危重、搶救病人實施護理操作的安檢、墜。7、輸血前核查制度，抽血操作規(guī)范。抽血過程實施監(jiān)測并有記錄。1、急診及觀察病歷和處置記錄準確。按照規(guī)范要求書寫。2、各種救治和搶救記錄符合要求，并可以溯源。3、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?。1、區(qū)域布局合理，流程符合要求。2、護士正確掌握醫(yī)院感染的相關知識、基本效。3、傳染病人及時隔離，記錄完整，按規(guī)定上報。

分未到效流扣0.5分固妥善扣05分?？?對在題無分 6扣2記扣1?？?。 6未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。 4固 6每扣.5。抽查3名護士到求扣0.5-1分。4、得 4扣05。無不良件的范措上報制及流程 4的不得；隱不報不得。抽查3每 4扣1扣2。行 4扣1。扣 4扣1扣分?？?警 6扣1患。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。 4抽查3份病.記錄不規(guī)范的扣1分。 4記錄有缺陷的扣1分。 4不符合要求每一項扣1分。4不符合要求每一項扣1分。8不符合要求每一項1分。 2查3不熟上述容執(zhí)行有 3缺陷人每項扣1分。不符合要求扣1分。 15制醫(yī)院感染。 4、護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。5、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。6、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。7、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，。8、使用中的消毒液有標識，無過期。9、用后物品處理規(guī)范。10、垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處。

執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 3洗手不規(guī)范1人扣0.5分監(jiān)不 3合格扣2分。監(jiān)測未達標不得分資料記錄不全扣1分。2不 2規(guī)范扣1。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分； 2標識不清扣0.5分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。1垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣11。七、繼教培訓與物資管理(100分) 1001、認真做好急診醫(yī)護人員繼續(xù)教育與培訓工作不斷提高急診急救質量。2、做好急救物資準備保障急診急救工作順利進行。

1、急診醫(yī)護人員應接受急診?？婆嘤枺莆占痹\醫(yī)學的基本理論基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力。2急診醫(yī)師應當具有3年以上臨工作驗，具備立處常急診癥的本力熟練脈急。3、急診護士應當具有3年以上臨護工作患合。4、急診醫(yī)護人員應定期接受急救技能的再培訓。5、急診醫(yī)護人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學相關技能演練，并有相關記錄。6、急診醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。1、儀器設備準備：心電圖機、心臟起搏/除顫電監(jiān)護儀、負壓吸引器(有中心負壓吸引可不配備)、給氧設備、便攜式氧氣瓶、洗胃機等。2、急救器械準備一般急救搬動、轉運器械，各種基本手術器械。3、搶救室急救藥品：心臟復蘇藥物；呼吸興失見失激。4、急救常備搶救藥品應定期檢查和更換，保證藥品在使用有效期內。5、搶救設備應進行定期檢查和維護，保證設備完好隨時處于功能狀態(tài)。

未按要求執(zhí)行不得分。 10況 8。其 8。未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 12未按要求執(zhí)行不得分。 8。 10未按要求執(zhí)行不得分。 8未按要求執(zhí)行不得分。 12八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分) 1001、根據(jù)國家有關章制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章。2、落實院感防護

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得 15分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 126措施防止醫(yī)源性感染。

離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌的。3、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開使用時間不得超過24小時。4、各種治療、護理及換藥操作應按清潔，感染傷口依次進行.特殊感